BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi daripada hernia inguinalis lateralis
dengan perbandingan 2 : 1 dan diantara seluruh pasien hernia ternyata pria lebih sering
menderita hernia dari pada wanita dengan angka 7 kali lipat lebih sering. Usia juga dapat
memepengaruhi kejadian hernia, dimana pada usia tua kemungkinan terjadinya hernia bisa
menjadi lebih besar dikarenakan melemahnya dinding otot perut.

Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Hernia, atau sering kita kenal dengan istilah Turun Bero, merupakan penonjolan isi
suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.
Kita ambil contoh hernia abdomen (perut). Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo aponeurotik (lapisan otot)
dinding perut.

Hernia terdiri atas jaringan lunak, kantong, dan isi hernia.Tujuh puluh lima persen
dari seluruh hernia abdominal terjadi diinguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di
umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia
inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis
mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis.

Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi

sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan
hernioplasti. Jenis anestesi yang digunakan ketika prosedur operasi ini dilakukan adalah
regional anestesi dengan spinal anestesi yang sesuai dengan indikasi operasi didaerah genital.

1
 BAB II

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn. H
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 28 tahun
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 27 Oktober 2015 :

I. Anamnesis
KU : terdapat benjolan yang menetap di buah zakar sebelah kiri sejak 6 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
RPS : pasien datang ke poli klinik bedah RSUD Bnagkinang dengan keluhan
terdapat benjolan menetap disekitar buah zakar sebelah kiri sejak 6 bulan
yang lalu. Benjolan tersebut berbentuk bulat, dengan permukaan yang
rata dan warna sama dengan warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan
sebesar telur ayam, awalnya benjolan tidak menetap di buah zakar kiri,
namun sejak 2 bulan terakhir menetap. Tidak ada demam, mual (-) ,
pusing dan muntah (-).
RPD : awalnya ada benjolan kecil dilipat paha kiri, terus semakin turun
sampai kebuah zakar kiri. Tidak memiliki riwayat penyakit prostat.
RPK : tidak terdapat riwayat keluarga yang berhubungan.
Kebiasaan: riwayat merokok (-), riwayat meminum alkohol (-).

II. Pemeriksaan tanda vital (vital sign)

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,50 C
Denyut nadi : 78 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit

III. Pemeriksaan Fisik Diagnostik

IV. A keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 56 kg

Status Generalisata

2
 IV. B Pemeriksaan kepala

Kepala : Normosefal, rambut warna hitam

Mata : konjungtiva tidak anemis, pada sklera tidak ditemukan

ikterik.

Telinga : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung : tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. C Pemeriksaan leher

Inspeksi : leher simetris, dan tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Trakea : tidak dilakukan pemeriksaan

Vena sentral : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. D Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : tidak ditemukan retraksi pada dinding dada

Perkusi : ditemukan bunyi sonor pada kedua lapangan paru

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun

wheezing pada kedua lapang paru.

IV. E Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak ditemukan perubahan warna kulit, tidak ditemukan

jaringan parut.

auskultasi : bising usus normal

Perkusi : terdapat timpani pada seluruh lapangan abdomen

3
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tidak ditemukan nyeri tekan dan
nyeri lepas.

Pemeriksaan ren : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan asites : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis Genitalia Pria

Inspeksi : terlihat benjolan, bentuk bulat warna sama dengan warna kulit

Palpasi : teraba masa didaerah buah zakar sebelah kiri, sebesar telur ayam, permukaan rata,
tidak nyeri, massa teraba lunak, testis teraba. Finger test didapatkan benjolan
berada pada ujung jari. Tidak ditemukan tanda- tanda radang.

I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 27-10-2015
Pemeriksaan darah lengkap :
Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 12.000 ul
Ht : 34,2 %
Trombosit : 275.000/ul
Pemeriksaan ginjal
Creatinin : 0,5
Ureum : 6,9
Hemostatik
Masa pembekuan : 8 menit
Masa perdarahan : 3, 30 menit
Pemeriksaan lain gol darah A Rh (+)
II. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis pre operasi: Hernia Scrotalis sinistra

Diagnosis post operasi: Hernia scrotalis sinistra

III. STATUS ANASTESI

4
 ASA II (Pasien dengan gangguan sistemik ringan, perubahan anatomi dan
fisiologi)

IV. TINDAKAN
Dilakukan : Herniotomi dan hernioplasti
Tanggal : 28 Oktober 2015

V. LAPORAN ANESTESI
a. Persiapan Anestesi
- Informed concent
- Puasa
Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung
karena regurgitasi. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi
- Pemasangan IV line
Sudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter ukuran 18 atau
menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling maksimal
bisa dipasang.
- Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2
b. Penatalaksanaan Anestesi
Jenis anestesi : Regional Anestesi (RA) spinal anestesi
Premedikasi :
- Ondansetron IV 4 mg
- Midazolam IV 2 mg
Medikasi intra operatif:
- Bupivacain spinal IV 2,5 cc (12,5 mg)
Medikasi post operatif:
- Tramadol 100 mg
- Ketorolac IV 30 mg

Teknik anestesi :
Pasien dalam posisi duduk tegak dan kepala menunduk, dilakukan desinfeksi di
sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 4-5. Dilakukan Sub
arakhnoid blok dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal 4-5 dengan
tusukan paramedian.
LCS keluar (+) jernih
Respirasi : Spontan
Posisi : Supine
Jumlah cairan yang masuk :
Kristaloid = 1500 cc (RL 1 + RL 2 + RL 3 )
Perdarahan selama operasi : 100 cc
Pemantauan selama anestesi :
Mulai anestesi : 12.45 WIB
Mulai operasi : 12.50 WIB

5
 Selesai operasi : 13.25 WIB
Tekanan darah dan frekuensi nadi :
Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)
12.45 120 / 70 99
12.50 109 / 60 96
12.55 110/ 70 98
13.00 118/ 70 87
13.15 130 / 70 78

VI. PROGNOSA : Dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hernia Secara Umum

Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik)
yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut.
Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi
hernia.1,2

Klasifikasi

Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita.

Menurut letaknya bisa disebut hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering)
dan hernia epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang).1,3
Dari sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi
kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan.
Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel
disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut
hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.1
Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel,
maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan
gangguan vaskularisasi maka disebut hernia strangulata.1

6
 Berikut adalah pembagian hernia yang terjadi secara congenital dan didapat
(acquired) :

1. Kongenital
Kanalis inguinalis normal pada fetus :
Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis, yaitu masuknya testis dari
abdomen ke scrotum melalui canalis inguinalis, sehingga terjadi penarikan
peritoneum ke daerah scrotum, dan terjadi penonjolan (prosesus vaginalis
peritonei). Pada bayi yang sudah lahir akan mengalami obliterasi sehingga isi
perut tidak dapat masuk melalui kanal.
Karena testis kiri turun lebih dahulu daripada kanan, maka kanalis inguinalis
kanan lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis inguinalis menutup pada
usia 2 tahun. Bila prosesus terbuka terus (tidak mengalami obliterasi)
menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis kongenital.
2. Acquired / didapat
Disebabkan oleh :

Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka

Adanya annulus inguinalis inetrnus yang cukup lebar sehingga dapat
dilalui kantong dan isi hernia
Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen yang kronik
(batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites) yang akan mendorong
isi hernia ke annulus inguinalis internus
Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau kerusakan
n. illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah appendiktomi

B. Hernia Inguinalis

Anatomi Regio Inguinalis

7
 Gbr 1. Dinding Abdomen

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus

yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.
transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini
dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, yaitu bagian terbuka dari aponeurosis m.
oblikus eksternus. Atapnya adalah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya
adalah ligamentum inguinale. Akanal ini berisi funiculus spermaticus pada laki-laki
dan ligamentum rotundum pada perempuan.1

Gbr 2. Kanalis
Inguinalis

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar
melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika
inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang
keluar di annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum dan disebut hernia skrotalis. Kantong hernia terletak di dalam m. kremaster,
anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.1

Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol
langsung ke depan melalui trigonum hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum
inguinal di inferior, a/v. epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian
medial. Dasar segitiga hasselbach ini dibentuk oleh fascial transversal yang diperkuat
oleh aponeurosis m. transverses abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna,

8
sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui
kanalis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung longgar.1

Gbr 3. Bagian dalam regio

inguinal
Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang
didapat (missal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak
pada lelaki dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis
eksternus pada pria lebih besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan
embriologisnya dimana testis pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis
inguinalis. Seringkali kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor
penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang
cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan

9
juga faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup
lebar itu.1,3,4,5

Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia

inguinalis. Yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. ablikus
internus yang menutup annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa
yang menutup trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan
pada mekanisme ini bisa menyebabkan terjadinya hernia.1

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding
perut karena usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut.1,3

Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik,

mengedan saat miksi atau defekasi (missal karena hipertrofi prostat atau konstipasi),
ascites, obesitas atau mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis.1,6

Patofisiologi

Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus
intenus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga
mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.

Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di

dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk
pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui
oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula factor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. 1,7

Bila cincin hernia sempit, kurang elastic atau lebih kaku maka akan terjadi
jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia
dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada
cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan

10
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat
berupa cairan serosanguinus. 1

Gejala Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual atau muntah, dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. 1

Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan
menghilang saat berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau
kelingsir. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang
disertai mual dan muntah baru muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis.1,2,6

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat
hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan
dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi
lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat. 1,2,4

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan
dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari
masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari
menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang
menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang

11
dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera.
Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin meraba usus, omentum (seperti
karet) atau ovarium.1,2

Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan pemeriksaan

klinis yang teliti.2

Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi :

1. Hernia inguinalis medialis (direk)

Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum
hasselbach. Disebut medialis karena tidak keluar melalui kanlis inguinalis dan
tidak ke scrotum.

Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan

intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum hasselbach. Oleh
karena itu hernia ini umumnya bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher
yang lebar, sulit direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan hampir
tidak pernah terjadi inkarserata dan strangulata (hanya 0.3% mengalami
komplikasi). Lebih sering pada pria usia tua.1,3

Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus, secara
khas mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke skrotum.3

2. Hernia inguinalis lateralis

Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu yaitu annulus dan
kanalis inguinalis. Tidak seperti hernia medialis yang langsung menonjol di
trigonum hasselbach. Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe
medialis biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di
sekitar annulus eksternus (bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang
sempit. Banyak terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi
strangulata.1,3

Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali

turun ke dalam skrotum.3 Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus
vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis.1,4

12
Diagnosis banding1

a. Hernia inguinalis medial : benjolan dilipat paha, bentuk bulat, permukaan rata.
Finger test didapatkan benjolan dibagian sisi jari (tersingkir setelah
pemeriksaan fisik).
b. Hidrokel : penumpukan cairan didalam prosesus vaginalis. Biasanya pada
anak-anak dan bayi yang prosesus vaginalis nya belum tertutup sempurna.
Tidak nyeri, dan pemeriksaan Transiluminasi positif (pada kasus finger test
yang positif, diagnosa banding hidrokel sudah tersingkir )

Tatalaksana

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia dan
membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit
tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.1

Pada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas
lebih jarang disbanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan
pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil,
anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil, operasi segera.1

Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak
dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap mengancam.1

Yang penting diperhatikan untuk memperoleh keberhasilan terapi maka faktor-

faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan diperbaiki.
Misalnya batuk kronis, prostat, tumor, ascites, dan lain-lain). Dan defek yang ada
direkonstruksi.2

13
 Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi
operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari
herniotomi dan hernioplasti.1

Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong
hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1

Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih
penting dalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplasti
seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan
memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan antara m. oblikus internus
abdominis dan m. transverses internus abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum
inguinale poupart menurut Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses
abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper menurut McVay.1

Gbr 4. Herniotomi dan

Hernioplasti

Kelemahan teknik Bassini dan teknik variasi lain adalah adanya regangan
berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Karena itu dipopulerkan metode penggunaan
prosthesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang menjadi dasar kanalis
inguinalis, tanpa menjahit otot-otot ke inguinal.1

14
 Pada bedah darurat, misalnya sudah terjadi komplikasi, prinsipnya sama
dengan yang elektif. Cincin hernia dicari dan dipotong. Usus halus dinilai apakah vital
atau tidak. Bila vital direposisi, bila tidak dilakukan reseksi dan anastomosis.2

Teknik operasi

Berdasarkan pendekatan operasi, teknik herniorraphy dikelompokkan 4 kategori.

Kelompok 1: Open Anterior Repair (6,7)

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus
spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis
spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis
spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini 7

Komponen utama dari teknik bassini adalah

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga

ke cincin ekternal

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.

15
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi
akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis
otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan

Kelompok 2: Open Posterior Repair 7

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal
space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh 7

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan

pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis,
mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa
menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 7. Hasil yang baik
diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 7. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant

prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman
yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik
ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau
general.

16
Kelompok 4: Laparoscopic 7

Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga
menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki
dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas
peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan
pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphie dilakukan menggunakan salah

satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal
(TEP) . Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam
cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan
mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan
TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum
peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera
selama operasi.

Komplikasi

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi
kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.1

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi
strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi
parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis
atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.1

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi

hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau
struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah
sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan
berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi
perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.1,4

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam

17
 basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi
sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan
menetap karena rangsang peroitoneal.1

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan

kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local.
Dalam hal ini hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan
segera.1

BAB III
PEMBAHASAN
4.1 Pre Operatif
Persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena dalam pemberian
anestesi dan operasi selalu ada risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat,
penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan
persiapan penderita diantaranya meliputi :
- informasi penyakit
- anamnesis: kejadian penyakit
- riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus, operasi sebelumnya, asma, komplikasi
transfusi darah (apabila pernah mendapatkan transfusi)
- Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan
medis untuk mendapatkan izin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan
18
 tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan
penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi.

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA
II.
Salah satu komplikasi anestesi spinal adalah mual-muntah. Pada pasien ini diberikan
premedikasi ondansentron sebanyak 4 mg secara intravena. Pemberian obat anti mual dan
muntah ini sangat diperlukan dalam operasi dengan anestesi spinal dimana merupakan usaha
untuk mencegah adanya aspirasi dari asam lambung.
Untuk menenangkan pasien dari rasa cemas pada saat operasi, seringkali diberikan obat-
obatan sedatif, pada pasien ini diberikan midazolam 2 mg.

4.2 Intra operatif

Tindakan pemilihan jenis anestesi pada ini diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik
anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya pembedahan dan
bidang kedaruratan. Pada pasien ini digunakan teknik Regional Anestesi (RA) dengan Sub
Arakhnoid Block (SAB), yaitu pemberian obat anestesi lokal ke ruang subarakhnoid.
Induksi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal golongan amida.
Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa sakit atau sensasi pada daerah
tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer jaringan
tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja 8 jam.
Setelah itu pasien diposisikan dalam keadaan terlentang (supine). Obat induksi anestesi yang
diberikan adalah bupivakain 2,5 cc (12,5 mg)
Monitor tekanan darah setiap 15 menit sekali untuk mengetahui penurunan tekanan darah
yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau
sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian obat
anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf simpatis. Bila keadaan ini terjadi maka cairan
intravena dicepatkan, bolus ephedrin 5-15mg secara intravena, dan pemberian oksigen.
Pada pasien ini berikan cairan infus RL (ringer laktat) sebagai cairan fisiologis untuk
mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam,
maka kebutuhan cairan pada pasien dengan BB = 62 kg adalah
- Pemeliharaan cairan per jam:
(4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 42) = 102 ml/jam
- Pengganti defisit cairan puasa:
6 jam X 102 ml = 612 ml
- Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:
4 X 62 = 248 ml

19
- Jumlah darah selama operasi:
100cc x 3 = 300 ml
- Jumlah terapi cairan:

102 + 612 + 248 + 300 = 1262 mL 3 kolf RL (kristaloid)

4.3 Post Operatif

Setelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang UPPA (unit perawatan pasca anestesi).
Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena
efek obat anestesi masih ada. Observasi post operasi dilakukan selama 2 jam, dan dilakukan
pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate), dan memperhatikan
adanya perdarahan dari jalan lahir. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan
umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan.

BAB IV
KESIMPULAN

Seorang laki-laki dengan usia 28 tahun datang ke poliklinik bedah dengan keluhan
benjolan dibuah zakar sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu, awalnya benjolan tidak menetap
di buah zakar, namun 2 bulan terakhir benjolan menetap dibuah zakar sebelah kiri.
Selanjutnya dilakukan tindakan operasi Herniorraphy pada tanggal 28 Oktober 2015 di
ruangan operasi RSUD Bangkinang. Teknik anestesi adalah dengan spinal anestesi
(subarchnoid block) merupakan teknik anestesi sederhana dan efektif untuk operasi pada
regio genital. Induksi anestesi dengan menggunakan Bupivacain spinal 2,5 cc (12,5 mg) dan
maintenance dengan midazolam 2 mg, oksigen 2-3 liter/menit. Untuk mengatasi nyeri
digunakan ketorolac sebanyak 30 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan
dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan.

20
 Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta :
EGC
2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta :
Erlangga Medical Series
4. Inguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : Agust 24th 2014.
(Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia, cited on January 7th
2015)
5. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last
Updated December 2008.
(Available from http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on
January 7th 2015)
6. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health.
(Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on
January 7th 2015)
7. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati
Celal, editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515
8. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR.Petunjuk Praktis
Anestesiologi.Ed.2.Cet.V.Jakarta:Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.2010.

21