Anda di halaman 1dari 84

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 6 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKP

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA


EP 1. 5 10 SK tentang jenis pelayanan sudah, regulasi belum dicetak
EP 2 5 10 Papan Informasi Pelayanan sudah, Jadwal pelayanan belum lengkap
EP 3 5 10 SK cara menjalin komunikasi belum, SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat belum, Minlok sudah, dokumentasi minlok sudah
EP 4 0 10 SK survey identifikasi kebutuhan masyarakat belum, SOP belum, Kerangka Acuan belum, dokumentasi belum
EP 5 0 10 RUK belum, RPK belum
Ep 6 0 10 Rapat penyusunan perencanaan Puskesmas : keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas belum
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 0 10 Umpan balik pelayanan belum
EP 2 0 10 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan belum
EP 3 0 10 Dokumentasi bukti respons terhadap umpan balik masyarakat belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya belum ada
EP 2 0 10 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas belum
EP 3 0 10 Hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan belum
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 RUK puskesmas belum, SPM kesehatan kabupaten dan renstra kabupaten belum
EP 2 0 10 RPK puskesmas belum, renstra puskesmas belum
EP 3 0 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas belum
EP 4 0 10 RUK dan RPK puskesmas belum
EP 5 0 10 RUK, RPK dan renstra puskesmas belum
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP monitoring belum, bukti pelaksanaan monitoring belum
EP 2 0 10 SK kepala puskesmas tentang indikator prioritas untuk monitoring belum, SK kepala dinas kesehatan kabupaten tentang indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan belum
EP 3 0 10 SOP monitoring, analisis terhadap monitoring dan tindak lanjut monitoring belum
EP 4 0 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring belum
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan sudah tetapi belum sesuai dengan tata naskah
EP 2 5 10 Papan Informasi Pelayanan sudah, Jadwal pelayanan belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Rekam bukti minlok lintas program dan lintas sektoral sudah tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap minlok sudah ada tetapi belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap puskesmas belum
EP 2 0 10 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan belum
EP 3 0 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan belum
EP 4 0 10 Belum ada ada mekanisme dan teknologi yang memudahkan akses masyarakat
Ep 5 0 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses belum ada
Ep 6 0 10 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi dengan masyarakat belum ada
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas sudah ada namun perlu diperbarui
EP 2 0 10 Rekam bukti rapat penyusunan jadwal bersama penanggung jawab tiap program
EP 3 0 10 Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan belum, pedoman minlok sudah
EP 2 0 10 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan belum
EP 3 0 10 SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas belum
EP 4 0 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan belum
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di puskesmas belum
EP 6 0 10 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat tentang kegiatan program dan pelayanan puskesmas belum, hasil evaluasi belum
EP 7 0 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas belum
EP 8 0 10 Bukti-bukti konsultasi antara pelaksanan antara pemegang program dengan kepala puskesmas belum
EP 9 0 10 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 0 10 SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko belum, SOP penyelenggaraan program belum, SOP penyelenggaraan pelayanan belum, SOP tertib administratif belum, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
EP 11 5 10 Dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di puskesmas sudah tetapi belum maksimal
Jumlah 10 110 9.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat belum, media yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik belum
EP 2 0 10 Hasil tindak lanjut keluhan dan umpan balik belum
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik belum
EP 4 0 10 Bukti evauasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik belum
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab belum
EP 2 5 10 Kepala puskesmas dan penanggung jawab program cukup memahami penilaian kinerja dalam upayapeningkatan kinerja
EP 3 0 10 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja belum
EP 4 0 10 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan belum
EP 5 0 10 Rencana monitoring dan penilaian kinerja belum, hasil dan tindak lanjut belum
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait belum
EP 2 0 10 Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajian banding dengan puskesmas lain belum, tindak lanjut belum
EP 3 0 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja belum
EP 4 0 10 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja belum
EP 5 0 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinas kesehatan kabupaten/kota belum
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 55
Total EP 590
CAPAIAN 9.32%
REKOMENDASI
Pengadaan regulasi
Agar jadwal pelayanan dilengkapi segera
Agar SK dan SOP dibuat dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya
SK survey identifikasi kebutuhan masyarakat, SOP, Kerangka Acuan, dokumentasi dibuat segera
Agar RUK dan RPK dibuat dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya
agar rapat penyusunan perencanaan puskesmas segera dilaksanakan

agar umpan balik pelayanan segera dilakukan


SOP segera dibuat
dokumentasi segera dilengkapi

hasil identifikasi dibuat dalam waktu sesingkat-singkatnya


bukti inovasi segera dibuat
hasil perbaikan segera dibuat

RUK dan renstra segera disusun


RPK dan renstra puskesmas segera disusun dalam waktu sesingkat-singkatnya
notulen rapat segera disusun segera
RUK dan RPK puskesmas segera disusun
RUK, RPK dan renstra segera disusun

SOP dan bukti pelaksanaan segera disusun dan dilengkapi


SK kepala puskesmas dan SK kepala dinas segera disusun segera
SOP dibuat segera
revisi rencana disusun segera

SK segera dibuat
jadwal pelayanan dllengkapi

rekam bukti dilengkapi


hasil evaluasi dan tindak lanjut segera dilengkapi

hasil evaluasi segera dibuat


hasil evaluasi segera dibuat
jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan segera dibuat
mekanisme dan teknologi pelayanan yang memudahkan akses akan dibuat
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses akan dibuat
media komunikasi segera dibuat

pembaruan jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas


rekam bukti rapat penyusunan jadwal bersama penanggung jawab tiap program dipersiapkan
hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan dengan jadwal dipersiapkan

SOP segera disusun


bukti segera dibuat
SOP segera dibuat
hasil kajian segera disusun
bukti pelaksanaan monitoring segera disusun
bukti dan hasil evaluasi segera dibuat
bukti-bukti segera disusun
bukti konsultasi segera dibuat
SOP segera dibuat
SK, SOP dan pengembangan teknologi segera disusun
dukungan kepala puskesmas lebih dimaksimalkan

SOP dan media agar segera dibuat


hasil tindak lanjut segera disusun
bukti tindak lanjut segera dibuat
bukti evaluasi segera dibuat

SOP segera dibuat


kepala puskesmas dan pemegang program lebih memahami penilaian kinerja
indikator segera ditetapkan
penetapan segera dibuat
rencana monitoring dan hasil serta tindak lanjut segera dibuat

hasil penilaian segera dibuat


hasil perbandingan dan tindak lanjut agar segera disusun
rekam tindak lanjut agar segera disusun
RUK segera disusun
laporan penilaian kinerja segera dibuat
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Kandui
Kabuaten/Kota : Barito Utara
Tanggal : 6 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKP

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA


EP 1 5 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas belum lengkap
EP 2 5 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas belum lengkap
EP 3 5 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan belum lengkap
EP 4 5 10 Bukti izin operasional puskesmas belum lengkap
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Bangunan puskesmas adalah bangunan pemanen tetapi masih ada beberapa ruangan yang perlu perbaikan
EP 2 5 10 Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain tetapi masih ada ruangan yang kurang
EP 3 5 10 Bangunan puskesmas belum sepenuhnya memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses belum sepenuhnya tersedia
EP 2 5 10 Denah puskesmas sudah ada tetapi masih perlu perbaikan
EP 3 0 10 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut belum
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada pokok pikiran belum
EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan belum
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring belum, hasil monitoring belum
EP 4 0 10 Bukti monitoring belum
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut monitoring belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis belum lengkap
EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan belum
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan belum, hasil monitoring belum
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis belum, hasil monitoring belum
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut belum
EP 6 0 10 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi belum
EP 7 0 10 Bukti izin peralatan belum
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Profil kepegawaian kepala puskesmas belum
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas sudah ada tetapi belum lengkap
EP 3 5 10 Uraian tugas kepala puskesmas ada tetapi belum lengkap
EP 4 5 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas ada tetapi belum lengkap, Permenkes tentang puskesmas ada
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Bukti analisis kebutuhan tenaga ada tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada belum lengkap
EP 3 5 10 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut belum lengkap
EP 4 5 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada belum lengkap
EP 5 0 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan belum
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota belum
EP 2 5 10 SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program ada tetapi belum sesuai tata naskah
EP 3 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi belum
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiata ada tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiata ada tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas belum
EP 2 0 10 Bukti tindak lanjut struktur organisasi belum
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan ada tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 Pola ketenagaan pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum
EP 3 0 10 Pola ketenagaan pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum
EP 4 5 10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai ada tetapi perlu di tata kembali
EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (sertifikat pelatihan) ada tetapi belum terdokumentasikan dengan baik
EP 6 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan belum
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana yang baru belum
EP 2 0 10 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi belum
EP 3 0 10 SOP untuk mengikuti seminar dan pelatihan belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang visi dan misi, tujuan dan tata nilai puskesmas belum
EP 2 0 10 SOP komunikasi visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas belum
EP 3 0 10 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas belum, bukti pelaksanaan belum
EP 4 0 10 SOP tentang penilaian kinerja berdasarkan kesesuaian dengan visi mis, tujuan dan tata nilai puskesmas belum
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung jawab program dalam pelaksanaan dan tanggung jawab belum, bukti pelaksanaan
EP 2 0 10 SOP penilaian kinerja
EP 3 5 10 Struktur organisasi tiap program sudah ada tapi belum sesuai pedoman
EP 4 0 10 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana belum lengkap
EP 2 0 10 SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 kerangka acuan, SOP, instrumen penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan pelayanan belum ada
EP 2 0 10 SK kepala puskesmas ttg pendelagasian wewenang
EP 3 0 10 SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan kepala puskesmas belum
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Hasil lokmin lintas sektor
EP 2 0 10 uraian tugas pihak-pihak lintas sektor segera dibuat
EP 3 0 10 SOP koordinasi dan komuniasi lintas sektor
EP 4 0 10 SOP evaluasi peran dari pihak terkait
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Manual mutu puskesmas belum
EP 2 0 10 pedoman dan panduan penyelenggaraan tiap upaya puskesmas belum
EP 3 0 10 SOP pelaksanaan tiap upaya puskesmas belum
EP 4 0 10 SK, Pedoman dan SOP pengendalian dokumen, SOP pengendalian rekaman belum
EP 5 0 10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK ttg komunikasi internal belum
EP 2 0 10 SOP komunikasi internal belum
EP 3 0 10 bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum
EP 4 0 10 bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal belum
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan belum
EP 2 0 10 SK kepala puskesmas ttg penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko dan hasil pelaksanaan manajemen risiko belum
EP 3 0 10 hasil kajian tindak lanjut thd dampak negatif thd lingkungan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja belum
EP 2 0 10 program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan belum
EP 3 0 10 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan belum
EP 4 0 10 rekam kegiatan tindak lanjut pembinaan
EP 5 0 10 rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Kepala puskesmas melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran belum sepe
EP 2 0 10 SK dan uraian tugas pengelola keuangan belum
EP 3 10 10 pedoman pengelolaan keuangan sudah ada
EP 4 0 10 Panduan pembukuan anggaran belum
EP 5 0 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan belum
EP 6 0 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan belum
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan uraian tugas pengelola keuangan belum
EP 2 0 10 SK dan uraian tugas pengelola keuangan belum
EP 3 0 10 Panduan pengelolaan keuangan , dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan yang disusun oleh puskesmas belum
EP 4 5 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan ada tetapi belum terdokumentasikan dengan baik
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan belum ada
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas belum, SK pengelola informasi dengan uraian tugas belum
EP 2 0 10 SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data belum
EP 3 0 10 SOP analisis data belum
EP 4 0 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi belum
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan dan informasi belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan belum tersedia
EP 2 0 10 Brosur, leaflet poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien belum ada
EP 3 0 10 SK kepala puskesmas ttg kewajiban memenuhi hak pengguna. SOP memenuhi hak pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK ttg peraturan internal pelaksanaan upaya puskesmas belum
EP 2 10 Peraturan internal yang mengatur perilaku pimpinan, pemegang program dan pelaksana sesuai visi misi dan tata nilai belum
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas ttg kontrak pihak ketiga, sk penetapan pengelola kontrak kerja belum
EP 2 0 10 Dokumen kontrak dg pihak ketiga segera dibuat belum
EP 3 0 10 Dokumen kontrak dg pihak ketiga segera dibuat belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak dg pihak ketiga belum
EP 2 0 10 SOP monitoring kinerja pihak ketiga belum
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring belum
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang sudah ada hanya perlu disesuaikan tata naskahnya
EP 2 5 10 Daftar inventaris sudah ada hanya belum terdokumentasikan dengan baik
EP 3 0 10 program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
EP 5 5 10 tempat penyimpanan sarana dan peralatan sudah ada namun belum dikelola dengan baik
EP 6 5 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan sudah ada hanya perlu penyesuaian tata naskah. Program kerja belum ada
EP 7 0 10 bukti pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan
EP 8 0 10 SK penanggung jawab kendaraan dinas. Program kerja perawatan kendaraan belum ada
EP 9 0 10 Bukti pelaksanaan program kerja perawatan kendaraan
EP 10 5 10 dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris sudah ada tapi belum terkelola dengan baik
Jumlah 25 100 25.00%

Total Skor 175


Total EP 1210
CAPAIAN 19.44%
REKOMENDASI
bukti analisis segera dilengkapi
bukti pertimbangan segera dilengkapi
bukti pertimbangan segera dilengkapi
bukti izin operasional segera dilengkapi

bangunan yang perlu perbaikan segera diperbaiki


bangunan fisik segera dilengkapi
persyaratan agar segera dipenuhi

agar ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses segera dipenuhi


agar denah puskesmas segera diperbaiki
pengaturan ruangan segera dibuat

pemenuhan kebutuhan segera dilengkapi


agar jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti pelaksanaan dan hasil monitoring segera dibuat
bukti monitoring segera dibuat
bukti tindak lanjut monitoring segera disusun

daftar inventaris segera dilengkapi


jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti pelaksanaan dan hasil monitoring segera dibuat
bukti pelaksanaan dan hasil monitoring segera dibuat
bukti tindak lanjut segera dibuat
daftar peralatan, jadwal dan bukti pelaksanaan segera disusun
bukti izin peralatan segera dibuat

agar profil segera dibuat


persyaratan kompetensi segera dilengkapi
uraian tugas segera dilengkapi
dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas segera dilengkapi

agar bukti analisis segera dilengkapi


persyaratan kompetensi segera dilengkapi
hasil evaluasi, rencana pemenuhan dan tindak lanjut segera dilengkapi
Uraian tugas segera dilengkapi
bukti berupa surat izin segera dibuat
struktur organisasi puskesmas segera disusun sesuai kriteria yang ditetapkan
SK segera dibuat sesuai dengan tata naskah
SOP segera dibuat

uraian tugas agar segera dilengkapi


uraian tugas agar segera dilengkapi
bukti pelaksanaan segera disusun

bukti evaluasi segera disusun


bukti tindak lanjut segera dibuat

persyaratan kompetensi segera dibuat


pola ketenagaan dan rencana pengembangan segera disusun
pola ketenagaan dan rencana pengembangan segera disusun
penataan ulang seluruh file kepegawaian
penataan ulang seluruh sertifikat pelatihan dari masing-masing pegawai
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan segera disusun

SK segera dibuat
kerangka acuan dan bukti evaluasi segera dibuat
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat, bukti pelaksanaan segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
pembaruan struktur
SOP segera dibuat

uraian tugas diperbarui


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

sop, kerangka acuan segera dibuat


SK segera dibuat
SOP segera dibuat
uraian tugas segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

manual mutu segera dibuat


pedoman segera dibuat
SOP segera dibuat
SK, pedoman dan SOP segera dibuat
Panduan segera dibuat

SK segera dibuat
SOP segera dibuat
Dokumentasi segera dibuat
Dokumentasi segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat

SOP segera dibuat


SK dan hasil pelaksanaan segera dibuat
hasil kajian dan tindak lanjut segera dibuat

Hasil identifikasi segera dibuat


program pembinaan segera dibuat
Rekam kegiatan segera dibuat
Rekam kegiatan segera dibuat
Rekam kegiatan segera dibuat

Kepala puskesmas melibatkan pemegang program dan pelaksana sepenuhnya


SK dan uraian tugas pengelola keuangan

panduan pembukuan anggaran segera dibuat


SOP segera dibuat
hasil audit segera dibuat

SK dan uraian tugas segera dibuat


SK dan uraian tugas segera dibuat
panduan segera disusun
Dokumen laporan keuangan didokumentasikan dengan baik
bukti pelaksanaan dan tindak lanjut segara dibuat

SK segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
Bukti evaluasi dan tindak lanjut segera dibuat

SK segera dibuat
Brosur, lealfet, poster segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat

SK segera dibuat
Peraturan internal segera dibuat

SK segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga


dokumen segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga
dokumen segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga

indikator dan standar kinerja segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga
SOP segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga
Bukti tindak lanjut segera dibuat bila ada kerjasama dg pihak ketiga

penyesuaian tata naskah


pendokumentasian ulang daftar inventaris
program dan bukti pelaksanaan segera dibuat
program dan bukti pelaksanaan segera dibuat
pengaturan ulang gudang
pembaruan sk dan pembuatan program kerja
bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan segera dibuat
SK dan program kerja segera dibuat
bukti pelaksanaan program perawatan kendaraan segera dibuat
penataan ulang pencatatan dan pelaporan barang inventaris
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Kandui
Kab/ Kota : Barito Utara
Tanggal : 6 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKP

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA
SK manajemen mutu belum ada
Uraian tugas manajemen mutu belum
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas belum ada
SK kepala pukskesmas ttg kebijakan mutu
Bukti komitmen pingkatan mutu seluruh pegawai puskesmas

rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas belum


bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja belum
SOP tinjauan manajemen. Hasil pertemuan dan rekomendasi
RTL hasil tinjauan manajemen, bukti pelaksanaan

Uraian tugas pimpinan, pemegang program dan pelaksana berkaitan dg kewajiban peningkatan mutu belum
identifikasi pihak-pihak yang terlibat dalam peningkatan mutu serta perannya masing-masing belum
Rekam kegiatan (notulen dll) yang menunjukan adanya penjaringan aspirasi untuk peningkatan mutu belum

laporan kinerja sudah ada hanya perlu diperbarui. Analisis data kinerja belum ada
SOP audit internal mutu, pembentukan tim audit internal mutu, pelatihan tim dan program kerja tim belum
Laporan hasil audit internal mutu belum
laporan tindak lanjut temuan audit internal belum
SOP rujukan jika masalah mutu tidak dapat terselesaikan oleh puskesmas belum

SOP mendapatkan masukan dari pengguna pelayanan terkait kinerja belum


bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat belum
analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

SK ttg penetapan indikator mutu dan kinerja, data hasil pengumpulan indikator mutu belum
rekam kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
SOP tindakan korektif mutu
SOP tindakan preventif mutu
bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai

kerangka acuan kajibanding belum


instrumen kaji banding belum
dokumen pelaksanaan kaji banding belum
analisis hasil kaji banding belum
RTL kaji banding belum
bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding belum
hasil evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan hasil kaji banding belum
REKOMENDASI
SK segera dibuat
uraian tugas segera dibuat
pedoman segera dibuat
SK segera dibuat
dilengkapi lagi

rencana tahunan segera dibuat


bukti bukti segera dibuat
SOP segera dibuat
RTL dan bukti dilengkapi

uraian tugas segera dibuat


hasil identifikasi segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi

laporan kinerja ditinjau kembali


lengkapi semua dokumen
laporan hasil audit segera dibuat
laporan tindak lanjut temuan segera dibuat
sop segera dibuat

sop segera dibuat


bukti kegiatan dilengkapi
analisi dan tindak lanjut dibuat

sk dan data dilengkapi


rekam kegiatan dilengkapi
sop segera dibuat
sop segera dibuat
bukti kegiatan dilengkapi

kak segera dibuat


instrumen segera dibuat
dokumen kegiatan dilengkapi
RTL dibuat
bukti kegiatan dilengkapi
bukti kegiatan dilengkapi
hasil evaluasi dibuat
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 7 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA ADMEN
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR Maksimal FAKTA
EP 1 0 10 sop identifikasi belum
EP 2 0 10 kerangka acuan identifikasi dengan masyarakat belum
EP 3 0 10 catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan terhadap kegiatan ukm belum
EP 4 0 10 rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis belum
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan belum
EP 6 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas program belum ada
EP 7 0 10 rencana kegiatan UKM belum ada
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 kerangka acuan umpan balik program ukm
EP 2 0 10 dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tindak lanjut belum
EP 3 0 10 belum ada SPO pembahasan umpan balik belum
EP 4 0 10 bukti perbaikan rencana program kegiatan UKM belum
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan belum
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi
EP 2 0 10 tidak dilakukan identifikasi peluang inovatif
EP 3 0 10 tidak ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi
EP 4 0 10 tidak ada rencana perbaikan inovatif dan evaluasi
EP 5 0 10 tidak ada sosialisasi rencana kehgiatan inovatif
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 jadwal kegiatan telah tersusun hanya perlu ditata kembali
EP 2 5 10 data kepegawaian pelaksana kegiatan harus disesuaikan dg kompetensinya
EP 3 0 10 belum ada bukti sosialisasi kegiatan
EP 4 5 10 sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan ukm hanya perlu dilengkapi lagi
EP 5 0 10 tidak ada tindak lanjut
Jumlah 15 50 30.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, papan informasi sudah ada
EP 2 5 10 telah diakukan penyampaian informasi lintas program
EP 3 0 10 belum ada bukti penyampaian sejauh ini masih lisan
EP 4 0 10 belum pernah dilakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
EP 5 0 10 belum pernah dilakukan RTL dan TL
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 jadwal sudah ada lakukan evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan jadwal
EP 2 0 10 belum pernah melakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan
EP 3 0 10 belum ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program UKM
EP 4 0 10 hasil evaluasi thd akses masyarakat belum ada
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut evaluasi belum ada
EP 6 0 10 SOP pengaturan perubahan jadwal belum ada
Jumlah 5 60 8.33%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SOP penysunan jadwal dan tempat kegiatan yg melibatkan masyarakat belum ada
EP 2 0 10 SOP penysunan jadwal dan tempat kegiatan yg melibatkan masyarakat belum ada
EP 3 0 10 SOP monitoring kegiatan tepat waktu dan tepat sasaran belum ada
EP 4 0 10 sop evaluasi kegiatan tepat waktu dan tepat sasarn belum ada
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum dilakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan ukm
EP 2 0 10 lengkapi rekam kegiatan identifikasi masalah
EP 3 0 10 rencana tindak lanjut belum ada
EP 4 0 10 tidak ada pelaksanakan RTL
EP 5 0 10 tidak ada proses evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK ttg media komunikasi untuk keluhan masyarakat belum ada
EP 2 0 10 SK ttg media komunikasi untuk umpan balik keluhan masyarakat belum ada
EP 3 0 10 bukti analisis keluhan belum
EP 4 0 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut belum ada
EP 5 0 10 bukti penyampaian informasi umpan balik dan tindak lanjut thd keluhan belum ada
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 sk indikator dan target pencapaian kinerja belum ada
EP 2 0 10 hasil pengumpulan dat berdasarkan indikator belum ada
EP 3 0 10 hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan ukm belum ada
EP 4 0 10 bukti tindak lanjut
EP 5 0 10 bukti tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 30
Total EP 530
CAPAIAN 5.66%
REKOMENDASI
sop segera dibuat
buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan
catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dilengkapi
rencana kegiatan UKM segera dibuat
bukti kegiatan dilengkapi
sop segera dibuat
rencana kegiatan UKM segera dibuat

buat kerangka acuan


lakukan analisis dan tindaklanjut pada tahun terakhir
buat SPO pembahasan umpan balik
bukti kegiatan perbaikan dilengkapi
bukti kegiatan perbaikan dilengkapi

lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi


lakukan identifikasi peluang inovatif
lakukan pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat
lakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluais
lakukan sosialisasi rencana kegiatan inovatif

penataan kembali jadwal


lengkapi data kepegawaian
lakukan sosialisasi kegiatan
laksanakan kegiatan sesuai jadwal
lakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

dilengkapi lagi
lengkapi rekam kegiatan
lengkapi rekam kegiatan
lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
lakukan RTL dan TL tentang evaluasi penyampaian evaluasi

lakukan evaluasi ketepatan waktu


lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan
lengkapi semua rekam kegiatan
hasil evaluasi dibuat
lengkapi semua rekam kegiatan
sop segera dibuat

sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan


sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
sop segera dibuat, lengkapi rekam kegiatan
bukti tindak lanjut dilengkapi

lakukan identifikasi
lengkapi rekam kegiatan
buat RTL
Laksanakan RTL, lengkapi rekam kegiatan
lakukan evaluasi, lengkapi rekam kegiatan

buat sk
buat sk
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

buat sk
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 7 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA ADMEN

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA


EP 1 0 10 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas sudah tetapi belum, pedoman penyelenggaraan UKM puskesmas belum
EP 2 5 10 SK penetapan penanggung jawab UKM sudah ada tetapi belum tata naskah
EP 3 0 10 Hasil analisis kompetensi terhadap penggung jawab UKM oleh kepala puskesmas belum
EP 4 0 10 Rencana peningkatan kompetensi belum
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi belum
EP 2 0 10 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 3 0 10 SOP pelaksanaan orientasi belum, bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Kerangka acuan program kegiatan UKM (tujuan, sasaran, tata nilai UKM puskesmas) belum
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor belum
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP pembinaan kepada pelaksana kegiatan belum
EP 2 0 10 Kerangka acuan pembinaan belum, bukti pembinaan belum
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan dan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan belum
EP 4 0 10 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi belum
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 6 0 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
EP 7 0 10 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor belum
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM belum
EP 2 0 10 Hasil analisis risiko belum
EP 3 0 10 Rencana pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
EP 4 0 10 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan belum
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 0 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat ada tetapi belum sesuai tata naskah
EP 2 0 10 Rencana, Kerangka Acuan, SOP pemberdayaan masyarakat belum
EP 3 0 10 SOP pelaksanaan SMD belum, dokumentasi pelaksanaan SMD belum, hasil SMD belum
EP 4 0 10 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas belum
EP 5 0 10 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta belum
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM ada tetapi belum terperinci
EP 2 5 10 RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM ada tetapi belum terperinci
EP 3 10 10 RUK dan RPK dengan kejelasan sumber biaya sudah
EP 4 0 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM belum
EP 5 10 10 Jadwal kegiatan tiap UKM sudah
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil kajian kebutuhan masyarakat belum
EP 2 0 10 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran belum
EP 3 0 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan dan sasaran belum
EP 4 0 10 RPK Puskesmas dengan mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan masyarakat belum
EP 5 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan usulan masyarakat/sasaran beum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab UKM belum
EP 2 0 10 sop monitoring jadwal dan pelaksanaanya belum
EP 3 0 10 sop pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan belum
EP 4 0 10 hasil penyesuaian rencana kegiatan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawabUKM belum
EP 5 0 10 SOP perubahan rencana kegiatan belum
EP 6 0 10 dokumentasi hasil monitoring belum
EP 7 0 10 dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 dokumen uraian tugas penanggunng jawab UKM belum
EP 2 0 10 dokumen uraian tugas pelaksana belum
EP 3 0 10 isi dari dokumen uraian tugas belum
EP 4 0 10 tugas pokok dan tugas integrasi belum
EP 5 0 10 bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas belum
EP 6 0 10 bukti pendistribusian uraian tugas belum
EP 7 0 10 sosialisasi uraian tugas pada lintas program belum
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas dari kepala puskesmas belum
EP 2 0 10 monitoring penanggung jawab UKM belum
EP 3 0 10 rencana tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan tugas oleh penanggung jawab UKM belum
EP 4 0 10 rencana tindak lanjut jika terjadi penyimpangan oleh pelaksana belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan SOP kajian ulang uraian tugas belum
EP 2 0 10 bukti hasil dari tinjaun ulang belum
EP 3 0 10 revisi uraian tugas jika terjadi perubahan
EP 4 0 10 penetapan perubahan uraian tugas belum
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 kepala puskesmas mengidentifikasi pihak terkait dalam mengelola UKM Puskesmas belum ada
EP 2 0 10 penanggung jawab UKM & lintas program mengidentifikasi peran masing masing lintas program belum
EP 3 0 10 penanggung jawab UKM & lintas program mengidentifikasi peran masing masing lintas sektor belum
EP 4 0 10 dokumentasi peran lintas sektor & lintas program alam kerangka acuan belum
EP 5 0 10 bukti pertemuan lintas program & lintas sektor belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK & SPO mekanisme komunikasi & koordinasi prorgam belum
EP 2 0 10 belum ada bukti komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan koordinasi kegiatan
EP 4 0 10 hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi kegiatan belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK & SPO pengelolaan dan pelaksanaaan UKM belum
EP 2 0 10 format dokumen yang digunakan untuk membuat SPO ada
EP 3 0 10 SPO pengendalian dokumen eksternal belum ada
EP 4 0 10 SPO dan bukti penyimpanan & pengendalian arsip perencanaan kegiatan belum
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum, hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum
EP 2 0 10 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring belum
EP 3 0 10 Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring belum
EP 4 0 10 Hasil monitoring belum
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK evaluasi kinerja UKM belum
EP 2 0 10 SOP evaluasi kinerja belum
EP 3 0 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja belum
EP 4 0 10 SOP evaluasi kinerja belum, hasil evaluasi belum
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM belum, bukti pelaksanaan monitoring belum
EP 2 0 10 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring belum
EP 3 0 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan kepada pelaksana belum
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian belum
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut belum
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut belum
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil penilaian kinerja belum
EP 2 0 10 Kerangka acuan belum, SOP pertemuan penilaian kinerja belum, bukti pelaksanaan pertemuan belum
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK hak dan kewajiban sasaran belum
EP 2 0 10 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran belum
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK aturan belum, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas belum
EP 2 0 10 Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggraan UKM puskesmas belum
EP 3 0 10 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas belum
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut belum
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 40
Total EP 1010
CAPAIAN 3.92%
REKOMENDASI
SK segera dibuat
SK segera disusun sesuai tata naskah
hasil analisis segera disusun
rencana peningkatan kompetensi segera dibuat

SK segera dibuat
kerangka acuan segera dibuat
SOP dan bukti pelaksanaan segera disusun
hasil evaluasi segera dibuat

kerangka acuan segera dibuat


bukti pelaksanaan segera disusun
hasil evaluasi segera disusun

SOP segera dibuat


kerangka acuan dan bukti pembinaan segera disusun
bukti pelaksanaan dan jadwal segera dibuat
kerangka acuan, tahapan, jadwal, dan bukti sosialisasi segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat
kerangka acuan segera dibuat
bukti hasil evaluasi belum

hasil identifikasi segera dibuat


hasil analisis segera dibuat
rencana pencegahan risiko segera dibuat
rencana upaya pencegahan risiko dan bukti segera disusun
hasil evaluasi segera dibuat
bukti pelaporan dan tindak lanjut segera dibuat

SK segera diperbaiki sesuai dengan tata naskah


Rencana, kerangka acuan dan SOP segera dibuat
SOP, dokumentasi dan hasil SMD segera dibuat
SOP segera dibuat
bukti perencanaan dan pelaksanaan segera dibuat

RUK puskesmas dibuat lebih terperinci


RPK puskesmas dibuat lebih terperinci
kerangka acuan segera dibuat

kajian kebutuhan masyarakat segera dilakukan


Kajian kebutuhan dan harapan sasaran segera dilakukan
rekam kegiatan dilengkapi
RPK segera disusun
jadwal pelaksanaan kegiatan segera dibuat

rekam kegiatan dilengkapi


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi
SOP segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

uraian tugas UKM segera dibuat


uraian tugas pelaksana segera di buat
isi dokumen segera dibuat
isi dokumen segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi
dokumen uraian tugas segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi

lakukan monitoring segera


lakukan monitoring segera
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

SK dan SOP segera dibuat


bukti pelaksanaan segera dilengkapi
revisi uraian tugas segera dibuat
rekam kegiatan dilengkapi

buat hasil identifikasi


uraian peran lintas program segera di buat
uraian peran lintas sektor segera di buat
kerangka acuan segera dbuat
rekam kegiatan dilengkapi

SK & SPO segera di buat


rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi
rekam kegiatan dilengkapi

SK & SPO segera dibuat


panduan SK & SPO dilengkapi
SPO segera dibuat
SPO segera dibuat

SK dan hasil monitoring segera dibuat


SOP segera dibuat
pemahaman segera dilaksanakan
hasil monitoring segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat

SK segera dibuat
SOP segea dibuat
pemahaman segera dilaksanakan
SOP dan hasil evaluasi segera dibuat
hasil evaluasi segera disusun

SOP dan bukti pelaksanaan monitoring segera dibuat


hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut segera dibuat
dokumentasi dan tindak lanjut segera dibuat

bukti pelaksanaan segera dibuat


bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat
dokumentasi segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat

hasil penilaian segera dibuat


kerangka acuan, SOP dan bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti tindak lanjut dan laporan segera dibuat

SK segera dibuat
SOP segera dibuat

SK dan tata nilai budaya segera dbuat


pemahaman segera dilaksanakan
pelaksanaan segera dibuat
bukti tindak lanjut segera disusun
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 7 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA ADMEN

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
Jumlah 20 90 22.22%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 40
Total EP 550
CAPAIAN 7.27%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen belum
SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja belum
SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam penglolaan dan pelaksanaan kegiatan belum
Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
Penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut belum
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor belum

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan belum


Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya belum
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan belum
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring belum
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja belum

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Bukti -bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektoral belum
Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektoral dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja belum
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja belum

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan belum
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (POA) perbaikan program kegiatan UKM
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja belum

SK kepala puskemas belum, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja belum


Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor belum

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas belum


Instrumen kaji banding belum
Laporan pelaksanaan kaji banding belum
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
Laporan pelaksanaan perbaikan belum
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding belum
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding belum

Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ada tetapi belum lengkap, pedoman upaya KIA dari dinas kesehatan kabupaten/kota belum
Indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannya ada tetapi belum lengkap
Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman dari dinas kesehatan kabupaten/kota dan pencapaian kinerja ada tetapi belum lengkap
Kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA belum
Laporan pelaksanaan upaya KIA ada tetapi belum lengkap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan upaya KIA belum
Rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas ada tetapi belum maksimal, pedoman PONED belum, SK kepala dinas kesehatan kabupaten/kota tentang penunjukan sebagai puskesmas PONED ada
SK pelaksanaan PONED ada tetapi belum sesuai dengan tata naskah, SOP pelaksanaan PONED belum
Dokumen eksternal kebijakan dinas kesehatan kabupaten/kota tentang PONED belum
Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED ada tetapi belum lengkap
Analisa kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya belum
SOP rujukan data, rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu belum
SOP penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani puskesmas belum
SOP rujukan ke rumah sakit PONEK
Data rujukan ke rumah sakit PONEK ada tetapi belum lengkap

Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas belum, pedoman penyusunan prorgam penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas belum
SK kepala puskesmas tentang pembentukan tim penanggulangan HIV/AIDS belum, SOP pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas belum
Tim penanggulanggan HIV/AIDS di puskesmas dengan uraian tugas yang jelas belum
Program kerja tim, laporan kegiatan tim belum
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim belum

SK ketentuan menerapkan DOTS di puskesmas belum, pedoman pelaksanaan DOTS di puskesmas belum
Bukti pelaksanaan DOTS di puskesmas : rekam medis pasien TB, laporan kegiatan belum
SOP penanganan TB dengan strategi DOTS belum
Laporan pelaksanaan strategi DOTS belum
Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS belum
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi belum
REKOMENDASI
bukti adanya komitmen bersama segera dibuat
SK segera dibuat
SK segera dibuat
pemahaman segera dilakukan
penyusunan rencana perbaikan kinerja segera dibuat
bukti inovasi segera dikumpulkan

bukti pertemuan segera disusun


indikator penilaian kinerja dan hasil segera dibuat
bukti komitmen segera dibuat
rencana perbaikan kinerja segera disusun
bukti pelaksanaan segera dibuat

bukti pelaksanaan segera disusun


bukti saran inovatif segera dibuat
bukti keterlibatan segera disusun
bukti keterlibatan segera disusun

panduan dan instrumen survei segera disusun


bukti pelaksanaan segera dibuat
bukti keterlibatan segera dibuat
bukti keterlibatan segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


Dokumentasi kegiatan segera disusun
bukti sosialisasi segera disusun

rencana kaji banding pelaksanaan UKM segera dibuat


instrumen segera disusun
laporan pelaksanaan kaji banding segera dibuat
rencana perbaikan segera disusun
laporan segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat

rencana dan pedoman segera dilengkapi


indikator segera dilengkapi
rencana kegiatan dilengkapi
kerangka acuan segera dibuat
laporan dilengkapi
hasil evaluasi segera dibuat
rancana pelaksanaan dimaksimalkan, pedoman dilengkapi
SK dan SOP dilengkapi
dokumen dilengkapi
kekurangan dilengkapi
kekurangan dilengkapi
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
kekurangan dilengkapi

perencanaan dan pedoman segera dibuat


SK dan SOP segera dibuat
tim segera dibuat
program dan laporan segera dibuat
hasil evaluasi dan tindak lanjut segera dibuat

SK dan pedoman segera disusun


bukti dan laporan segera dibuat
SOP segera dibuat
laporan segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat
tindak lanjut segera dibuat
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 8 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKM

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA


EP 1 10 10 SOP pendaftaran
EP 2 10 10 Bagan alur pendaftaran
EP 3 10 10 SOP pendaftaran
EP 4 10 10 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran tetapi belum memahami sepenuhnya
EP 5 10 10 SOP kepuasan pelanggan , form survei pasien
EP 6 0 10 Hasil survei dan tindak lanjut survei belum
EP 7 10 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tersedia media informasi di meja pendaftaran (informasi tarif jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur)
EP 2 0 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran belum
EP 3 10 10 SOP penyampaian informasi belum, ketersediaan informasi lain belum
EP 4 10 10 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran belum maksimal
EP 5 0 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan ada tetapi belum lengkap
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan belum
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga belum, UU No.36/2009 tentang kesehatan belum, UU No.44/2009 tentang rumah sakit belum
EP 2 10 10 Proses pendaftaran pasien dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga sudah tetapi belum maksimal
EP 3 10 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas belum, bukti pelaksanaan penyampaian informasi belum
EP 4 0 10 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti belum
EP 5 0 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran belum
EP 6 10 10 SOP pendaftaran
EP 7 10 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait belum
EP 8 10 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien belum
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP alur pelayanan pasien belum
EP 2 10 10 SOP alur pelayanan pasien belum (SOP UNTUK MASING2 PENYAKIT BELUM)
EP 3 10 10 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 0 10 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, serta bukti pelaksanaan rujukan belum
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain belum
EP 2 0 10 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan belum
EP 3 0 10 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP pengkajian awal klinis belum
EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis ada tetapi belum lengkap
EP 3 10 10 SOP pelayanan medis belum, SOP asuhan keperawatan belum, standar profesi pelayanan medis belum, standar asuhan keperawatan belum
EP 4 10 10 SOP pelayanan medis belum
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian belum, peraturan tentang rekam medis belum
EP 2 0 10 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian belum
EP 3 0 10 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP triase
EP 2 0 10 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat dan bukti pelaksanaan belum
EP 3 0 10 Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase belum
EP 4 10 10 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) belum
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis sudah tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/homecare belum
EP 3 0 10 SOP pendelegasian wewenang belum
EP 4 0 10 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi dan buktinya belum
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas dan standar peralatan klinis ada tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 SOP pemeliharaan peralatan belum, SOP sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi belum, jadwal pemeliharaan alat belum
EP 3 0 10 SOP pemeliharaan sarana (gedung) belum, jadwal pelaksanaan belum, SOP sterilisasi peralatan yang perlu di sterilkan belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan SOP penyusunana rencana layanan medis belum, SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim belum
EP 2 0 10 Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu belum
EP 3 0 10 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis) belum
EP 4 0 10 Hasil evaluasi belum, bukti tindak lanjut terhadap evaluasi belum
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan belum
EP 2 0 10 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai belum
EP 3 0 10 Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan belum
EP 4 10 10 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP layanan terpadu belum
EP 2 10 10 SOP layanan terpadu belum
EP 3 10 10 SOP layanan terpadu belum
EP 4 0 10 SOP penyusunan layanan terpadu belum
EP 5 0 10 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan belum
EP 6 0 10 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis belum
EP 7 10 10 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP informed consent
EP 2 10 10 Form informed consent
EP 3 10 10 SOP informed consent belum
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis belum
EP 5 10 10 SOP evaluasi informed consent belum, hasil evaluasi belum, tindak lanjut belum
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP rujukan belum
EP 2 10 10 SOP rujukan belum
EP 3 0 10 SOP persiapan pasien rujukan belum
EP 4 10 10 SOP rujukan belum
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP rujukan belum
EP 2 10 10 SOP rujukan belum
EP 3 0 10 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan belum
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP rujukan belum, resume klinis pasien yang dirujuk belum
EP 2 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk belum
EP 3 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk belum
EP 4 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk belum
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP rujukan belum
EP 2 0 10 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya sudah tetapi belum lengkap
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP pelayanan klinis belum
EP 2 0 10 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan belum
EP 3 0 10 Proses pelaksanaan layanan belum
EP 4 0 10 Proses pelaksanaan layanan belum
EP 5 10 10 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 10 10 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien sudah dilaksanakan
EP 7 10 10 Perubahan rencana layanan dicatat dalam rekam medis
EP 8 10 10 Pelaksanaan informed consent sebelum dilakukan tindakan
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani sudah ada tetapi belum lengkap
EP 2 10 10 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat belum
EP 3 10 10 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi belum
EP 4 0 10 MOU kerjasama antar sarana kesehatan belum
EP 5 10 10 SOP kewaspadaan universal belum, panduan kewaspadaan universal belum
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK kepala puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena belum
EP 2 10 10 Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/cairan intravena sudah tetapi belum lengkap
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis belum
EP 2 0 10 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan belum
EP 3 0 10 Data hasil monitoring dan evaluasi belum
EP 4 0 10 Data analisa hasil monitoring dan evaluasi belum
EP 5 0 10 Data tindak lanjut belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan belum
EP 2 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan belum
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut belum
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan belum
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis belum
EP 2 0 10 SK kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan belum
EP 3 0 10 Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SK dan SOP kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan tindakan
EP 2 10 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan belum
EP 3 10 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan belum
EP 4 0 10 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas belum
EP 2 0 10 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi belum
EP 3 10 10 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas belum
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien seama pemberian anestesi lokal dan sedasi belum
EP 5 0 10 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis sudah tetapi belum lengkap
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan belum
EP 2 10 10 SOP tindakan pembedahan belum
EP 3 10 10 SOP tindakan pembedahan belum
EP 4 10 10 SOP informed consent
EP 5 10 10 SOP tindakan pembedahan belum
EP 6 0 10 Pencatatan laporan operasi pada rekam medis sudah tetapi belum lengkap
EP 7 10 10 SOP tindakan pembedahan belum
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien belum
EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien belum
EP 3 0 10 Panduan dan media penyuluhan pada pasien belum
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap belum
EP 2 0 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap belum
EP 3 0 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap belum
EP 4 0 10 Variasi pilihan makanan belum
EP 5 0 10 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan belum
EP 2 0 10 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan belum
EP 3 0 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan belum
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP asuhan gizi belum
EP 2 10 10 SOP asuhan gizi belum
EP 3 0 10 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi belum
EP 4 0 10 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis belum
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum
EP 2 10 10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut belum
EP 4 0 10 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain belum, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik belum
EP 5 0 10 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan belum
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.10.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien belum, SOP rujukan belum
EP 2 0 10 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan pasien/keluarga pasien sudah tetapi belum maksimal
EP 3 0 10 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 SOP transportasi rujukan belum
EP 2 10 10 SOP rujukan belum
EP 3 0 10 SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk belum
EP 4 10 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan belum
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 740
Total EP 1510
CAPAIAN 49.01%
REKOMENDASI

Sumber masih dilengkapi

Pemahaman pasien dikaji ulang

hasil survei dan tindak lanjut segera dibuat

media informasi segera dilengkapi


hasil evaluasi segera dibuat
SOP dan ketersediaan informasi lain segera dibuat
proses pemberian informasi lebih di maksimalkan
ketersediaan informasi segera dilengkapi
MOU segera dibuat

Informasi tentang hak dan kewajiban dan UU segera dibuat


proses pendaftaran dengan memperhatikan hak dan kewaiban lebih di maksimalkan
SOP dan bukti pelaksanaan segera dibuat
persyaratan kompetensi segera dibuat
persyaratan kompetensi segera dibuat

SOP segera dibuat


bukti sosialisasi segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat

perjanjian kerja sama segera dibuat

hasil identifikasi segera dibuat


bukti segera disusun
pelaksanaan segera direncanakan

SOP segera dibuat


persyaratan segera dilengkapi
SOP dan standar segera disusun
SOP segera dibuat

SOP dan peraturan segera


SOP segera dibuat
pelaksanaan koordinasi segera direncanakan
kerangka acuan dan bukti pelaksanaan segera dibuat
proses pelaksanaan segera direncanakan
SOP segera dibuat

persyaratan kompetensi segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
persyaratan pelatihan dan bukti pelatihan segera disusun

persyaratan dan standar klinis segera dilengkapi


SOP dan jadwal pemeliharaan alat segera dibuat
SOP dan jadwal pelaksanaan alat segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


pemahaman segera dilaksanakan
bukti evaluasi segera dibuat
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut segera disusun
bukti evaluasi segera dibuat

proses keterlibatan pasien segera dilaksanakan


rencana layanan segera dibuat
rencana dan proses penyusunan segera disusun
SK segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
rencana layanan tertuang dalam rekam medis segera dilaksanakan
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


dokumen segera dibuat
SOP, hasil evaluasi dan tindak lanjut segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
perjanjian segera dibuat
SOP dan resume segera dibuat
resume segera dibuat
resume segera dibuat
resume segera dibuat

SOP segera dibuat


persyaratan segera dilengkapi

SOP segera dibuat


proses penyusunan segera dibuat
proses pelaksanaan layanan segera dibuat
proses pelaksanaan layanan segera dibuat

daftar kasus segera dilengkapi


kebijakan dan SOP segera dibuat
kebijakan dan SOP segera dibuat
MOU segera dibuat
SOP dan panduan segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


rekam medis segera dilengkapi

daftar indikator segera dibuat


pelaksanaan segera dilakukan
data segera dibuat
data analisa segera dibuat
data tindak lanjut segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
hasil identifikasi segera dibuat
dokumentasi segera dibuat

SK segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
pelaksanaan layanan dilaksanakan

SK dan SOP segera dibuat


pelaksanaan pemberian infromasi segera dilaksanakan
pelaksanaan pemberian infromasi segera dilaksanakan
pelaksanaan pemberian infromasi segera dilaksanakan
SK segera dibuat
SK segera dibuat
SOP segera dibuat
bukti pelaksanaan segera dibuat
pencatatan dilengkapi

catatan dipersiapkan dan dilengkapi


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


pencatatan segera dilengkapi
SOP segera dibuat

SOP dan bukti pelaksanaan segera dilengkapi


panduan penyuluhan segera dibuat
panduan dan media penyuluhan segera dibuat
hasil evaluasi segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
menu variasi makanan segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
jadwal pelaksanaan segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
pelaksanaan segera dilaksanakan
pencatatan segera dilaksanakan

SOP segera dibuat


SK segera dibuat
kriteria pemulangan segera dibuat
bukti umpan balik dan SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami lebih maksimalkan
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP dan kriteria segera dibuat
SOP dan form persetujuan segera dibuat
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 8 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKM

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 15 80 18.75%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
Jumlah 55 90 61.11%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 545


Total EP 1720
CAPAIAN 31.69%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia belum, SOP pemeriksaan laboratorium belum, brosur pelayanan laboratorium
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan ada tetapi belum lengkap
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium ada
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ada tetapi belum lengkap

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen belum
SOP pemeriksaan laboratorium belum
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan belum
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi belum
SK dan SOP pelayanan diluar jam kerja belum
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi belum
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas belum
SOP penggunaan alat pelindung diri belum, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri belum
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun belum, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium belum
SOP pengelolaan reagen belum
SOP pengelolaan limbah belum

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium belum, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) belum
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat belum, hasil pemantauan belum
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium belum

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis belum, rekam medis belum
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis : penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes belum
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis belum, rekam medis belum
Pencatatan hasil laboratorium yang kritis di rekam medis ada tetapi belum lengkap
SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium belum

SK tentang reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia belum
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) belum
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia belum
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut belum
SOP pelabelan belum

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium belum


Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium belum
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium belum
SOP evaluasi terhadap rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut belum

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium belum


SOP kalibrasi dan validasi instrumen belum
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi belum
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan belum
SK tentang PME belum, hasil PME belum
SOP rujukan laboratorium belum
SOP PMI dan PME belum, bukti pelaksanaan PMI dan PME belum

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium belum, bukti pelaksanaan program belum
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium dan panduan program keselamatan pasien dipuskesmas belum
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden belum, bukti laporan belum
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya belum
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analis dan tindak lanjut risiko belum
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi belum
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat belum


SOP penyediaan dan penggunaan obat belum
SK penanggung jawab pelayanan obat ada tetapi belum sesuai dengan tata naskah
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat belum
SK tentang pelayanan obat 24 jam belum
Formularium obat belum
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut belum

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep ada tetapi belum sesuai dengan tata naskah
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep ada tetapi belum sesuai dengan tata naskah
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai peryaratan belum ada
SK dan SOP persiapan,pemesanan dan pengelolaan obat belum
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok atau kendali belum
bukti pelaksanaan pengawasan belum
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika belum
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga belum
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika belum,pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika belum

SOP penyimpanan obat belum


pelaksanaan SOP pelaksanaan obat belum
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan belum
SOP pemberian informasi pemberian obat belum
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan belum
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah belum
SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa atau rusak belum
SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa atau rusak belum

SOP pelaporan efek samping obat belum


pendokumentasian efek samping obat dalam rekam medis belum
SOP pencatatan,pemantauan,pelaporan efek samping obat, KTD belum
SOP tindak lanjut eek samping obat dan KTD belum

sop identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum
laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum
laporan dan bukti perbaikan belum

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja belum,daftar obat emergensi di unit pelayanan belum
SOP penyimpanan obat emergensi di uhit pelayanan belum
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja belum, hasil monitoring dan tindk lanjut belum

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik belum, peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik belum
SOP pelayanan radiodiagnostik belum

kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi belum


kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan dipuskesmas belum
kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar belum, peraturan perundanagn tentang pelayanan radiodiagnotik belum
SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya belum
SOP manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik belum,SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi belum
SOP program orientasi,pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi belum, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut belum
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan ,evaluasi, dan tindak lanjut belum

SK penanggung jawab petugas pemeriksaan diagnostik belum


SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,pola ketenagaan,profile pegawai,dan kesesuaian dengan persyaratan belum
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik belum
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksan radiodiagnostik belum
pola ketenagaan,pemenuhan terhadap pola ketenagaan,tindak lanjut jika tidak sesuai belum

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan belum


SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring belum
Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik belum

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi belum


Panduan program, daftar inventaris belum
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing belum
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan belum, bukti kalibrasi dan perawatan belum
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut belum
Dokumen hasil testing perawatan, dan kalibrasi peralatan belum

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan belum


Ketersediaan film, reagensia dan perbekalan belum
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan belum
SOP monitoring ketersediaan perbekalan hasil monitoring, dan tindak lanjut belum
Pemberian label pada semua perbekalan belum

SK tenatng persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik belum


SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan belum
Bukti pengembangan dan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut belum
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik segera dibuat
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjut belum
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review belum

panduan program pengendalian mutu belum


panduan program pengendalian mutu belum
panduan program pengendalian mutu belum
panduan program pengendalian mutu belum
panduan program pengendalian mutu belum
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan belum,klasifikasi diagnosis belum
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dipuskesmas ada tetapi belum lengkap,klasifikasi diagnosis belum
pembakuan singkatan yang digunakan belum,standar pelayanan rekam medis belum,

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis belum


pelaksanaan akses terhadap rekam medis belum
pelaksanaan akses terhadap rekam medis belum
pertimbangan pemberian hak akses belum

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi belum


SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis belum
SK dan SOP tentang penyimpanan rekam medis

SK tentang isi rekam medis belum


SOP penilaian kelngkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,hasil dan tindak lanjut penilaian belum
SOP kerahasiaan rekam medis belum

SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal peaksanaan, bukti pelaksanaan belum
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air,fentilasi, gas dan sistem lain belum,bukti pemantauan dan tindaak lanjut belum
SOP jika terjadi kebakaran,ketersediaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran belum
SK daan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan belum
pelaksanaan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan belum
dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,dan perbaikan belum

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya belum


SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya belum
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan daan prosedur penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tindak lanjut belum
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan daan prosedur penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tindak lanjut belum

rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas belum


SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas belum
rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,pelaksanaan,pendidikan dan pelatihan petugas,pemantauan,dan evaluasi belum
bukti pelaksanaan program,evaluasi,dan tindak lanjut belum

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi,alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakkannya
SOP sterilissasi belum
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen belum, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan belum
SOP tentang penanganan bantuan peralatan belum

daftar inventaris peralatan klinis dipuskesmas ada tetapi belum lengkap


SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi belum
SOP kontrol peralatan,testing,dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan belum
dokumentasi hasil pemantauan belum
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak belum
pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis ada tetapi belum lengkap
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan dan kewenangan belum
SOP kredensial,tim kredensial,bukti-bukti sertifikasi dan lisensi belum
SOP peningkatan kopetensi,pemetaan kompetensi,rencana pengingkatan kompetensi,bukti pelaksanaan belum

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,proses evakuasi,hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
bukti analisis,bukti tindak anjut belum
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlam peningkatan mutu klinis belum

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan belum


bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ada tetapi belum lengkap
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi belum
dokumentasi peaksanaan pendidikan dan pelatihan ada tetapi belum lengkap

uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis ada tetapi belum sesuai dengan tata naskah
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas belum
penilaian tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh bukti penilaian belum
SOP evaluasi terhadaap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut belum
REKOMENDASI
SK, SOP dan brosur segera dibuat

kebijakan dan SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
SOP dan hasil pemantauan segera dibuat
hasil pemantauan segera dibuat

SOP dan rekam medis segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP dan rekam medis segera dibuat

agar kekurangan segera dilengkapi

SK segera dibuat
SK segera dibuat
SOP segera dibuat
panduan segera disusun
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
form segera dibuat
form segera dibuat
SOP segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
bukti-bukti segera disusun
SOP dan bukti segera dibuat
SK dan hasil PME segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP dan bukti segera dibuat

kerangka acuan dan bukti pelaksanaan segera dibuat


kerangka acuan segera dibuat
SOP dan bukti segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


SOP segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


SK segera dibuat
formularium obat segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SOP, pelaksanaan FIFO dan FEFO, dan kartu stok segera dibuat.
bukti segera disusun
SK dan SOP segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SOP dan pedoman segera dilengkapi

SOP segera dibuat


pelaksanaan segera dilaksanakan
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


pendokumentasian segera dilaksanakan
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP segera dibuat


laporan segera dibuat
SK segera dibuat
laporan dan bukti perbaikan segera disusun

SK, SOP dan daftar obat segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP,hasil monitoring segera disusun

SK,SOP dan peraturan perundangan segera dilengkapi


SOP segera dibuat

kerangka acuan dan SOP segera dibuat


kerangka acuan segera dibuat
SK,SOP dan peraturan perundangan segera dilengkapi
SK dan SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP dan bukti pelaksanaan segera dibuat
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
SK segera dibuat
SK segera dibuat
SK segera dibuat
kekurangan segera dilengkapi

SK segera dibuat
SOP segera dibuat
ketepatan waktu segera diperbaiki

kerangka acuan segera dibuat


panduan program dan daftar invetaris segera dilengkapi
kekurangan segera dilengkapi
panduan dan bukti kalibrasi segera dibuat
panduan dan bukti segera dibuat
dokumen segera dibuat

SK segera dibuat
kekurangan segera dilengkapi
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
pemberian label segera dilaksanakan

SK segera dibuat
SK segera dibuat
dokumen segera dilengkapi
SOP segera dibuat
dokumen segera dilengkapi
hasil pemantauan dan review segera dibuat

panduan segera dibuat


panduan segera dibuat
panduan segera dibuat
panduan segera dibuat
panduan segera dibuat
SK dan klasifikasi segera dibuat
standarisasi dan klasifikasi segera dilengkapi
pembakuan singkatan dan standar segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


pelaksanaan segera dilaksanakan
pelaksanaan segera dilaksanakan
pertimbangan segera disusun

SK segera dibuat
SK segera dibuat

SK segera dibuat
SOP,bukti pelaksanaaan dan bukti tindak lanjut segera dibuat
SOP segera dibuat

SOP,jadwal dan bukti pelaksanaan segera dibuat


SOP,dan bukti pemantauan segera dibuat
SOP daan pelatihan segera dilaksanakan
SK dan SOP segera dibuat
pelaksanaan segera direncanakan
dokumentasi segera disusun

SK dan SOP segera dibuat


SK dan SOP segera dibuat
SOP,bukti pemantauan dan tindak lanjut segera dibuat
SOP,bukti pemantauan dan tindak lanjut segera dibuat

rencana segera disusun


SK segera dibuat
rencana segera disusun
bukti segera disusun

SK dan SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SOP,SK bukti,hasil dan tindak lanjut pemantauan segera dibuat
SOP segera dibuat

SK segera dibuat
SOP segera dibuat
dokumentasi segera disusun
SOP segera dibuat
kekurangan segera dilengkapi
SOP segera dibuat
SOP segera dibuat
SOP dan bukti pelaksanaan segera dibuat

SOP,proses,hasil dan tindak lanjut segera dibuat


bukti segera disusun
SK segera dibuat

bukti segera dibuat


kekurangan segera dilengkapi
SOP dan bukti pelaksanaan segera dibuat
dokumentasi segera dilengkapi

uraian tugas segera diperbaiki


SK dan bukti segera dibuat
penilaian dan bukti penilaian segera disusun
SOP,bukti dan tindak lanjut segera disusun
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Kandui
Kab./Kota : Barito Utara
Tanggal : 8 Februari 2017
Surveior : Tim POKJA UKM

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 20
Total EP 580
CAPAIAN 3.45%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum
pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis dipuskemas menurut kriteria pusk.berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian belum
hasil pengumpulan data,bukti analisis,dan pelaporan berkala indikator mutu klinis belum
bukti monitoring,bukti evaluasi,bukti analisis,bukti tindak lanjut belum
bukti identifikasi,dokumen dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC belum
SK dan SOP penangan KTD,KTC dan KNC belum
bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC dan KNC belum
SK tentang penerapan manajemen resiko klinis,panduan manajemen resiko klinis,bukti identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis belum
bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko belum
kerangka acuan,perencanaan programkeselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti evaluasi dan tindak lanjut belum

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,bukti pelaksanaan pevaluasi dan tindak lanjut belum
pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan belum
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya belum

rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya belum
kerangka acuan,perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti evaluasi dan tindak lanjut belum
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti evaluasi dan tindak lanjut belum

bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas belum
dokumen penggalangan komitmen,dokumentasi pelaksanaan sosiaisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksnakan sevara periodik belum
pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum
bukti tentang keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetaapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki belum
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana.
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,bukti monitoring dalam pelaksanaan belum
bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan belum

SK dan SOP pelayanan klinis,bukti monitoringpelaksanaan standar dan SOP hasi monitoring dan tindak lanjut belum
SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas belum
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis belum
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis belum
dokumen SOP layanan klinis di puskesmas belum

SK tentang indikator mutu layanan klinis belum


SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien belum
bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,layanan penunjang diagnosis,penggunaan obat antibiotik,dan pengendalian infeksi nasokomial,bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis belum
bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis belum

penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien belum
adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan belum
bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki belum

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik belum
bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis belum
bukti analisis,penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,uraian tugas,program kerja tim
uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,bukti pelaksanaan program kerja,monitoring dan evaluasi belum

laporan hasil monitoring mutu dan layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik belum
hasil analisis,kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu dan layanan klinis dan keselamatan pasien belum
melakukan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan belum
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan belum
bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis belum
dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
hasil evaluasi dan tindak lanjut belum
dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten / kota belum
REKOMENDASI
SK segera dibuat
pemilihan dan penetapan prioritas segera dilakukan
hasil, bukti dan pelaporan segera dibuat
bukti-bukti segera dibuat
dokumen segera disusun
SK dan SOP segera dibuat
SK dan SOP segera dibuat
SK segera dibuat
bukti-bukti segera dibuat
kerangka acuan segera dibuat
kerangka acuan segera dibuat

bukti-bukti segera dibuat


pelaksanaan segera direncanakan
SK dan SOP segera dibuat

rencana peningkatan segera dibuat


kerangka acuan, bukti dan tindak lanjut segera dibuat
rencana peningkatan segera dibuat

bukti penetapan segera disusun


dokumen segera disusun
pemahaman segera dilaksanakan
bukti segera dibuat
rencana perbaikan segera dibuat
rencana perbaikan segera dibuat
bukti evaluasi dan tindak lanjut segera disusun

SK dan SOP segera dibuat


SOP segera dibuat
SK segera dibuat
SOP segera dibuat
dokumen segera dilengkapi

SK segera dibuat
SK segera dibuat

bukti segera dibuat

penetapan segera dibuat


target pencapaian mutu klinis segera disusun
bukti segera dibuat

bukti segera dibuat


bukti segera dibuat
bukti segera dibuat

rencana segera dibuat

laporan hasil segera dibuat


hasil analisis segera disusun
analisis segera dibuat
rencana program segera dibuat
rencana program segera dibuat
SK segera dibuat
SK segera dibuat
bukti dan tindak lanjut segera disusun

bukti segera disusun


bukti segera disusun
bukti segera disusun
dokumentasi segera dibuat

SK dan SOP segera dibuat


dokumen segera disusun
hasil evaluasi segera dibuat
dokumen segera disusun
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto

NO BAB TOTAL SKOR

1 PPP 55
2 KMP 175
3 PMP 10
4 PPBS 30
5 KMPP 40
6 SKM 40
7 LKBP 740
8 MPLK 545
9 PMKP 20
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1655
CAPAIAN Puskesmas

UPT PUSKESMAS KANDUI


Kab./ Kota : BARITO UTARA
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
SELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P 60.00%

590 9.32%
50.00%
1210 19.44%
320 3.13%
40.00%
530 5.66%
1010 3.92% 30.00%
550 7.27%
19.44%
1510 49.01% 20.00%
1720 31.69%
9.32%
580 3.45% 10.00% 7.27%
5.66%
3.13% 3.92%
8020
0.00%
20.64% PPP KMP PMP PPBS KMPP SKM
49.01%

31.69%

7.27%
66%
3.92% 3.45%

PBS KMPP SKM LKBP MPLK PMKP


BAB VII
KRITERIA 7.1.1. 85.71% 120.00%
KRITERIA 7.1.2. 50.00%
KRITERIA 7.1.3. 75.00%
KRITERIA 7.1.4. 75.00%
100.00%
KRITERIA 7.1.5. 0.00%
KRITERIA 7.2.1. 100.00%
85.71%
KRITERIA 7.2.2. 0.00%
KRITERIA 7.2.3. 50.00% 80.00% 75.00
KRITERIA 7.3.1. 0.00%
KRITERIA 7.3.2. 0.00%
KRITERIA 7.4.1. 0.00%
60.00%
KRITERIA 7.4.2. 25.00%
50.00%
KRITERIA 7.4.3. 57.14%
KRITERIA 7.4.4. 100.00%
KRITERIA 7.5.1. 75.00% 40.00%
KRITERIA 7.5.2. 66.67%
KRITERIA 7.5.3. 100.00%
KRITERIA 7.5.4. 50.00%
20.00%
KRITERIA 7.6.1. 62.50%
KRITERIA 7.6.2. 80.00%
KRITERIA 7.6.3. 100.00%
KRITERIA 7.6.4. 0.00% 0.00%
KRITERIA 7.6.5. 0.00%
KRITERIA 7.6.6. 0.00%
KRITERIA 7.6.7. 75.00%
KRITERIA 7.7.1. 40.00%
KRITERIA 7.7.2. 71.43%
KRITERIA 7.8.1. 0.00%
KRITERIA 7.9.1. 0.00%
KRITERIA 7.9.2 0.00% 120.00%
KRITERIA 7.9.3. 50.00%
KRITERIA 7.10.1. 40.00% 100.00%
KRITERIA 7.10.2. 33.33% 100.00%
KRITERIA 7.10.3. 75.00%
Total 49.01% 8
80.00%

62.50%
60.00%
50.00%

40.00%

20.00%

0.00%
20.00%

0.00%
100.00%

5.71%

75.00% 75.00%

57.14%
50.00% 50.00%

25.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 100.00%

80.00%
75.00%
71.43%
62.50%

50.00% 50.00%

40.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%


0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
100.00%

75.00%

66.67%

57.14%

25.00%

0% 0.00%

75.00%

50.00%

40.00%
33.33%

0.00% 0.00% 0.00%


0.00% 0.00% 0.00%
BAB VII
KRITERIA 8.1.1. 75.00% 120.00%
KRITERIA 8.1.2. 0.00%
KRITERIA 8.1.3. 33.33%
KRITERIA 8.1.4. 20.00% 100.00%
KRITERIA 8.1.5. 40.00%
KRITERIA 8.1.6. 0.00% 80.00% 75.00%
KRITERIA 8.1.7. 7.14%
KRITERIA 8.1.8. 14.29%
60.00%
KRITERIA 8.2.1. 18.75%
KRITERIA 8.2.2. 61.11%
KRITERIA 8.2.3. 0.00% 40.00% 33.33%
KRITERIA 8.2.4. 0.00%
KRITERIA 8.2.5. 25.00%
20.00%
KRITERIA 8.2.6. 0.00%
KRITERIA 8.3.1. 100.00%
KRITERIA 8.3.2. 100.00% 0.00%
0.00%
KRITERIA 8.3.3. 100.00%
KRITERIA 8.3.4. 100.00%
KRITERIA 8.3.5. 100.00%
KRITERIA 8.3.6. 100.00%
KRITERIA 8.3.7. 100.00%
KRITERIA 8.3.8. 0.00%
KRITERIA 8.4.1. 0.00%
120.00%
KRITERIA 8.4.2. 0.00%
KRITERIA 8.4.3. 33.33%
100.00%
100.00%
100.00%
100
KRITERIA 8.4.4. 0.00% 100.00%
KRITERIA 8.5.1. 0.00%
KRITERIA 8.5.2. 0.00%
80.00%
KRITERIA 8.5.3. 25.00%
KRITERIA 8.6.1. 25.00%
KRITERIA 8.6.2. 20.00% 60.00%
KRITERIA 8.7.1. 0.00%
KRITERIA 8.7.2. 0.00% 40.00%
KRITERIA 8.7.3. 0.00%
KRITERIA 8.7.4. 0.00%
20.00%
Total 31.69%

0.00%
1

5.00%

61.11%

40.00%
33.33%
25.00%
20.00% 18.75%
14.29%
7.14%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

33.33%
25.00%25.00%
20.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%


100.00%100.00%

25.00%

00% 0.00% 0.00%

25.00%25.00%
20.00%

% 0.00% 0.00% 0.00%


BAB VII 60.00%
KRITERIA 9.1.1. 0.00%
KRITERIA 9.1.2. 0.00%
KRITERIA 9.1.3. 0.00%
KRITERIA 9.2.1. 0.00% 50.00%
KRITERIA 9.2.2. 0.00%
KRITERIA 9.3.1. 0.00%
KRITERIA 9.3.2. 0.00%
KRITERIA 9.3.3. 0.00% 40.00%
KRITERIA 9.4.1. 50.00%
KRITERIA 9.4.2. 0.00%
KRITERIA 9.4.3. 0.00%
KRITERIA 9.4.4. 0.00% 30.00%
Total 3.45%

20.00%

10.00%

0.00%
KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITE
0.0
9.1.1. 9.1.2. 9.1.3. 9.2.1
50.00%

%IA KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00%
9.1.3. 9.2.1. 9.2.2. 9.3.1. 9.3.2. 9.3.3. 9.4.1. 9.4.2. 9.4.3.
0%

ERIA KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00% KRITERIA
0.00%
. 9.4.2. 9.4.3. 9.4.4.