STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari/Tanggal Presentasi Kasus:
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Ezra Elian Yonatan Tanda Tangan

NIM : 112015337
Penguji : dr. Benny H. Tumbelaka, Sp.OT., MH.Kes
.......................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: 28-08-1948/ 69 th Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : Sarjana

Alamat : JL. Ilyusin H No. 35, Kramajati Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2017

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 13 Januari 2017, Jam: 13.00

1
Keluhan Utama:
Nyeri pada lutut kiri sejak 1 minggu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien seorang perempuan berusia 69 tahun datang ke poliklinik ortopedi RSAU
dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri dirasakan hilang
timbul, semakin memberat pada saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri, saat berjalan
lama, naik turun tangga. Nyeri berkurang bila pasien beristirahat. Sebelumnya, pasien
sudah memiliki keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir pada kedua lutut, namun
perlahan dirasakan semakin memberat 1 minggu terakhir pada lutut kiri.
Pasien mengatakan terkadang lutut kiri terasa kaku, dan terdengan bunyi kretek
pada saat pasien menggerakkan kaki. Kaku dirasakan pada pagi hari setelah pasien
bangun tidur. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, jatuh.

Riwayat Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin
Kesehatan meninggal

Ayah - L Meninggal Tidak diketahui

Ibu - P Meninggal Tidak diketahui

Suami 72 L Sehat

Anak 30 P Sehat -

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

a. Penyakit terdahulu : Tidak ada
b. Alergi obat & makanan : Tidak ada
c. Trauma terdahulu : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Sistem Saraf : Tidak ada
f. Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
g. Sistem gastrointestinalis : Tidak ada
h. Sitem urinaria : Tidak ada

2
 i. Sistem genitalia : Tidak ada
j. Sistem muskuloskeletal : Osteoartritis genu

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami trauma yang
sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung dalam
keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS GENERALIS
1. STATUS UMUM

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasaan : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 70 kg
IMT : 27,34 (Pre-Obesitas)
Keadaan gizi : Gizi baik

Kepala :
- Tidak terdapat kelainan
Mata :
- Tidak terdapat kelainan
Telinga :
- Tidak terdapat kelainan
Hidung :
- Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan :
- Tidak terdapat kelainan
Mulut :

3
 - Tidak terdapat kelainan
Leher:
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak membesar
Dada:
Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan maupun lesi
Pembuluh darah : Tidak tampak vena kolateral
Buah dada : Simetris dan normal
Paru-Paru Depan Belakang:
Inspeksi
- Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada bagian dada yang
tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi
- Benjolan (-)
- Nyeri tekan (-)
- Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi
- Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
- Suara napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung:
Inspeksi
- Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
- Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri
Perkusi
- Batas kanan : ICS IV, linea sternal dextra
- Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
- Batas kiri : ICS V, 1/3 lateral dari linea midclavicula sinistra
- Batas bawah : ICS VI, linea midclavicula sinistra
Auskultasi

4
 BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) di setiap katup (mitral trikuspid, aorta
dan pulmonal)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh darah
(-), distensi (-), ascites (-), benjolan (-), Lesi bekas operasi
(-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Lengan Kanan Kiri

Luka : Ada (lihat status lokalis) Vulnus excoriatum regio
antebrachii
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Nyeri pergelangan tangan Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Nyeri pada lutut Nyeri pada lutut
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan ROM terbatas
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada

5
 Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon +2 +2
Bisep +2 +2
Trisep +2 +2
Patela +2 +2
Achiles +2 +2
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Negatif Negatif

2. STATUS LOKALIS
Regio Genu Dextra
- Look : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat bengkak, kemerahan, bekas luka,
massa
- Feel : Tidak teraba hangat, Nyeri (+), bengkak (-), massa (-) AVN poplitea dalam
batas normal
- Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (-)
o Fleksi : ROM tidak ada keterbatasan
o Ekstensi : ROM tidak ada keterbatasan
o Drawer test : dalam batas normal
o Lachman test : dalam batas normal
o Stress valrus-valgus : dalam batas normal
o McMurray test : dalam batas normal

Regio Genu Sinistra

- Look : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat bengkak, kemerahan, bekas luka,
massa
- Feel : Tidak teraba hangat, nyeri (+), bengkak (-), massa (-), AVN poplitea dalam
batas normal
- Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (+)

6
 o Fleksi : ROM ada keterbatasan
o Ekstensi : ROM ada keterbatasan
o Drawer test : dalam batas normal
o Lachmann test : dalam batas normal
o Stress valrus-valgus : dalam batas normal
o McMurray test : dalam batas normal

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Rontgen regio genu dekstra dan sinistra posisi AP & Lateral

Tampak osteofit pada condylus kedua genu, celah sendi genu kanan agak menyempit,
genu kiri menyempit di aspek medial, jaringan lunak tidak ada kelainan.
Kesan : OA pada kedua genu.

V. RESUME
Pasien seorang perempuan berusia 69 tahun datang ke poliklinik ortopedi RSAU
dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri dirasakan hilang
timbul, semakin memberat pada saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri, saat berjalan
lama, naik turun tangga. Nyeri berkurang bila pasien beristirahat. Sebelumnya, pasien
sudah memiliki keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir pada kedua lutut, namun
perlahan dirasakan semakin memberat 1 minggu terakhir pada lutut kiri.

7
 Pada pemeriksaan fiisik didapatkan kesadaran: Compos mentis, Tekanan
Darah:130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Pernafasaan: 22 x/menit, Suhu: 36,7 C, IMT :
27,34 (pre-obesitas).
Pada pemeriksaan status lokalis:
Regio Genu Dextra
- Look : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat bengkak, kemerahan, bekas luka,
massa
- Feel : Tidak teraba hangat, Nyeri (+), bengkak (-), massa (-) AVN poplitea dalam
batas normal
- Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (-)
o Fleksi : ROM tidak ada keterbatasan
o Ekstensi : ROM tidak ada keterbatasan
o Drawer test : dalam batas normal
o Lachmann test : dalam batas normal
o Stress valrus-valgus : dalam batas normal
o McMurray test : dalam batas normal

Regio Genu Sinistra

- Look : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat bengkak, kemerahan, bekas luka,
massa
- Feel : Tidak teraba hangat, nyeri (+), bengkak (-), massa (-), AVN poplitea dalam
batas normal
- Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (+)
o Fleksi : ROM ada keterbatasan
o Ekstensi : ROM ada keterbatasan
o Drawer test : dalam batas normal
o Lachmann test : dalam batas normal
o Stress valrus-valgus : dalam batas normal
o McMurray test : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Osteoartritis genu sinistra grade II-III
- Osteoartritis genu dekstra grade I-II

8
 VII. DIAGNOSIS BANDING
- Rheumatoid artritis
- Osteoporosis

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada

IX. HASIL PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada

X. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa :
o Na Diklofenak 50 mg 2 x 1 (bila nyeri)
o Glukosamin 500 mg 1 x 1
o Pyroxicam cream 0,5% (bila nyeri)
- Non medikamentosa :
o Konsultasi Dokter Spesialis Bedah Ortopedi
o Turunkan berat badan
o Anjurkan untuk berolahraga (sepeda statis, renang)
o Kurangi aktivitas yang mencetuskan nyeri

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam