Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS UJIAN

KISTA ENDOMETRIOSIS

Penguji :

dr. BONAR LUMBAN TOBING, Sp.OG

Di susun oleh :

Tenni Widya sari

1102011277

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi


Fakultas Kedokteran YARSI
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto Jakarta
Periode 18 Juli 24 September 2016

0
BAB I

PENDAHULUAN

Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu.
Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lainnya. Sedangkan kista ovarium
adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam indung telur
(ovarium).

Gambar 1. Kista Ovarium

Kista ovarium biasanya terjadi pada wanita premenopause, paling seringterdapat pada wanita
berusia 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Pada wanita yang siklus haidnya
teratur angka kejadiannya 30% sedangkan yang tidak teratur 50%.

A. Klasifikasi

Klasifikasi tumor ovarium dibagi menjadi :

Tumor ovarium jinak

a. Kistik

Tumor ovarium non neoplastik:

Kista folikel
Kista ini berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus
menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah

1
pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan memebesar menjadi
kista.

Kista Korpus luteum


Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albukans.
Kadang-kadang korpus luteum mempertahan diri, perdarahan yang sering terjadi didalamnya
menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah cokelat karena darah tua

Kista inklusi germinal


Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum
pada permukaan ovarium.

Kista teka lutein


Disebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada mola hidatidosa.

Kista endometrium
Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium.

Gambar 2 . Kista endometriosis

Kista stein leventhal


Disebabkan karena peningkatan kadar LH yangmenyebabkan hiperstimuli ovarium.

Tumor ovarium neoplastik :

Kistoma ovarii simpleks


Kista ini mempunya permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali billateral, dan
dapat menjadi besar

Kistadenoma musinosum

2
Asal tumor ini belum diketahui pasti namun diperkirakan berasal dari suatu teratoma dimana
dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain.

Kistadenoma serosum
Para penulis berpaendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium ( germinal
epithelium)

Kista endometroid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan
sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium.

Kista dermoid
Sebenernya kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak di mana struktur-struktur
ektodermal dengan diferensiasi sempyrna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk
glandula sebasea.

b. Solid

Berupa fibroma, lymfangioma, mesothelioma, osteokondroma, tumor Brenner.

Tumor ovarium ganas

a. Kistik: Kistadenokarsinoma musinosum, kistadenokarsinoma serosum, dan epidermoid


karsinoma

b. Solid: Karsinoma endometroid dan mesonefroma.

Kista Endometriosis

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi. 1
Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat
senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.2 Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan
normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis termasuk
yang bermanifestasi di ovarium dan tumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat
ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas. 1
Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-flek
yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening,

3
putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permukaan
rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat
berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau
menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista
endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah
berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa
tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan
dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya. 1
Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita
dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dari
wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadi
endometriosis.3 Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk
menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko
berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang
optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.2
Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak
memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap
secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan
mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi
memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari
yang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita
endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah
endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.2

BAB II
4
KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Melati VII no 136 rt 10/03, jati keramat 5 bekasi
No. MR : 725222

II. ANAMNESIS

Seorang pasien masuk melalui IGD Rumah Sakit Bhayangkara Tk I R. Said Sukanto dengan
keluhan nyeri perut kiri bawah sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Utama :
Nyeri perut kiri bawah terutama saat menstruasi.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuk-tusuk,
terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti pembalut tiga kali perhari,
pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, sering ada riwayat keputihan sebelumnya, riwayat
perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada demam, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan
pada pola BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Mitra Keluarga Cibubur dengan diagnosis
suspek torsi kista ovarium kiri.
5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut bagian bawah sebesar
telur puyuh, lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin
membesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat
jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang (tanggal 25 Mei 2016) dengan diagnosis kista
endometriosis dengan ukuran 8 x 8 cm.

5
Riwayat Haid:

Menarche usia 13 tahun.

Siklus haid teratur 28 haid, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/ hari, dismenorhea (+) sejak 1
tahun yang lalu.

Perdarahan di luar siklus haid tidak ada.

Riwayat Perkawinan:

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:

Riwayat Penyakit Dahulu:

DM (-), hipertensi (-), asma (-),

Riwayat tumor di tempat lain (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.


Riwayat Operasi Sebelumnya

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Edema : (-)

6
Kesadaran : Komposmentis Anemis: (-)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Sianosis: (-)
Nadi : 80x/ menit Gizi : Baik
Suhu : 36,5C TB : 156 cm
Nafas : 20x/ menit BB : 48 kg
Supraklavikula : KGB tidak teraba
Dada : Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : Inspeksi: Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)
Palpasi : Teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, dengan
konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Pekak daerah massa, shifting dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia : Status Ginekologi
Inguinal : KGB tidak teraba
Ekstremitas : Edema tungkai (-)

IV. STATUS GINEKOLOGIS


Genitalia :
Inspeksi : Vulva dan anus baik
Inspekulo : tidak di lakukan
Pemeriksaan Dalam/Bimanual : tidak di lakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (02-09-2016):
Hb : 13, 2 gr%
Leukosit : 10.300/ mm3
Trombosit : 420.000/ mm3
Hematokrit : 40 vol%
Tes Kehamilan: -/negatif
BT : 2

7
CT : 12

Hasil USG

Kesan: Kista endometriosis (kista coklat) dengan ukuran 8 x 8 cm


DD/: Kista ovarium

VI. DIAGNOSIS KERJA


Kista endometriosis

VII. PENATALAKSANAAN
Rencana laparatomi

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

8
3.1 Definisi
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi
terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma. 4 Kista
endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa
bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium
dan rongga pelvis.5

Gambar 1. Kista endometriosis

3.2 Etiologi
Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:

1. Teori regurgitasi menstruasi

Teori pertama yaitu teori regurgitasi menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi
jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi:

1. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii


2. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum
3. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum
dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7
Teori diatas berdasarkan penemuan:

1. Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah
haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten.

9
2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan
dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus
permukaan mesotelial dari peritoneum.
3. Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian
daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah
haid.
4. Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid
yang pendek atau menoragia.6,7

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan
bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang
berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini
dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi
lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum
pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di
tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran
pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor
vaskular dan limfatik dari sel endometrium.6,7

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati
seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan
timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan
episiotomi tersebut.5

4. Teori genetik dan imun

Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami
haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak,

10
dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan
fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan
diatas.6,7

Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak
dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks
metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan
membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang
oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh
progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-
penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi
oleh endometrium luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP
yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi
invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan
peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.6,7

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan


pembuangan debris (sel yang mati atau rusak) pada darah haid yang membalik tidak efektif.
Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak
antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan
rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga
bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris.
Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan
membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe
sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya
meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang
terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang
melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium
ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain
yang penting dalam proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas
terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.6,7

5. Faktor endokrin
11
Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-
dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam
patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan
testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia
seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit. 6,7 Lihat
gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi

Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar


aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanita
dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi
estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas
siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang
poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi
estrogen berlangsung terus secara lokal. 6,7 Lihat gambar 3.

12
Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17-hidroksisteroid dehidrogenase


(17HSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogen
yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik
normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini
sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringan
endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan.
Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan
reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B,
keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan
endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.6,7

3.3 Klasifikasi

Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,
yaitu:8
1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga


menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya
perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh.
Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah
menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

13
2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah
penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium bisa
besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan
debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis

Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau
struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul
dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi.
Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis
yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam.

Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis


dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility
Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan
kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut
adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:9

- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)


- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)
- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)
- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm

14
Peritoneum
Permukaan 1 2 4

2 4 6
Dalam

Ovarium Kanan Permukaan 1 2 4

4 16 20
Dalam
Kiri Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Perlekatan kavum Douglasi


Sebagian Komplit
4 40
Ovarium

<1/3 1/3-2/3 >2/3


Perlekatan
1 2 4
Tipis
Kanan 4 8 16
Tebal
1 2 4
Tipis
Kiri Kiri 4 8 16
Tebal
Tuba

1 2 4
Kanan Tipis
4 8 16
Tebal
1 2 4
Tipis
Kir Kiri 4 8 16
Tebal

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui
tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat
kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10
Tingkat 1: Mungkin endometriosis Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,
hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi
Tingkat 2: Diduga endometriosis Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat.

15
Tingkat 3: Pasti endometriosis Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang
jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan
latar belakang putih.
Tingkat 4: Endometriosis Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

3.4 Histogenesis
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari
Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali
(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid
didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini
kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 4

Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena
rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di
daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga
terbentuk jaringan endometrium. 4

Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan


endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E 2 dapat menghilangkan endometriosis.
Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E 2. Pendapat yang sudah lama
dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar
estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb
menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun
16
1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir
semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalau
memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh,
seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E 2
di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi
androgen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi
kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya
penyakit. 11

Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori


imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum
parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis
akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen
permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses
proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125.
Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki
kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik,
melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.11

3.5 Patologi

Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat
ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai
besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada
dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus,
sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke
dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba
pada endometriosis biasanya normal.4

Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni


kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit,
pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel
17
radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan
endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh
estrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar
sarang endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya
berupa radang dan perlekatan.4

Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila


kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis.
Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon
untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).4

3.6 Gejala Klinis

Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:1,4

Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid
(dismenore). Sebab dari dismenore ini disebabkan reaksi peradangan karena sekresi
sitokin dalam rongga peritoneum akibat perdarahan lokal pada sarang endometriosis dan
oleh adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul. Nyeri tidak selalu
didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan
dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual,
mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan
semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak
berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan
semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan
terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu
merasakannya.
Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya
endometriosis di kavum Douglasi.

Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid.
Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.
18
Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium
sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan
perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderita
infertilitas.

3.7 Diagnosis

Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalam


kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan
melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas
dalam mendiagnosis endometriosis.12

Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya
penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan
rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul
(jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang
dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat
menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.13

3.8 Penatalaksanaan

Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan


endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.6,13,14

Endometriosis dan subfertilitas


o Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi
ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.
Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas
19
dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi
korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E
melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan
subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla
sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

o Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti


meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus
dioperasi.

o Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin,


superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata
kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh
kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan
kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis
tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).

Terapi interval

o Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian


profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH,
medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang
asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.

o Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat


meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat
mengurangi angka kejadian abortus.

Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog
GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya.

20
o Pil kontrasepsi oral kombinasi satu kali satu selama enam sampai dua belas
bulan. Bertujuan untuk menimbulkan kondisi hamil palsu dengan timbulnya
amenorea dan desidualisasi jaringan endometrium.

o Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi awal dan atrofi


endometrium. Pilihan utama terhadap penanganan endometriosis karena efektif
mengurangi rasa sakit, lebih murah dan mempunyai efek samping lebih ringan
dari danazol.

Medroksiprogesteron asetat (MPA) berperan dalam mengurangi nyeri.

Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama

The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam


mengurangi nyeri akibat endometriosis.

Pemakaian AKDR yang mengandung progesteron, levonorgestrel dengan


efek timbulnya amenorea.

o Analog GnRH menyebabkan sekresi terus menerus FSH dan LH sehingga


hipfisis mengalami disensitisasi dengan menurunkan sekresi FSH dan LH
kemudian terjadi keadaan hipogonadotropik hipogonadisme dimana ovarium
tidak aktif sehingga tidak terjadi siklus haid. berguna untuk menurunkan gejala
nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan
GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.

o Danazol turunan 17 alpha ethinyl testosterone yang menyebabkan androgen


meningkat dan estrogen menurun sehingga menekan berkembangnya
endometriosis dan timbul amenorea yang di produksi untuk mencegah implant
baru pada uterus sampai rongga peritoneum .

Terapi Bedah

21
Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi
berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi
ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia,
keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi
pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14

Pembedahan konservatif
o Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan
perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan
mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan
untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan
dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah
19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif
dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi
dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri
lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH
mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

o Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan
pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

o Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel


saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian
distalnya diligasi.

o Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala


dispareunia dan nyeri punggung bawah.

o Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant


postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada
fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.

22
Pembedahan semikonservatif
o Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan
lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa
terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah
histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista
endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang
berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan
histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali
lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang
dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

Pembedahan radikal
o Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium
yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan
menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

o Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang


mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan
reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

23
Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

3.9 Diagnosis Banding

Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan


kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-
perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina.
Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan.
Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium.
Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4

3.10 Prognosis

Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi


dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi
pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif
dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi
adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala
endometriosis. 8

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat
ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil
sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya
35%.8

24
BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Resume Kasus

Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuk-tusuk,
terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti pembalut tiga kali perhari,
pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak
ada teraba benjolan, tidak ada demam, tidak ada mual muntah, tidak ada perubahan pada pola
BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Mitra Keluarga Cibubur dengan diagnosis suspek torsi
kista ovarium sinistra.
5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut kiri bagian bawah
sebesar telur puyuh yang teraba lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama
benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam, Pasien rutin berobat ke Poli
dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang dengan kesan kista
endometriosis dengan ukuran 8 x 8 cm. Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu
makan, penurunan berat badan, mual muntah, maupun gangguan pada BAK dan BAB. Tidak ada
riwayat perdarahan di luar haid.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di regio iliaca sinistra berukuran teraba
massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas,
terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Perkusi pekak daerah massa, bising usus (+) normal.
Dari pemeriksaan penunjang USG tampak massa kistik dengan ukuran 8 x 8 cm dengan kesan
kista endometriosis.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis kista endometriosis. Pasien direncanakan untuk dilaksanakan laparatomi.
25
4.2 Permasalahan

Beberapa permasalahan pada pasien ini adalah:

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penatalasanaan pasien ini sudah tepat?

4.3 Pembahasan

a. Diagnosis

Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah ke kista
endometriosis, meskipun pada awalnya pasien didiagnosis sebagai kista ovarium.

Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang
membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang
berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala
kista endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid
(dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini disebabkan reaksi peradangan karena sekresi
sitokin dalam rongga peritoneum akibat perdarahan lokal pada sarang endometriosis dan
oleh adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar telur
ayam, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Hal ini menunjukkan
bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal
kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini
pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan USG. Hasilnya adalah
tampak massa kistik dengan ukuran 8 x 8cm yang memberi kesan kista endometriosis.

b. Penatalaksanaan

26
Pada pasien ini dilakukan tindakan bedah berupa laparatomi. Penatalaksanaan
pasien ini kurang tepat, karena menurut algoritma penatalaksanaan endometriosis, pasien
seharusnya menjalani prosedur laparoskopi terlebih dulu. Pendekatan laparoskopi adalah
metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Kista endometriosis
dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Drainase dilakukan untuk kista dengan
ukuran kurang dari 3 cm dan kistektomi dilakukan bila ukuran kista lebih dari 3 cm.
Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase.

Pada pasien ini dilakukan kistektomi. Adapun pemilihan tindakan bedah pada
pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang
ukurannya lebih dari 3 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati
dengan pembedahan nerupa kistektomi, yang bertujuan untuk mengangkat kista
endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis. Pada pasien ini sudah
tepat pemilihan pembedahan konservatif dengan kistektomi karena menjadi pilihan
utama pada perempuan muda, yang masih menginginkan keturunan karena fungsi
reproduksi dipertahankan.

Pada pasien ini ditemukan kista pecah berwarna merah kecoklatan yang memberi
kesan kista coklat. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa
gambaran kista endometriosis akan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar
(kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada
kista coklat, darah tua keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat
menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding
pelvis. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan
endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum
Douglasi.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

27
5.1 Kesimpulan

Kesimpulan kasus ini terdiri dari:

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yaitu USG.

2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah
konservatif dengan kistektomi secara laparatomi.

5.2 Saran

1. Diperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kista


endometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenaga
kesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis
penyakit kista endometriosis terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haid
dan nyeri saat senggama.

2. Pada pasien ini sebaiknya diberikan pengobatan hormonal adjuvant


postoperative untuk mencegah endometriosis rekuren. Analog GnRH, danazol,
dan medroksiprogesteron dapat menjadi pilihan.

DAFTAR PUSTAKA

28
1. American Society. Endometriosis a guide for patient
http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009]
2. Oepomo TD. Concentration of TNF- in the peritoneal fluid and serum of
endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni
2009]
3. NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis Epidemiology and
aetiology. http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?
resID=258981&tabID=290&catID=11472 [diakses 7 Juni 2009]
4. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36

5. Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-


in-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678 [diakses 7 Juni 2009]
6. Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 1999;
http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 7 Juni 2009]
7. Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3 rd ed. London:
Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36
8. Sud S, Tulandi T. Endometriosis http://www.obgyn.net/medical.asp?
page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis. london.1999 [diakses
7 Juni 2009]
9. Kandeel M, Endometriosis: An update
http://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.pdf [diakses
7 Juni 2009]
10. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm [diakses 7
Juni 2009]
11. Farid. Endometriosis di Sekitar Kita. http://www.majalah-
farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201 [diakses 06 Juni 2009]

12. Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.


http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 7 Juni 2009]
13. Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg
[diakses 7 Juni 2009]
14. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com
[diakses 7 Juni 2009]

29
30