MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Anlise de Situao de Sade
N do Caso
1 Nome da Criana
ou bito Fetal anteparto intraparto
2 Nome da me
10 Idade gestacional
semanas ou meses Ign
Resumo do caso
1 IF5
18 Local do parto
Hospital Domiclio Via pblica No trajeto para o servio de sade Ign
b)
c)
d)
Parte II
23 A investigao alterou ou corrigiu outro campo da Declarao de bito alm das causas do bito?
Sim No
2 IF5
25 Foram identificados problemas aps a investigao? No se aplica Sim No
Assinalar com um X a alternativa mais adequada (itens 26 a 35) 1.Sim 2.No 3.Inconclusivo
26.2 Pr-natal 1 2 3 1 2 3
b Referncia e contra-referncia 1 2 3
f Central de regulao 1 2 3
g Transporte pr e inter-hospitalar 1 2 3
h Bancos de sangue 1 2 3
i Outros. Especificar.
3 IF5
27 Este bito poderia ter sido evitado?
sim no Inconclusivo
28 Assinale a classificao de evitabilidade para este caso (mais de uma classificao pode ser assinalada)
Wigglesworth
Espandida W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9
SEADE S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
29.2 Pr-natal
31 Responsvel
4 IF5