NITRATOS Y NITRITOS

Dra. Dora B. Prada, Dra. Juliana Bollini, Dra. Marcela Evangelista

Ctedra de Farmacologa y Toxicologa. Fac. Cs Mdicas. UNR

Los Nitratos y nitritos son compuestos solubles que contienen nitrgeno y

oxgeno. Los nitratos estn presentes naturalmente en suelos, agua,
vegetales y tejidos animales. Los nitritos son formados biolgicamente por
la accin de bacterias nitrificantes, en un estadio intermedio en formacin
de nitratos. La concentracin del mismo en agua y vegetales es baja. Se
necesita una vigilancia estricta de nitratos y nitritos en alimentos y agua de
bebida.

El mayor riesgo en la salud de nitrato/nitrito es en los infantes menores a 6

meses de edad. En muchos poblados la leche en polvo se prepara
generalmente con agua de pozo, sobre todo en zonas carenciadas. Este
hecho se agrava ya que se suelen utilizar recipientes de aluminio para
hervir el agua, aumentando la concentracin de nitratos y la reduccin de
nitratos a nitritos.

Los nitritos reaccionan con la hemoglobina (pigmento presente en los

glbulos rojos, captor de oxgeno) formando metahemoglobina
(hemoglobina oxidada). Esta forma modificada de oxihemoglobina se
encuentra en la sangre en cantidades muy pequeas, siendo en individuos
sanos menor al 2% del total de hemoglobina .

Un grupo importante de intoxicaciones se expresa a travs de

metahemoglobinemia. Se produce metahemoglobinemia cuando la
concentracin de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes
aumenta por encima de su valor normal. La metahemoglobina es una
hemoglobina en la cual el hierro ferroso (Fe++) de la porcin hem est en
estado frrico (Fe+++). A causa de esta carga positiva adicional, la sexta
posicin de coordinacin del hierro ya no queda disponible para fijar el
oxgeno molecular en forma reversible sino que es ocupado por agua
u otros aniones. O sea: las metahemoglobinemias se caracterizan por el
aumento de la metahemoglobina intraeritrocitaria, pigmento este que es
incapaz de transportar oxgeno.

El mecanismo por el cual los nitritos producen metahemoglobina es

complejo (se formara nitrohemoglobina y nitrometahemoglobina). En los
casos de los nitratos deben sufrir primero biotransformacin y pasar a
nitritos antes de que puedan formar metahemoglobina.
En los lactantes la causa ms importante que motiva esta entidad clnica es
la ingestin de agua con nitritos. Los casos pueden aparecer en forma
epidmica, sobre todo en perodos de lluvia intensa, cuando sube el nivel de
las aguas de los pozos, producindose la contaminacin con desechos
cloacales. El hallazgo de nitritos en el agua nos ayuda al diagnostico y su
presencia en sangre y/u orina por encima de los valores considerados
normales lo confirma. Los nitratos inorgnicos, de por si no
metahemoglobizantes pueden causar metahemoglobinemia en lactantes
menores de 6 meses por el uso para la preparacin de sus formulas
alimenticias de agua con nitrato.
La vulnerabilidad de los lactantes a estas sustancias se debe a tres factores.
Primero, en estos lactantes las enterobacterias reductoras de nitrato
invaden y crecen en la parte superior del tubo gastrointestinal en donde el
pH del contenido gstrico se eleva por encima de 5. Estas bacterias
enteropatgenas reducen el nitrato a nitrito que se absorbe y forma
metahemoglobina. (Por este mecanismo tambin se han descrito casos por
la ingestin de espinacas cultivadas en suelo abonado con nitratos, por el
uso de leche en polvo con alto tenor en los mismos o por el uso de
medicamentos con subnitrato de bismuto). Segundo, la hemoglobina fetal
se convierte con ms facilidad en metahemoglobina que la forma adulta y
los pequeos tienen todava cantidades considerables de hemoglobina fetal
en su sangre. Tercero, los infantes son menos capaces que los nios
mayores de reducir la metahemoglobina a la forma ferrosa, debido a que
son deficientes en las enzimas esenciales.

En los nios de uno a tres aos la causa ms comn es la ingestin

accidental de productos capaces de ocasionar metahemoglobinemia:
anilinas, tinturas de zapatos, formol, algunos medicamentos como
permanganato de potasio, sulfonas, etc. Tambin se han atendido chicos de
esta edad con metahemoglobinemia (algunas de ellas severas) por
ingestin y/o inhalacin de "purpurinas". Se mencionan varios casos
peditricos por ingestin de productos para uas artificiales que contienen
nitroetano.
En el nio mayor la causa ms frecuente de metahemoglobinemia es la
absorcin percutnea de anilinas provenientes de zapatos o zapatillas
teidos y medias. En adultos las causas pueden ser ocupacionales o
suicidas. Ocupacionales en industria de anilina, nitroanilina, toluidina,
nitrobenceno, y otros compuestos aminados y nitrados, herbicidas, etc.
Suicida utilizando medicamentos como sulfonas, nitratos, anestsicos
locales, etc.

Como ya se mencion, la metahemoglobina no transporta gases sanguneos

y es un pigmento temporal inerte. De acuerdo al grado de la
metahemoglobina ser el grado de hipoxia anmica, desde una fcil
fatigabilidad y disnea de esfuerzo hasta el grado mximo de coma, estupor
y muerte. Para el caso de los nitritos se puede considerar que los niveles de
metahemoglobina se correlacionan bastante bien con los sntomas en la
mayora de los casos:
0-3% Nivel normal
3-10% Sin sntomas clnicos
10- Nada o ligera coloracin cutnea griscea.
15% Coloracin chocolate marrn de la sangre
15- Cianosis azul-griscea generalizada, usualmente
20% asintomtica
20- Cefalea, fatiga, mareos, intolerancia a los
45% ejercicios, sncope.
45-
Aumento en la depresin del SNC
55%
Coma, convulsiones, falla cardaca, arritmias,
55-65
acidosis metablica.
>65% Alta incidencia de mortalidad

Diagnstico
El lactante muchas veces ingresa con el diagnstico de cardiopata
congnita. Cuando la aparicin de cianosis es brusca y faltan otros datos
semiolgicos, el diagnstico es relativamente fcil. Si la presencia de
cianosis es ms solapada y se superpone con otra enfermedad de base el
diagnstico es ms dificultoso.
Todo cuadro de cianosis que no mejora con el aporte de oxigeno orienta
hacia metahemoglobinemia. Para confirmar el diagnstico se solicita dosaje
de metahemoglobina. Si la determinacin de metahemoglobina no se puede
realizar rpidamente se puede realizar una prueba simple para confirmar el
diagnstico. Se coloca una gota de sangre del paciente y otra gota de un
testigo en un papel de filtro y se exponen al aire ambiente. Mientras que la
gota de control ser roja la sangre que contiene metahemoglobina (>15%)
es color chocolate marrn.
La reduccin en los niveles circulantes de metahemoglobinemia en
pacientes sintomticos es un objetivo teraputico lgico y deseable. Para
agentes que tambin producen hemlisis esto no sirve, excepto si se realiza
exanguineotransfusin. Si la metahemoglobina es intracelular y los glbulos
son normales la administracin de azul de metileno puede resultar en
respuestas espectaculares. El colorante acta como un aceptor de
electrones intermediario entre el NADPH y la metahemoglobina. La
secuencia del transporte de electrones es como muestra la imgen adjunta.
El azul de metileno debe usarse si las cifras de metahemoglobina son
superiores al 30%

Para ampliar el tema consultar a:

www.sertox.com.ar