PresidentadelaNacin
Dra.CristinaFernndezdeKirchner
MinistrodeSaluddelaNacin
Dr.JuanL.Manzur
DirectordelInstitutoNacionaldelCncer
Dr.RobertoN.Pradier
ConsejoEjecutivodelInstitutoNacionaldelCncer
Dr.EduardoCazap
Dr.DanielGomez
Dr.RicardoKirchuk
Dr.JavierOsatnik
Dra.LuisaRafailovici
CoordinadoraTcnica
Dra.MaraViniegra
Redaccin
Dra.RosanaBuffa.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC.
Dra.SusanaGamarra.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC.
Dra.MaraViniegra.CoordinadoraTcnicadelINC.
Colaboracin
Prof.Dr.DanielAllemand.PresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.
Htal.J.A.FernndezDivisinGinecologaJefedeUnidad.Miembrodel
ConsejoConsultivodelINC.
Dr.DanielLehrer.DirectorMdicodeCerim(CentrodeEstudiosRadiolgicos
IntegralesMamarios).
Dr.LuisMoreau.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.ExPresidente
SociedadArgentinadeRadiologa.ExJefedeDivisinRadiodiagnsticoHtal.
Dr.T.AlvarezyHtal.CarlosG.Durand.
Dr.GustavoMysler.DirectorMdicodelCentrodeInvestigacionesMamarias
Dr.ManuelCymberknoh.
Prof.Dr.AnbalNuezDePierro.Htal.J.A.Fernndez.JefedeDivisin
Ginecologa.ExPresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.Miembro
delConsejoConsultivodelINC.
Dr.RomnRostagno.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.Directordel
GrupoMdicoRostagno.MiembrodelConsejoConsultivodelINC.
CorreccindeEstilo
Lic.LauraGonzlez
EdicinyGrfica
SilvinaCazap.INC.
NataliaSragowitz.INC.
Fotografa
JulietaColomer.INC.
Agradecemoslacolaboraciondelasautoridadesdelassiguientes
instituciones:
SociedadArgentinadeRadiologa
SociedadArgentinadeMastologa
HospitalJ.A.FernndezGCABADivisinGinecologa.PatologaMamariay
ServiciodeRadiologa:AreaMamografa.
PRLOGO
Elcncerdemamaesunproblemaparalasaludpblica,yaqueeselque
presentalastasasmsaltasdeincidenciaymortalidadentrelasmujeresen
nuestro pas, como sucede en la mayora de los pases desarrollados y en
vasdedesarrollo.
Adems,lasactividadesdeconfirmacindiagnsticaydetratamientodelos
cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadaseneltamizaje,asegurandolautilizacindeprocedimientos
adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible,
especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y
tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres
pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que
ofrecenunamayorexpectativaycalidaddevida.
indicadores que reflejan la experiencia corporativa y consensuada de la
mayoradelaspublicacionescientficasmundialesylocales.
Laexpectativaesquelosprofesionalespuedanrecurriraunaherramienta
accesibleydefcillecturaquelosayudeaobtenerconsutrabajoelmayor
beneficio y elmenor riesgoparalas miles de mujeres que anualmente son
examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama.
Dr.RobertoN.Pradier
Director
InstitutoNacionaldelCncer
INDICEDECONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 9
LAMAMOGRAFA ........................................................................................ 12
MAMOGRAFACONVENCIONAL.............................................................. 12
MAMOGRAFADIGITAL ........................................................................... 13
CAD(deteccinasistidaporcomputadora)......................................... 17
Tomosntesis........................................................................................ 18
ELEQUIPODETRABAJO............................................................................... 19
RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA ........................................ 19
TCNICORADILOGO.............................................................................. 20
MDICORADILOGO .............................................................................. 21
EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS
MDICOS/INGENIEROS)........................................................................... 22
ELEXAMENMAMOGRFICO ....................................................................... 24
INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO ........................................ 24
CONSENTIMIENTO................................................................................... 25
INICIODELEXAMEN ................................................................................ 25
TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE
EXPOSICIN ............................................................................................. 26
POSICIONAMIENTODELAMAMA........................................................... 26
PROYECCIONESMAMOGRFICAS ........................................................... 28
Proyeccionesestndares ..................................................................... 28
Proyeccionesadicionales..................................................................... 29
Proyeccionesencasosespeciales ....................................................... 30
PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN.............. 31
LECTURAMAMOGRFICA ....................................................................... 33
INTERPRETACINMAMOGRFICA.......................................................... 37
Elinformeimagenolgico.................................................................... 38
DOBLELECTURA ...................................................................................... 43
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 44
ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES
MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS............................................. 45
CONTROLDECALIDAD................................................................................. 47
MATERIALBSICODETESTEO................................................................. 48
ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA.......... 50
ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO........... 52
Inspeccinvisual.................................................................................. 52
Almacenamientodelaspelculas ........................................................ 52
Elcuartooscuro................................................................................... 53
Procesadorautomtico ....................................................................... 55
Procesoderevelado ............................................................................ 62
Sistemadeimagen .............................................................................. 63
Calidaddeimagen ............................................................................... 68
Maniqudemama(fantoma) .............................................................. 69
ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA
DIGITAL .................................................................................................... 72
INDICADORES .............................................................................................. 73
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 73
ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO ...... 74
ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL
TAMIZAJE(ANEXOI) ................................................................................ 75
CNCERESDELINTERVALO...................................................................... 78
ANEXOI.ESTNDARESPARAREDUCIRLOSEFECTOSADVERSOSENLAS
MUJERESTAMIZADAS.............................................................................. 81
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
INTRODUCCIN
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un
importanteproblemadesaludpblica.Eslaprincipalcausademuertepor
cncerenlasmujeresenpasesdesarrolladosyenvasdedesarrollo.Enla
Argentina cada ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres (MSAL,
2010) y se estima que se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos
(Ferlayetal.,2010).
Elroldelaprevencinprimariaenelcontroldelamortalidadporcncer
de mama es limitado, pues la mayor parte de los factores de riesgo son
poco o nada modificables. 1 Por ende, la deteccin precoz (prevencin
secundaria)eslamejorestrategiaparareducirlamortalidad.
La reduccin de la mortalidad por cncer de mama es el objetivo ms
importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje
medianteelusodelamamografahademostradoreducirlamortalidad,a
travsdelareduccindeltamaotumoralaldiagnstico.Paralograreste
objetivo, la calidad de la mamografa debe ser la adecuada. Para ello es
necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan
evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen,
definiendoestndaresparaquelamamografaseatcnicamenteptima.
Lasensibilidaddelamamografa,oprobabilidaddedetectarcncer
cuandoexiste,obtenidaenlosprogramasdetamizajevaraentreel70%y
el95%. 2 Suespecificidad,oprobabilidaddeobtenerunresultadonegativo
cuandonoexisteuncncerdemama,essuperioral90%.
Lamamografatienedosfinalidades:
Tamizaje.
Diagnstica.
1
Factoresnomodificables:sexo,edad,herencia,raza,menarca.
Factoresmodificables:historiareproductiva,consumodealcohol,obesidad,sedentarismo,
terapiahormonaldereemplazo.
2
Anderssonetal.,1988;Miller,2000;Miller,2002;Nystrmetal.,2002;Koning,2003;Zahl
etal.,2006;Mosstal.,2006;Jorgensenetal.,2009.
9
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Lamamografadetamizajeserealizarenmujeresasintomticascon
finesdedeteccineincluirdosproyecciones:
Crneocaudal.
Mediolateraloblicua.
Existeacuerdoenquelautilizacinconjuntadedosproyeccionescomo
pruebadetamizajeincrementalasensibilidadypuedereducirlatasade
repeticindemamografas. 3
Lamamografadiagnsticaserealizarenlamujerquetengaunestudio
radiolgicodetamizajeanormalocuandoexistaalgunadelassiguientes
situaciones:
Antecedentepersonaldecncer.
Sintomatologa.
Existendosmodalidadesdetamizaje:
1. Programaspoblacionalesdetamizaje
SonprogramasgeneralmenteorganizadosporlosserviciosdeSalud,enlos
que,atravsdeactividadesprogramadasdebsquedaactiva, 4 seinvitaa
mujeresasintomticasenrangosdeedadespecficos 5 alarealizacinde
mamografasperidicasdetamizaje.Losprogramasdebengarantizarla
coberturadiagnstica(encasodequesedetectenhallazgossospechosos
enlamamografadetamizaje)yeltratamientodeloscarcinomas
diagnosticados.
Hayquetenerencuentaqueestosprogramasobtienenresultados
observablessloamedidaquetranscurrenlosaosdesdesupuestaen
funcionamiento.Resultanecesariodisponerdeunapoyoinstitucionalal
programaqueseamantenidoeneltiempoparapoderasegurar:
Unaaltatasadeparticipacindelasmujeres(cobertura).
Larealizacindemamografasdecalidad.
3
VercaptuloIndicadores.
4
Sibienelsistemadeinvitacinactivamediantecartasollamadasesrecomendadoporla
literaturainternacional,existenlmites(humanos,fsicosyfinancieros)parallevarloacabo
en los programas de Latinoamrica, debido a las dificultades para contar con un registro
nominaldelasmujerespararealizarlainvitacin.
5
Poblacinobjetivo:50a70aosdeedad(mayormortalidadymayorsensibilidaddeltest).
10
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Laformacinycapacitacindelosprofesionalessanitarios.
Losrecursosnecesariosparalaconfirmacindiagnsticayeladecuado
tratamiento.
Lacoordinacindelosdistintosnivelesdeatencinqueparticipanen
elprograma,garantizandoelcompletoseguimientoytratamientode
todaslaspacientesenuntiemporazonable.
Lacreacindeunsistemaderegistroeinformacinfiablequepermita
monitorizarlosindicadoresdeprocesoyderesultadosdelprograma.
2. Tamizajeoportunistaoademanda
Eslarealizacindeestudiosmamogrficosdemujeresasintomticas,
indicadosenelcontextodeexmenesginecolgicosprogramados.Las
diferenciasconeltamizajepoblacionalson:
Lamujeresreferidaporsumdicoopordecisinpropia.
Existeunaimportantevariabilidadmetodolgicaencuantoarangosde
edad,intervalosyproyecciones(establecidosporelmdicode
referencia).
11
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
LAMAMOGRAFA
La mamografa es una radiografa especial de toda la mama que
comprende no slo la glndula, sino su extensin yuxtaaxilar, axilar y
planos profundos pretorcicos. Actualmente es considerada como el
primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de
mamaenmujeresasintomticas.Paralograresteobjetivoesindispensable
cumplir con estndares de calidad, tanto en la realizacin como en la
lectura.
Lamamografaesunatcnicaradiolgicaespecialmentecomplejadebidoa
la arquitectura de la mama. sta se compone de tres tipos de tejidos
(adiposo, fibroconectivo y glandular) distribuidos dentro de la mama sin
seguirunpatrnfijo,variandodemujeramujerascomoconlaedad.
Elretodelamamografaconsisteendistinguirentreestostejidosnormales
y las reas patolgicas, las cuales tienen coeficientes de absorcin
radiolgicamuysimilaresy,asuvez,lasimgenespatolgicaspuedenser
sumamente pequeas como las microcalcificaciones, por lo cual se
requiereexcelentedefinicindecontrastesyunamuyaltaresolucin.
Mtodosdeobtencindelaimagenmamogrfica(verilustracin1):
Mamografaconvencionaloanalgica.
MamografadigitaldirectaDR(DirectRadiography).
Mamografa digital indirecta CR (Computed Radiography) o
digitalizada.
MAMOGRAFACONVENCIONAL
En la mamografa convencional la imagen se obtiene usando detectores
pantallapelcula, que graban los fotones de radiacin que pasan a travs
delamama.
En este sistema, la imagen una vez obtenida no puede modificarse. La
labilidad de la pelcula mamogrfica plantea inconvenientes en el
almacenamientoalargoplazo.
Sin embargo, es un sistema econmico y eficaz en la produccin de
imgenescuandoserealizabajolosestndarestcnicosadecuados.
12
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
MAMOGRAFADIGITAL
Los sistemas digitales para mamografa estn basados en detectores que
producen una imagen no continua sino constituida por pequeos
elementos separados (pxeles). Utilizan una computadora para adquirir,
procesar,almacenarytransferirlasimgenes.
La tecnologa digital brinda ventajas y posibilidades tales como: archivo,
teleconferencia, tomosntesis y aplicacin del CAD (deteccin asistida por
computadora); la posibilidad de realizar la lectura directa en monitores
sin necesidad de imprimir pelculas y numerosas herramientas que
facilitanlalecturadelasimgenes(magnificacionesconlupaselectrnicas,
inversin de polaridad de las imgenes) y su comparacin con exmenes
anterioresalmacenadosenlabasededatos.
13
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Tiposdemamografadigital
Lamamografadigitaltienedosexpresiones:
Mamografa digital directa (DR): usa un sistema directo, donde los
equiposconsusdetectoresconviertendirectamentesuslecturas.
Mamografadigitalindirectaoradiologacomputada(CR):usaunlector
lseryprocesalaplacaobtenidaenunmamgrafoconvencional.
Ilustracin1.Comparacinentreequiposanalgicos,DRyCR.
CortesayadaptadodeDr.LerhrerD./Dr.MyslerG.
14
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
6
Controlautomticodeexposicin(CAE):dispositivodelequipoderayosXmedianteelcual
se controla la carga del tubo, cortndose sta automticamente al alcanzarse el valor de
exposicin para el que est previamente ajustado. En ciertos equipos, el CAE puede
tambincontrolarautomticamentelatensindeltubo.
15
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
VentajasdeCR: VentajasdeDR:
Menorcosto. Menoresnivelesde
Adaptablealosequipos
radiacin.
existentesmediantesel Seeliminaelusodelos
chasis. chasis.
Mayoreficienciay
Costodereposicinbajo.
Mantenimientoglobal velocidadqueCRy,por
aceptable. ende,unmayor
rendimiento
pacientes/da.
Imagendinmica.
CAEincorporadoenel
equipo
Aspectosfsicos
Conladigitalizacindelaimagen,hasidoposiblesepararlosprocesosde
adquisicin, visualizacin y almacenamiento, permitiendo la optimizacin
decadaunoenformaindividual.
Losnuevosdetectoresdeimagenutilizadosenmamografadigitalofrecen
alta resolucin espacial y baja dosis de radiacin, lo que se traduce en
imgenesdealtacalidad.
Sistemasdevisualizacin
La mamografa digital ofrece los beneficios de las estaciones de trabajos,
como transmisin digital, fcil almacenamiento, recuperacin de estudios
previosyprocesamientodelaimagen:algoritmosparavisualizareltejido
en conjunto, ajuste de brillo y contraste y magnificacin digital de la
imagen.
Se recomienda que, para fines diagnsticos, se utilicen estaciones de
trabajo con dos monitores grandes (4550cm diagonal 1921) de 5
megapxeles.Encuantoalascondicionesdevisualizacin,convienequela
luz ambiente sea menor (menos de 10 lux 7 ) puesto que la intensidad
mximaenelmonitor(300800cd 8 /m2)esmuchomsbajaqueladeun
7
Ellux(smbololx)eslaunidadderivadadelSistemaInternacionaldeUnidadesparala
iluminanciaoniveldeiluminacin.Equivaleaunlumen/m.
8
Lacandela(smbolocd)esunadelasunidadesbsicasdelSistemaInternacionalde
intensidadluminosa.
16
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Aspectosclnicos
La facilidad de ajustar las imgenes en los monitores, particularmente el
contraste,auncuandosetratedemamasconpredominiodetejidodenso,
laposibilidaddeaplicarmagnificacionesconlupaselectrnicas,lainversin
de la polaridad de la imagen obtenida y la utilizacin del CAD tienen el
potencialdemejorarladeteccindelesionesdesospecharadiolgica.No
obstante, los estudios donde se compara la mamografa digital con la
analgicanohanreveladodiferenciasestadsticamentesignificativasenla
deteccindecncerdemama.
Al igual que en la mamografa analgica, existen diversos factores que
afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o
interpretacin:
Entrenamientoyexperienciadelradilogo.
Factores inherentes a la mama: patrn y densidad del parnquima
mamario.
Factores tcnicos y su calidad: el posicionamiento de la mama y la
compresinaplicadavaranentrelosdistintosexaminadores.
CAD(deteccinasistidaporcomputadora)
Esunsegundolector (NO reemplazaalradilogo),que tieneporobjetivo
aumentarlasensibilidadsindisminuirlaespecificidad.Elradilogorealiza
sulecturamamogrficayluegoconsultaalCAD.ElCADdirigelaatencin
del radilogo a sitios de sospecha. Las marcas son consecuencia de
sofisticados algoritmos y clculos de computacin (ver ilustracin 2). La
computadora es entrenada con casos positivos y negativos. Los
beneficiosreportadosconelusodelCADanseencuentranendiscusin,
aunquevariosestudioshandemostradosuutilidadrealcuandoloslectores
nocuentanconexperienciaoseencuentranenfasedeentrenamiento.
El CAD habr de aplicarse nicamente despus de la interpretacin
realizadaporelradilogoynoseutilizarparasustituirlasdeteccionesdel
9
Eselespacioluminosoquequedaentreplacayplacacuandoelnegatoscopionotieneel
tamaoadecuado.
17
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
radilogosilametadeseadaeslamejoraenlasensibilidad.Laaplicacin
errneadelCADpuedeinhabilitarsusventajasydisminuirelrendimiento
delradilogo.
Ilustracin2.CAD
CortesadelDr.LehrerD.
Tomosntesis
La tomosntesis consiste en realizar, con un mamgrafo digital
especialmente adaptado para ello, al menos 15 proyecciones anguladas
entresenaproximadamente11segundos(Ilustracin3).
Simultneamente, el equipo realiza una mamografa digital que en 3 o 4
segundosprocesalainformacinynospresentaencortesplanosde1mm
de espesor paralelos a la superficie del detector; adems, realiza una
mamografa digital convencional. El sistema de lectura sera similar a los
utilizadosenDRyCRconelagregadodelaposibilidaddevisualizacinde
lasimgenesmultiplanaresademsdelamamografadigital.Sibienutiliza
mayor radiacin, est dentro de mrgenes permitidos. Los controles
peridicos y preventivos sern similares a los sistemas CR y DR. El
inconvenientedeestanuevatcnicaessuaccesibilidaddadosualtocosto.
Ilustracin3.CAD
18
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ELEQUIPODETRABAJO
Uno de los factores que determina una mayor variabilidad en los
resultados obtenidos por distintos programas de tamizaje de cncer de
mama es la capacitacin de los profesionales que intervienen en los
procedimientos de tamizaje. Finalmente, es el mdico radilogo el que
decide con su interpretacin de cada mamografa el curso que han de
seguirlasmujeresqueparticipanenunprogramadetamizaje.Ellogrode
niveles estndar de calidad en la realizacin e interpretacin de la
mamografa de tamizaje est relacionado con los procedimientos de
certificacin de la especialidad en Diagnstico por Imgenes (en nuestro
pas no existe certificacin de la subespecialidad para diagnstico
mamario), los programas de formacin curricular y de entrenamiento
especfico y la experiencia lograda mediante un volumen de prctica
suficiente,tantoenloqueserefierealosmdicosradilogoscomoalos
tcnicosyfsicosenradiologa.
RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA
Esnecesarioqueenelservicioexistaunmdicoradilogoresponsabledel
cumplimientodelosprotocolosdeaseguramientoydelcontroldecalidad,
ydebeserquien,preferentemente,interpretelasmamografas.
Susresponsabilidadesincluyen:
19
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
TCNICORADILOGO
El papel del tcnico radilogo que trabaja en el rea de mamografa es
fundamental,eselresponsabledelarecepcinyelcuidadodelapaciente
ydelacalidadfinaldelaimagenmamogrfica;tambinestencargadode
implementarprocedimientosdecontroldecalidad,monitorizar,evaluary
adoptarmedidascorrectorasparamantenerlosestndares.
Lastareasdeltcnicoradilogopuedenresumirsedelasiguientemanera:
Realizarprocedimientosdecontroldecalidad.
Comunicarseconlamujerqueacudealprograma.
Realizarlasmamografas.
Procesarlasmamografas.
Valorarlacalidaddeimagen.
Procedimientosdecontroldecalidad
Dentrodelasactividadesdecontroldecalidad,eltcnicoradilogodebe
realizar:
20
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Inspeccinvisualdelaunidadmamogrfica.
Limpieza del cuarto oscuro y verificacin de sus condiciones
ambientales.
Controldelprocesadorautomtico.
ReabastecimientoypHdeloslquidosdelprocesador.
Limpiezadelaspantallasintensificadoras.
Pruebasdeevaluacindelacalidaddelaimagen.
Estudiodelatasaderechazodeplacasmamogrficas.
Dotacindepersonal
Estndaresmnimosparamanteneridoneidaddeltcnico 10 :
Nmerodemamografasenperiodode6horas/tcnicoradilogo:20
22.
Participacinmnima:2das/semana.
Nmeromnimodeestudios/semana:20.
MDICORADILOGO
Losmdicosradilogossonlosprincipalesresponsablesdelacalidaddela
imagendelamamografaydelainterpretacindiagnstica.
Los mdicos radilogos deben negarse a aceptar mamografas
tcnicamente insatisfactorias y solicitar que se repitan. Debe llevarse un
registrodetodaslasmamografasqueserepiten.
Todomdicoradilogodentrodeunequipodetamizajedebe:
Estarmdicamentecalificadoymatriculadoparaejercerensupas.
Contar con la formacin especfica tanto en mamografa diagnstica
(sintomtica)comodetamizaje.
Participar en un programa de formacin mdica continua y en
cualquierprogramadevaloracindelacalidadexternopertinente.
Teneraccesoalosdatosdeseguimientopatolgicoyquirrgico.
Participar en los encuentros multidisciplinares de revisin y gestin
clnica.
10
Europeanguidelinesforqualityassuranceinbreastcancerscreeninganddiagnosis.
th
4 Edition.2006
21
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS
MDICOS/INGENIEROS)
Esnecesarioqueelcentrodemamografastengaaccesoaunfsicomdico
o ingeniero que sea responsable de supervisar el cumplimiento de los
protocolos de control de calidad en el rea de fsica mdica, as como el
rendimiento de los equipos, evaluacin de las dosis recibidas por los
pacientesyseguridaddelosoperadores.
Anualmenteelfsico/ingenierodebe:
Evaluarlossistemasmecnicosdelmamgrafo.
Evaluarelsistemadecolimacin.
Determinarlarepetibilidad,consistenciaylinealidaddelosvaloresde
losparmetrosU(kVp 11 ),PIt(mAs),ytiempo.
DeterminarlacalidaddelhazderayosXmedianteladeterminacindel
espesorhemirreductor(EHR). 12
Evaluarelsistemadecontroldeexposicinautomtico(CEA).
Evaluarlauniformidaddelavelocidaddelaspantallasintensificadoras.
11
Kilovoltajepico(kVp):unidadderadiacinqueseutilizaenimgenesderayosX.
12
Espesorhemirreductor(EHR): espesordelabsorbentedealuminioqueatenaelkerma
(vernota13)airedeunhazderayosXcolimadoalamitad,bajocondicionesderadiacin
dispersalimitada.
22
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Medirelkerma 13 enairealaentradadelamamayladosisglandular
promedio.
Evaluar la calidad de la imagen con un maniqu (fantoma) de
acreditacin.
Determinarlaexistenciadeartefactosysuscausas.
Debecolaboraren:
Asesorarenlasespecificacionesdecomprasdeequiposeinsumos.
Efectuarpruebasdeaceptacindeequiposoinsumos.
Realizarlosinformesescritosdelasdiferentespruebas.
Recomendarlasaccionescorrectivasqueprocedan.
Revisar peridicamente todos los resultados de control de calidad y
aseguramiento de la calidad con mdicos, tcnicos e ingenieros de
mantenimientoresponsablesderealizarlosmismos.
Realizarvaloracionesindependientesdelosprocesadoresdepelculas.
Estardisponibleparalasconsultasquesurjanenlaprcticadiaria.
Supervisaraltcnicoomdicoresponsabledelasmedidasdecontrol
delacalidad.
13
Kermaeselacrnimoeninglsdeenergacinticaliberadaporunidaddemasa(kinetic
energy released per unit mass) y se corresponde con la suma de las energas cinticas
iniciales de las partculas cargadas puestas en movimiento por radiacin indirectamente
ionizante, generalmente fotones y neutrones. La unidad para el kerma en el Sistema
InternacionaldeUnidadeseselGray(Gy).Elkermaesunadelasmagnitudesutilizadaspara
evaluarelefectodelasradiacionesionizantesalinteraccionarconlamateria.
23
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ELEXAMENMAMOGRFICO
Lostcnicosenradiodiagnsticoseencarganderealizarlasmamografas,
revelarlas y evaluarlas. La comunicacin entre el tcnico radilogo y la
mujeresunaspectoimportantedelexamen.Laintervencindeltcnicoes
primordialalahoradeoptimizarlaexperiencia,elgradodesatisfacciny
laaceptacinpermanentedelservicioporpartedelamujer.Laaceptacin
deunprogramadetamizajemamogrficoesesencialparasuxitoypara
la mayor adhesin en las rondas subsiguientes. Es preciso identificar las
necesidades y las circunstancias particulares de cada mujer para poder
garantizarle unaexperienciasatisfactoriaypositiva.Eltcnicodebetener
un trato amable, demostrar inters y generar confianza. Cuando se crea
una atmsfera distendida, tranquila e informativa, la mujer se relaja ms
fcilmente.
La mamografa es una cadena de acciones que debe asegurar una
excelentecalidaddeimagenyelcumplimientodenormaselementalesen:
a. posicionamientodelamama
b. capturadelaimagen
c. lectura(percepcinyanlisis)
INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO
Saludo, presentacin del tcnico a la paciente, indicando su nombre,
cargoyfuncin.
Explicacin del procedimiento (nmero de proyecciones que se van a
tomar,unaexplicacindelacolocacindelamama,delaimportancia
delacompresin,elprocedimientodenotificacinderesultados 14 ).
Interrogatorio bsico (estudios previos, antecedentes mamarios y
personalesrelevantes).
Consignarsignosysntomasmamarios.
14
La notificacin de resultados debe ser considerada una responsabilidad del Servicio de
Imgenes o de los integrantes del programa. Debe definirse a priori una persona
responsable de la pesquisa de mamografas sospechosas cuyo resultado no haya sido
entregadoalapaciente.
24
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
CONSENTIMIENTO
La compresin de la mama durante la mamografa puede generar
molestias, en ocasiones importantes, especialmente si la paciente est
tensaotemerosa.
La mujer debe saber que se puede detener el estudio en cualquier
momento,siaslodesea.Eltcnicodeberespetaresederechoyreconocer
elmomentoenqueseretireelconsentimiento.
INICIODELEXAMEN
1. Seleccionareltamaodelaplataformadeapoyodelamamaylaplaca
decompresin.
2. LimpiarelaparatoderayosX.
3. Decidir con qu proyeccin se va a comenzar y colocar el aparato de
rayosXdeacuerdoalamisma.
4. Seleccionarlaposicindelacmara.
5. Colocarelchasisenelsoportecorrespondiente.
6. Comprobarsilosdatosidentificatoriosdelamujersoncorrectos.
7. Colocarlamamaenposicin(ver:Posicionamientodelamama).
8. Aplicarlacompresinlentaycuidadosamentehastaquelamamaest
firmementesujeta(explicarpreviamentealamujerlaimportanciade
lacompresin,aplicarlaconlaintensidadnecesaria,comprimirdems
nomejoralacalidadyslogeneraincomodidad).Avisarelmomento
enquelamismavaallevarseacabo.
9. Comprobarsilamujerestcmoda.
10. Corroborar si hay ausencia de pliegues en la piel, interposiciones,
movimientosuotrosfactorescomopolvoenlapantalla.
11. Hacerlaexposicin.
12. Liberarlacompresindeinmediato.
13. Retirarelchasiseinsertarotro.
14. Procederalasiguienteproyeccin.
25
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE
EXPOSICIN
Independientementedelascaractersticasdelequipo,esimportantetener
encuentalassiguientesreglasbsicas:
Unafirmecompresinesesencialparaobtenermamografascondosis
menores y calidad de imagen adecuada. Adems de reducir la
radiacin dispersa, la compresin del tejido mamario separa las
estructuras superpuestas, por lo que disminuye el efecto del
enmascaramiento, y del grosor del tejido. De esta manera hace ms
fcillapenetracinporelhazderayosX,reduceladosisderadiaciny
acerca el objeto (lesin) al receptor (pantalla) disminuyendo la
borrosidad geomtrica. La compresin es esencial para inmovilizar el
tejidoyeliminarelefectoborrosoqueaparececuandolapacientese
mueve.Laspacientesdebenserinformadasacercadelaimportanciay
elusodelacompresin.
Eltcnicodebesiempretrabajardelladocontralateralalamamaque
est siendo examinada. Se debe comprimir hasta que el tejido quede
tirante o firme al tacto, o antes de que la paciente comience a sentir
dolor.
Si el equipo dispone de control automtico de exposicin (CAE) es
importante desplazar la cmara hacia la zona del pezn, sin llegar al
espacio graso mamario anterior o al aire, para que as estemos
siempredetectandolaexposicincorrespondientealtejidoglandular.
Ladensidadptica(DO)delaimagenhadeestarporencimade1,2y
suvalordependerdelaluminosidaddelnegatoscopioqueseusepara
hacerlalecturadelamamografa.Conlosnegatoscopiosdealtobrillo,
quesonlosrecomendados,laDOhadeestarentornoa1,51,8.Sino
sedisponedenegatoscopiosdealtobrillo,losvaloresdeDOsernms
bajosperonuncainferioresa1,4.
POSICIONAMIENTODELAMAMA
Antes de posicionar a un paciente para realizarle una mamografa es
necesarioconocer:
movilidaddelrganoydelaarticulacinescpulohumeral
constitucinfsicadeltrax
tipoyvolumendelamama
disposicinemocionaldelapaciente
26
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Conceptosanatmicosyfuncionales
Lamamaesunrganoperifrico,elsticoymvil:
suvolumenescambiante
seinsertaaltrax,pendedelmsculopectoral,porlocuallarelajacin
de este ltimo ser fundamental para traccionar correctamente la
mamaensuposicionamiento
la mama es ms mvil en sus sectores externo e inferior. La traccin
desdesussectoresmvileshacialosfijos(deexternoainternoydesde
inferior a superior) permitir un menor desplazamiento de la paleta
compresora,mayortomadelplanoposteriorymejordespliegue
Hayquetenerencuentaademsqueelchasistienebordesrectos.
Radiografiar los planos posteriores de la mama requiere algunas
consideraciones. La axila es la parte anatmica y biolgica regional
relacionada ntimamente con la mama, un 50% de los cnceres aparecen
en los cuadrantes externos y ms del 40% de ellos, en la prolongacin o
extensinaxilardelaglndula(lamamaysuadyacenciatorcicoaxilares
todaunaunidaddenotableimportanciaanatmicaybiolgica).
La articulacin escpulohumeral (hombro) requiere una aceptable
funcionalidad, ya que interviene activamente en el posicionamiento del
planoposteriordelamama.
Cualquier anormalidad msculoesqueltica de la regin tracovrtebro
escpulohumeral deber ser tratada con mucho criterio y dedicacin en
tiempoparaobtenerbuenosresultados.
Normasbsicasrelacionadasalposicionamientomamogrfico
Unaadecuadaposicineslaclaveparaobtenerunaimagenptimadela
mama. Nuevos mtodos han contribuido a incrementar la cantidad de
tejidoqueseincluyeenunamamografa,alconsiderarquelaposicinde
lamamaesespecficaparacadamujeryproblemamamario.
27
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
PROYECCIONESMAMOGRFICAS
LosnombresdelasproyeccionesmamogrficassebasanenelACRColegio
AmericanodeRadiologa),BreastImagingReportingandDatabaseSystem
(BIRADS),unsistemalxicodeterminologamamogrficadesarrolladopor
expertos.Laprimerapalabradelnombredelaproyeccinindicala
posicindeltuboderayosX,lasegundapalabraindicalalocalizacindel
receptordeimagen.
Proyeccionesestndares
Proyeccincrneocaudal(CC):
Con esta proyeccin se debe observar el tejido medial, subareolar,
centralyalgodellateral.
Ilustracin4.ProyeccinCraneoCaudal(CC)
LasventajasqueexistenenlaposicinCCdelaproyeccinmedialson:
seobservaconmayorprecisineltejidomedial
permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones de los
cuadrantesinterno(inferiorenlaplaca)yexterno(superiorenlaplaca)
delamama
elcontactovisualconelpacienteesmsdirecto
eltejidolateralseestiraparadisminuirlosplieguesdelapiel.
28
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Proyeccinmediolateraloblicua(MLO):
Enestaproyeccinseobserva:
todoeltejidomamario
eltejidoendosplanosy
seobtieneunacompresinmximaparalelaalmsculopectoral
permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones en
cuadrantessuperioreseinferioresdelamama
Ilustracin5.ProyeccinMediolateralOblicua(MLO)
Proyeccionesadicionales
Proyeccin lateral a 90: lateromedial (para lesiones en el sector
internodelamama)ymediolateral(paralesionesenelsectorexterno
delamama).Laproyeccinlateralestrictaeslaqueseutilizaparalas
marcacionesprequirrgicas.
Proyeccincrneocaudalextendidaoexagerada:permiterepresentar
lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central) de la mama
incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la paciente como para un
examen de rutina CC y, a continuacin, se eleva el pliegue
inframamario y se gira a la paciente hasta que la parte lateral de la
mama quede sobre la bandeja de examen. El tubo puede inclinarse
hastalos10o15.
Proyeccin con compresin focalizada: para mejorar la separacin de
tejidomamariosereduceladistanciaobjetopelcula;generalmentese
29
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Proyeccionesencasosespeciales
Postmastectoma
Existen controversias sobre proyecciones del lado mastectomizado;
aquellos que recomiendan este procedimiento pueden incluir una de las
tresopcionessiguientes:
Proyeccinaxial.
MLOProyeccindelapielsobrelazonaconmastectoma.
Proyeccindecompresinfocaldecualquierreadeduda.
Postcirugaconservadora
Marcacinpreviadelacicatrizconunobjetometlico.
Desernecesariorealizarproyeccionesfocalizadasy/omagnificadas.
Postradioterapia
Hayengrosamientodelapielyedema,porlotanto:
serequieremenoscompresin,
se requiere aumentar factores tcnicos (kVp) y grado de
ennegrecimiento.
Implantes
Existe una tcnica descrita por el Dr. G. W. Eklund 15 que supera las
limitacionesimpuestasporlapresenciadeimplantes.
15
Eklund,G.W.;Busby,R.C.;Miller,S.H.andJob,S.J.Improvedimagingoftheaugmented
breast.AJR1988;151:469473.
30
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Ilustracin6.TcnicadeEklund
Serequierenochoproyeccionesparaevaluartantolosimplantescomo
eltejidomamario.SerealizanproyeccionesCCyMLOconimplantes,para
ello siempre se utiliza tcnica libre 16 por la alta densidad de la silicona,
adems de la CC y MLO y/o lateral de 90 con desplazamiento de
implantes.Lacompresinselimitaalespesordelimplante.
Conestatcnicasefavorece:
unamayorvisualizacindeltejidomamariolibre
unamayorymejorcompresin
unamejordefinicindelaimagen
PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN
La responsabilidad de garantizar el desarrollo continuo de todos los
procesos de control de calidad fsicotcnica y profesional para obtener
unacalidaddeimagenelevadarecaeenelmdicoradilogo.Esnecesario
unconocimientodelastcnicasdeposicinadecuadasquedebeutilizarel
16
Tcnicalibre:tcnicamanual(sinCAE).
31
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
tcnicoderadiodiagnsticoyelradilogodebevalorarestosfactoresantes
deemitiruninformesobrelamamografa.
Elradilogotambindebeestarfamiliarizadoconlosaspectosimportantes
de las tcnicas de exposicin y procesado que juegan un papel vital a la
horadeobtenerlacalidaddefinitivadelaimagen.Esprecisocomprender
lainterrelacinbsicaentrepotencia,tipodepantallapelcula,contraste,
resolucin, tiempo de procesado y temperatura, as como la importancia
de una densidad ptica lo suficientemente elevada como para detectar
pequeos cnceres invasivos. Una compresin adecuada y la ausencia de
artefactosdemovimientotambinsonimportantesparaeldiagnstico. 17
Listadodetemsacontrolar:
1. Identificacincorrecta
Nombreyapellido.
Fechayhora(optativo)delestudio.
Lado:mamaizquierdaoderecha(secolocanenelladoaxilardela
mama:externoenlaCCysuperiorenlaMLO).
Tipodeproyeccin(CCoMLO).
2. Compresinadecuadayhomognea
3. Exposicinhomognea
4. Simetraencompresinyexposicin(uniformidad)
5. Ausenciade:
plieguesdepiel
elementosexternossobrepuestosajenosalamama(artefactosde
superposicin)
movimiento
artefactos posteriores al revelado, como suciedad en la pantalla,
arrastredelosrodillos,etc.
6. Tcnicadereveladocorrecta
7. Imgenessimtricas.
8. Laimagendebeincluirlassiguientespartesanatmicas:
Elpeznenperfil.
Elespacioretroareolarcentralenelfilm.
Elcuerpomamarioglandularbiencentradosobrelapelcula,parte
delplanoposteriorypartedelmsculopectoral.
17
VercaptuloControldecalidad.
32
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Proyeccindelngulosubmamario(proyeccinmediolateral).
El msculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezn o por
debajo(proyeccinmediolateral).
Unavezanalizadalacalidaddelaimagenteniendoencuentatodasestas
caractersticas, el radilogo debe rechazar firmemente las mamografas
queno cumplanun nmerosuficiente decriterioscomoparaobtener un
diagnstico correcto. Estas pelculas se debern repetir, as como
registrarse el nmero de mujeres sujetas a una recitacin tcnica. Los
exmenes repetidos se registrarn o bien en el momento del tamizaje o
bienenfechaposterior. 18
LECTURAMAMOGRFICA
La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente
relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen
mnimodelecturademamografasdetamizajealao.Laintroduccinde
programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de
mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con
patlogos, clnicos (mastlogos y gineclogos), epidemilogos y
coordinadores del programa facilitan el logro de mayores niveles de
calidadenlaactuacinprofesional.Delamismaforma,sondegranvalor
los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por expertos
procedentesdecentrosdereferencia.
Unalecturaadecuadaexigedeterminadascondiciones:
ambientales
metodolgicas
de infraestructura (diseo de la sala de lectura, confort y dems
atributosparalaauditoradelaimagen)
psicolgicas
Saladelectura
Deber estar aislada, alejada de ruidos y perturbaciones que
modifiquenelconfortygradodeatencindellector.
18
VercaptuloIndicadores:TasadeRechazo.
33
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Anlisisdelaimagen
a. Controldecalidaddelaimagen
El rpido examen de la imagen permite verificar si la posicin de la
mamaenlapelculacumplelanorma.
b. Percepcindelaimagen
Eslatareaenlacual,mediantelasensopercepcin,ellectorentrenado
estudia la imagen con el fin de detectar alguna anormalidad o
descartarla.
c. Anlisisdelaimagen
34
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Metodologa.Recomendaciones
El lector estar sentado en una silla de diseo ergonmico,
preferentemente giratoria, que le permita cambiar de posicin frente
alnegatoscopioyrealizarotrastareasrelacionadas,noslodelectura
sino de correccin, supervisin y revisin del material mediante el
accesoaunidadesdecomputacin.
Las manipulaciones deben simplificarse al mximo (movimientos y
focalizacin)conelfindefacilitarlalecturayotrastareasdecontroly
auditora.
Debernestaralalcancedelamanotodosloselementosquenecesite
paraestaactividadyasistidoporpersonaltcnicoadministrativopara
la ubicacin o redaccin de historias, informes, recomendaciones,
memorndumsanterioresofuturos.
Recomendacionesparalapresentacindepelculasparalalectura
En el estudio mamogrfico estndar (caso de dos mamas) se
recomienda colocar confrontadas por su base torcica ambas
posicionesCC(par)yambasposicionesMLO(par)enunamismahilera,
ysinodaelespacio,unpardebajodelotro.
Encasodeestarenunatareadiagnsticayposeerestudiosanteriores,
se colocarn en el mismo orden los filmes por ao en la fila inferior
subsiguiente. Esta maniobra facilita la comparacin ordenada y una
mejorevaluacin.
Cuandosetratedetareasdetamizajeindividualoengrupo,laprimera
lectura de las mamografas deber separarse de la segunda
(comparativa),yaquelametodologaesdiferenteytambinvaranlas
manipulacionesenlapantalla(focalizacin,ampliaciones,etc.).
La lente de aumento mvil o manual deber usarse
sistemticamente.
Cadareaseestudiaporseparado.Elexamenconcluyeconunanlisis
comparativofinal.
Conceptossobrelaauditoraysegundaopinin
35
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Observaciones.Recomendaciones.Psicologa
Lalecturanosepuederealizarencondicionesdeurgencia.
La dispersin de la atencin del lector que debe asistir o entender
varios motivos a la vez no es aconsejable para una opinin serena y
eficaz.
Es esencial que el lector sea consciente de que realmente desea
realizarunalecturaatenta(eficiente).
La sobrecarga de trabajo origina numerosos errores y genera
condiciones psicolgicas negativas para una lectura sensible y
especfica.
Todo lector debe ser consciente de que las alteraciones personales
(fsicasy/opsicolgicas)vanaafectarlacalidaddesulectura.Esms
sensato remitir dicha lectura a otra persona si l mismo no se
encuentraenlascondicionesadecuadas.
Ellectordebehacerpausas,regulares,paradescansar.
La sucesin de numerosos tests con resultado negativo a menudo
provocan que el lector se relaje y desee acabar con esta lectura
montona.
Esunaactitudresponsableenelejerciciodelaprofesinposeeruna
base de datos de imgenes de los falsos negativos y positivos. Un
36
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Esteeslabndelacadenamamogrficaescrucial.
Entranenjuego:
laformacinprofesional
elentrenamientoyeldesarrollodehabilidades
ladocumentacindeloactuado
laresponsabilidady
laticamdica.
Normas
El imagenlogo debe poseer una organizada y detallada
documentacindesutrabajoquelepermitaacreditarsuaccionar.
Se recomienda realizar auditora interna de su actividad en forma
peridica.
Es recomendable sistematizar la interpretacin de las placas de manera
quesiempreseefecteenelmismoorden.Unejemplosera:
Revisindelhistorialclnico.
Visualizacinindividualdecadaincidenciaparaverificarelgrosordela
pielylagrasasubcutnea,verificarlaposicindelpeznyrevisarlos
tejidos.
Revisinsistemticadecadaincidenciaconlupadeporlomenos2xde
aumento.
37
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Elsistemadecodificacinconstadesietenumeralesespecficos(0,1,2,3,
4,5y6)quecalificanacadaestudiodeacuerdoasugradodeprobabilidad
decorresponderauncarcinomademama.(Vertabla1).
19
VerIlustracin7:CategorizacinBIRADSenecografa.
38
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
39
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Tabla1.CategorasBIRADS2004.NdulosyCalcificaciones
VALORPREDICTIVO
BIRADS DESCRIPCIN SUGERENCIA
POSITIVO
BR1 mamanormal
controlhabitual
BR2 patologabenigna
sugestivade
BR3 <2% control6meses
benignidad
bajaamoderada estudio
BR4a 5%2al10%
sospecha histolgico
estudio
BR4b moderarasospecha 35%11al40%
histolgico
moderadaaalta estudio
BR4c 70%41al94%
sospecha histolgico
estudio
BR5 altasospecha 95%
histolgico
malignidad nohay
BR6 100%
confirmada sugerencia
estudio c.localizada/
BR0 ???
insuficiente ecografa
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno
Nota:VergrficosdehallazgosmamogrficosenAnexoI.
20
ConsensoNacionalInterSociedadessobreCncerdeMama:PautasparaelDiagnsticoy
ManejodelasLesionesMamariasSubclnicas.2006.AcademiaNacionaldeMedicina.
BuenosAires.
40
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Estructura
Laestructuradelinformedebieraser:
1. Motivodeconsulta
2. Composicindeltejidomamario
3. Hallazgos
Conciliacinclnica,Mamogrfica,ecogrficayestudiosanteriores
Categorizacin(BIRADS)
4. Conclusinyrecomendacin
1. Motivodeconsulta
En general, el nuevo criterio es constarlo. La cuarta edicin de BIRADS
consideraquesedebeiniciarelreportedescribiendocualfuelacausaque
motiv el examen. Si bien es cierto que la mamografa puede detectar la
mayoradeloscnceres,debemosrecordarquehaycnceresclnicosque
notienenrepresentacinmamogrfica.
Sedescribirelmotivodelaconsulta:
Manifestacionesclnicas(ndulo,derrame,retraccindepezn,de
piel,etc.)
Antecedentespersonalesy/ofamiliares
Controlanual
Primercontrolmamogrfico
Controldemamaoperada
Seguimientodelesin(BIRADS3)
Complementodeestudioincompleto(BIRADS0)
Prtesismamaria
2. Composicindeltejidomamario
Tiene la finalidad de informar la caracterstica del tejido mamario,
mostrando la facilidad de lectura en una mama adiposa y las dificultades
cuandohaypredominiodetejidofibroglandular:
Mamaslipomatosas(translcidas)
41
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Mamascontejidofibroglandulardisperso
Mamasconpredominiodetejidofibroglandular(densas)
Mamastotalmentefibroglandulares(opacasodensas)
3. Hallazgos
Eslapartemsrelevantedelinforme.Lasimgeneshalladaspuedenser:
ndulos, calcificaciones, distorsiones, asimetras, hallazgos asociados y
miscelneas.
Loshallazgosseinformansegnlasiguienteestructura:
Localizacin
Cuando las imgenes son pequeas y no palpables, la descripcin de su
localizacin debe ser lo ms exacta posible para facilitar su puncin y/o
extraccin.Obtenidalaimagenenlasdosincidenciasmamogrficas,sela
debeproyectarextrapolandosuubicacinconlaclnica.
Caractersticas
Ndulos: forma, tamao, cantidad, mrgenes, densidad,
comportamientoecogrficoyevolucin(siseconoce).
Calcificaciones: tamao, forma, homogeneidad, distribucin,
densidad,evolucin.
Distorsiones: tamao, densidad, contornos, comportamiento
ecogrfico,evolucin.
Asimetras: comportamiento ante la compresin,
comportamientoecogrfico.
Miscelneas:gangliosintramamarios,gangliosaxilares,ductos
dilatados,etc.
Hallazgos asociados: retraccin de piel, retraccin de pezones,
engrosamientodelapiel,evolucin
Conciliacinmamogrfica,ecogrficayclnica
Categorizacin(BIRADS)recomendadoaunquenoobligatorio
Resumiendo, BIRADS sugiere identificar la mama en cuestin, luego la
localizacinporcuadrantesosiguiendolashorasdelrelojyporltimo,en
qu plano se proyecta (anterior, medio y posterior). Estos planos son
independientes de la profundidad de la lesin con respecto a la piel. Se
permiteutilizarlostrminos:prolongacinaxilar,reginsubareolaryzona
central.
42
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
4. Conclusinyrecomendacin
Laconclusinradiolgicaesquizselaportemsimportantedelinforme.
Esaveceslonicoqueleeelmdicoreferente,porloquedebecontener
conclaridadladescripcindelaimagenhallada.Serecomiendaacompaar
delacategorizacindeBIRADS.
Ilustracin7.BIRADS.Categorizacinecogrfica
CortesadelDr.R.Rostagno
DOBLELECTURA
El objetivo de la misma es reducir el nmero de resultados falsos
negativos. Las mamografas de tamizaje deberan ser ledas de forma
independiente por dos radilogos distintos, lo que aumentara la
probabilidad de interpretar correctamente la imagen entre un 5% y un
15%.
Ladoblelecturaserecomiendaenprogramascentralizadosparalaprimera
rondadetamizajeyhastaqueelrendimientodelosradilogospuedaser
totalmente valorado. En los programas descentralizados, la segunda
lecturaesobligatoriaydebeefectuarsedeformacentralizada.Quienesla
43
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA 21
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocersusresultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados).
Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen.
Esnecesariorealizarunaauditorayunmonitoreocontinuosparaverificar
lasatisfaccindelapaciente.
21
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4th
Edition.2006
44
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES
MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS.
Ilustracin8.Ndulos
BIRADS HALLAZGOS
BR2
BR3
BR4a
BR4b
BR4c
BR5
BR6 anatomapatolgicapositiva
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno
45
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Ilustracin9.Calcificaciones
BIRADS HALLAZGOS
finas grandes
v asculares forma de bastn
BR2
finas grandes
forma de bastn
BR4a
heterognea s
BR4b algodonosas/
amorfa
amorfas
s powdery
BR4c
Puntiformes con
granulares proyeccin lineal
BR6 anatomapatolgicapositiva
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno
46
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
CONTROLDECALIDAD
Paracumplirconlosobjetivosdeunprogramadetamizajeparacncerde
mama, es importante tener presente que la calidad de la imagen es una
piezafundamentaldelproceso.Porloqueresultanecesariollevaracabo
programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos
programasesconseguirimgenesdealtacalidad,conladosisderadiacin
msbajaposibleyreducirloscostos,minimizandolasprdidasdetiempoy
dematerial.
22
NSB(NormasInternacionalesBsicasdeSeguridad)
47
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
MATERIALBSICODETESTEO
Elimagenlogodebercontarcon:
unfantoma(maniqudemama)
unsensitmetro
undensitmetro
losvaloresdereferenciaycurvasdesuequipo
tirasfotocolorimtricasparapH
termmetrodigital
48
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
higrmetrooestacinmeteorolgicabsica
Cuandonosecuenteconlosmediosmaterialesyhumanosnecesarios,la
evaluacindelostresindicadoresglobalesdelacalidad(tasaderechazo
de placas, calidad de la imagen y dosis de radiacin) proporciona
informacin suficiente sobre el funcionamiento de la instalacin
mamogrfica. 23
Lasfallasenlastcnicasdeobtencindelaimagen,queafectandeforma
fundamental la calidad de la imagen y los valores de dosis, no son
identificables a travs de controles de calidad de los equipos. Por tal
motivo, es necesario que tanto los mdicos radilogos como los tcnicos
involucrados en los programas de tamizaje posean una formacin
especficaquelespermitareconocerycorregirlasposiblescausasdeerror
ydeunapobrecalidaddeimagenmedianteunaobservacindelamisma.
Sepretendequelostcnicosadquieranlaexperienciayeladiestramiento
necesarios para desarrollar los controles de calidad, que son de su
competencia. El objetivo es crear un equipo multidisciplinario en el que
todos trabajen de forma coordinada y obtengan con su trabajo el mayor
beneficioyelmenorriesgoparalasmilesdemujeresqueanualmenteson
examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama.
Beneficiosdeunprogramadecontroldecalidadenmamografa
1. Aumentodelaeficienciadelservicioengeneral
2. Imgenesdecalidad,consistentesyreproducibles
3. Reduccindeladosisradiante
4. Aumentodelrendimientoyefectividaddemquinasprocesadoras
5. Optimizacincostoeficienciadelinstrumentalradiolgico
6. PermitiryfacilitartodaslasaccionesreferentesaProgramas
Sanitariossobreeltamizajemamogrficodelcncermamario
23
Control de Calidad en Mamografa. ARCAL IAEA (Organismo Internacional de Energa
Atmica)
49
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA
PRUEBA FRECUENCIA RESPONSABLE TOLERANCIAS
INSPECCINVISUAL
tcnico/Fsico
Inspeccinyevaluacinvisualdelaunidad anual
Mdico(FM)
ALMACENAMIENTODEPELCULAS
Temperatura semanal tcnico 2023C
Humedad semanal tcnico 4050%
Posicionamientodelascajasychasis semanal tcnico Vertical
Seguimientodeloslotes(inventario) semanal tcnico 3meses
Nivelderadiacin anual FM <20Gy/sem
CUARTOOSCURO
Limpieza diario tcnico
Temperatura mensual tcnico 2023C
Humedad mensual tcnico 40%50%
Condicionesdeventilacion mensual tcnico/FM
Nivelesderadiacion anual FM <20Gy/sem
Entradasindeseablesdeluz mensual tcnico/FM Ninguna
Luzdeseguridad mensual tcnico/FM Potencia15W.VLS<0,05DOen2mina1,2m
Temperaturadelrevelador diario tcnico 0,3conrespectoalrecomendadoporelfabricante
Tiempodeprocesado semanal tcnico 3%conrespectoalrecomendadoporelfabricante
pHdeloslquidosdelprocesador semanal tcnico 0,5conrespectoalrecomendadoporelfabricante
Razndereabastecimiento semanal tcnico 10%conrespectoalrecomendadoporelfabricante
F+Vqueelrecomendadoporelfabricante.F+VNOI+0,03.
Sensitometra diario tcnico
(DM,DD):NOI0,15
Deteccindeartefactosdelprocesado semanal tcnico Sinartefactos
SISTEMADEIMAGEN
Limpiezadelaspantallas semanal tcnico
Contactopantallapelcula semestral tcnico/FM Manchaspequeasytenues<1cm
Hermeticidaddeloschasis anual tcnico Manchas0,5cm
Uniformidad(develocidad)entrelaspantallas semestral tcnico DO:max<0,30DO
Uniformidad(deatenuacin)entreloschasis semestral tcnico mAs:max5%
EQUIPORADIOLGICO(GENERADORYTUBORAYOSX)
Radiacindefuga trascambios FM 1mSv/ha1m
Exactitud:5%
Exactitudyrepetibilidaddelatensindeltubo semestral FM
Repetibilidad:<2%
Espesorhemirreductor anual FM Mo/Mo,28kV,concompresor:0,31EHR0,40mmAl
Repetibilidad:<10%
Repetibilidadylinealidaddelrendimiento anual FM
Linealidad:<10%
>30Gy/mAsa1m,
Valordelrendimiento anual FM
28kV,Mo/Mo
Ex.:10%sit200ms
Exactitudyrepetibilidaddeltiempodeexposicin semestral FM 15%sit200ms
Repetibilidad:<10%
Fuerzadecompresin semestral FM 110N200N
50
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
51
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO
Nota:sloseincluyenenelsiguienteapartadolaspruebasllevadasacabo
porlostcnicosradilogosymdicosendiagnsticoporimgenes.
Inspeccinvisual
Parmetros
1. Elequipoesmecnicamenteestable?
2. Todoslosindicadoresyselectoresdelequipofuncionan?
3. Losmovimientosserealizansindificultad?
4. Elbotndestopparaemergenciasfunciona?
5. Losmicrointerruptorestrabajancorrectamente?
6. Existenindicadoresdeangulacin?
7. Elreceptordeimagenestlibredevibraciones?
8. Elchasissedeslizasuavementeysindificultad?
9. Elchasisquedafijoencualquierorientacindelabandeja?
10. Elcompresordemamaseencuentraenbuenestado?
11. Elequipotieneescaladecompresin?
12. Elsistemaparaliberarlacompresinfunciona?
13. Existebarreradeproteccinparaeloperador?
14. Elequipotieneconexinatierra?
15. Laintegridaddelsistemaderejillareceptorescorrecta?
16. Laintegridaddelaproteccinfacialescorrecta?
Almacenamientodelaspelculas
La emulsin de las pelculas mamogrficas es sensible a las radiaciones
como consecuencia del estado inestable de su estructura; el proceso
fotogrfico la conduce a otra situacin, estable y permanente: la imagen.
Esta situacin inestable de la pelcula virgen le hace sufrir una evolucin
conprdidasdesensibilidadycontrasteyaumentodevelo.Laevolucin,
comotodoprocesoqumico,esaceleradaporlaradiacin,latemperatura
ylahumedad.
El almacenamiento de las pelculas necesita de la observacin y
cumplimientodeciertascondicionesrelacionadasconlatemperaturaycon
lahumedaddelmedio:
Latemperaturaidealsesitaenlos10C,conunmargende8a25C.
Elgradodehumedaddeberoscilarentreel30yel50%.
52
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Lastemperaturasdealmacenamientodelaspelculasyreactivosdebenser
lasrecomendadasporelfabricante.
El aumento anormal de la temperatura y/o de la humedad mayor al 60%
predisponealaumentodelaborrosidad,alaprdidadecontrasteydela
sensibilidadalarespuestadelfilm.
Lascajasdepelculasdebenestarubicadasenposicinvertical(nuncaen
horizontal,paraevitarquelaspelculassepeguenyseoriginenartefactos
debido al peso de las cajas de pelculas que se coloquen encima) y
organizadas en orden cronolgico de acuerdo a su fecha de vencimiento.
Estesistemadecolocacinfacilitaelcontroldelinventarioyqueseutilicen
enprimerlugarlascajasmsantiguas.Nuncasedebernutilizarpelculas
quehayansobrepasadolafechadecaducidad.
Elalmacenamientodeberealizarseenunlugaralejadodetodafuentede
rayos X. No se recomiendan stanos en condiciones precarias por la
presenciadelgasradn.
Deber disponerse de un registro diario del control de stock de las
pelculas con fechas de entrada, salida, nmero de la emulsin, fecha de
expiracin, marca y origen. Los mismos controles sern aplicados a los
productosqumicosdeprocesado.
Estas conductas permiten la correcta manipulacin y administracin del
material.
Recordar que las pelculas mamogrficas son materiales sensibles.
Cualquiererrorensumanipulacinyempaquepuededaarfsicamentela
emulsin,produciendodefectosenlaimagencomo:
artefactoselectrostticos
artefactosymarcasporrozamientosopresin
artefactosporalteracindesusensibilidad
Deberllevarseunregistrodeldescartedepelculas,documentndosesus
causasyfrecuencia.
Elcuartooscuro
Sala dedicada a la manipulacin y procesado de la pelcula radiolgica en
condicionesdeopacidadalaluzblancaydotadadelucesdeseguridad.
Debe ser protegido contra los rayos X, ya que existen dos fuentes que
inutilizanelmaterialfotosensibledelfilm:laluzylaradiacin.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Limpiezadelcuartooscuro
Indicador:manchasobservadassobrelapelcularevelada.
La suciedad presente en el cuarto oscuro afecta la calidad de las
mamografas,yaqueseintroduceenloschasiscuandostossemanipulan.
Dicha suciedad se queda pegada en forma de motas de polvo en las
pantallas intensificadoras, dando lugar a artefactos (manchas de mayor o
menorextensin)quepuedenobservarsetrasrevelarlaspelculas.
Serecomiendaquelamesada,dondesecarganydescarganloschasis,sea
construidaconmaterialesqueproveansuperficiesantiestticas,oscuras(a
findenoreflejarlaluz)ydefcillimpieza.
Evaluacindelatemperatura,humedad,condicionesdeventilacinynivel
deradiacin
Debe medirse el nivel de radiacin cerca del sitio de manipulacin de las
pelculasycercadellugardondestassealmacenan,yanotarlosvalores.
Si las mediciones se realizan con dosmetros de TLD (dosmetro de
termoluminiscencia),dejarlosduranteunmesyenviarlosallaboratoriode
referencia para su lectura. No debe percibirse un fuerte olor a lquido de
revelado(estoessignodeunadeficientecirculacindeaire).
Entradasindeseablesdeluzylucesdeseguridad
Objetivo:verificarquelaslmparasdeseguridadylasposiblesentradasde
luzalcuartooscuronovelenlaspelculasmamogrficas.
Indicador:densidadpticadelaspelculas.
Metodologa
Hacer una exposicin con control automtico de exposicin o
seleccionandoaquellosfactoresqueseutilizanparaobtenerlaimagende
una mama promedio (de 45mm de espesor). Para obtener resultados
fiables,asegurarqueladensidaddelapelculaestcomprendidaentre1,5
y 1,9 DO. Si no se dispone de ningn maniqu, exponer la pelcula para
obtenerunadensidadpticaenelrangoantescitado.Conelcuartooscuro
en completa oscuridad, sacar la pelcula del chasis y colocarla sobre la
superficiedetrabajoconelladodelaemulsinhaciaarriba.Cubrirconel
papel opaco la mitad de la pelcula colocndolo perpendicularmente al
ladocorrespondientealaparedtorcicadelaimagen.Encenderlasluces
deseguridadyesperar2minutos.
54
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Procesarlapelcula.Medirladensidadpticadelaimagenenelladoque
se ha cubierto con el papel (si se ha utilizado el maniqu de la ACR, evite
medir la densidad sobre alguno de los objetos del maniqu). Medir la
densidadpticaenunpuntoadyacentealanterioryqueestenlaparte
expuesta a las luces de seguridad. Restar ambas densidades pticas. Esta
diferencia sirve para evaluar el velo producido por las luces de seguridad
(VLS).
Tolerancias
Distancia desde las luces de seguridad hasta el lugar donde se
manipulanloschasis1,20m.
Potenciadelabombilla15vatios.
VLS0,05en2minya1,2mdelaluzdeseguridad.
Nodebenapreciarseentradasdeluzblanca.
Si VLS supera la tolerancia, deben implantarse medidas correctivas de
inmediato.Sielproblemanoseresuelve,sedebenrecargarlaspelculasen
completaoscuridad.
Lasprincipalescausasdequeseproduzcaveloson:
Filtrosincorrectosovencidos.
Fisurasenlosfiltrosoenlaslmparas.
Lucesdeseguridadmuycercaalassuperficiesdetrabajo(inferioresa
1,2m).
Potenciadelosbombillosincorrecta(superioresa15W).
Lucesindicadorasenelprocesador,relojes,etc.
Entradasdeluzalrededordelaspuertas,procesadorocajacambiadora
depelculas.
Entradadeluzenelcieloraso.
Procesadorautomtico
Elprocesadodelapelculaesconsideradouneslabncrticodentrodela
cadenamamogrfica.
Estesubsistemaestconstituidopor:
1. Unidadautomticadeprocesamientodeusoobligatorio.
2. Pelculamamogrfica.
3. Qumicos.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Temperaturadelrevelador
Latemperaturadelreveladorenlasprocesadorasautomticasesdeentre
33y35C,dependiendodeltipodepelcula,delavelocidaddetransporte
ydelasrecomendacionesdelfabricante.
Cuando la temperatura disminuye, la velocidad de la pelcula disminuye,
dando lugar a un aumento innecesario de la dosis de radiacin. De la
misma forma, el contraste se reduce cuando la temperatura del revelado
baja. Si la temperatura del revelado aumenta o el tiempo de revelado es
mayor(procesadodecicloexpandido),lavelocidaddelapelculaaumenta,
permitiendo reducir la dosis de radiacin. Sin embargo, sta produce un
aumento de velo, a la vez que la estabilidad del revelado puede verse
afectada cuando se utilizan temperaturas ms elevadas que las
recomendadasporelfabricante.Engeneral,latemperaturadelrevelador
debevariarcomomximoen0,2Cdelarecomendadaporelfabricante.
pHdelosinsumos
ReveladorpH10.
FijadorpH4.
Una vez terminada la carga de lquidos sera conveniente controlarlo con
unatirillafotocolorimtricaomedidordepH.
Reposicin de lquido revelador: vara entre 20 a 35mm3 por unidad de
superficiedepelcula.
Reposicin de lquido fijador: 40 a 30mm3 por unidad de superficie de
pelcula.
Tiempodeprocesamiento
Sedefinecomoeltiempoquetranscurredesdequeelbordedelapelcula
entraenlaprocesadorahastaquesale.
90a180segundos.
Estetiempodeberserelcompatibleparaelsistemapelculapantallaque
seusa.
Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos. La pelcula
permanece un tiempo mayor en el revelador, pero la temperatura del
56
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
reveladornovaradeformaconsiderable.Engeneral,cuandoseutilizael
ciclo de procesado extendido, aumenta tanto el contraste como la
velocidad de la pelcula, reduciendo la dosis de radiacin en
aproximadamenteun30%.Enelcasodepelculasdeemulsinporambos
lados, el procesado de ciclo extendido no afecta significativamente la
velocidadyelcontrastedelapelculay,portanto,noesrecomendado.
Razndereabastecimiento
Cantidad de lquido (revelador y/o fijador) que es aadido por unidad de
volumenalostanquesdelaprocesadora,conelfindemantenerconstante
supH.
1. Destapar el procesador por la parte superior en la zona donde las
manguerasquevienendelasbombasderecambioseconectanconlos
tanquesdereveladoyfijado.
2. Bloquear el microinterruptor correspondiente para que se pueda
utilizarelprocesadorconlatapaabierta.
3. Extraerlasmangueraseintroducirlasenlosvasosdesechables.
4. Procesarunaplaca.
5. Recolectar cada lquido en un vaso de plstico y medir el volumen
recolectadodecadaunoconlaprobeta.
6. Anotarlasmedidasenlahojadetomadedatos.
7. Repetirlapruebatresveceshastaobtenerelmismovalor(10%)del
volumenregistrado.
8. Comparar con el valor suministrado por el fabricante utilizando la
siguienterelacin:
Variacinenvolumen(%)=valordelfabricantevalormedidox100
valordelfabricante
Accionescorrectivas
Valores de la temperatura y del tiempo de procesado fuera de las
tolerancias:contactarconelencargadodelserviciodemantenimiento.
NivelesdepHfueradelastolerancias:reemplazarellquidoutilizado.
Razn de reabastecimiento fuera de tolerancias: contctese de
inmediatoconelserviciodemantenimiento.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Sensitometra
Medida cuantitativa de la respuesta de una pelcula a la exposicin y
revelado.Lasensitometraseemplea,entreotrascosas,paracomprobarla
puestaenmarchayestabilidaddelasprocesadoras.
Lavaloracinsensitomtricadebehacersecondosobjetivosdiferentes:
a)Cuandosecompraunanuevapelcula,oinclusounanuevapartidadela
pelculaqueseutilizahabitualmente,lapruebasensitomtricanospermite
evaluarsilascaractersticasdedichapelculaestndentroonodeloque
esperamos (Ej.: velo de base excesivamente alto, contraste insuficiente,
etc.).
b)Habiendoseparadopreviamenteunacajadelapelculayaaprobada,la
repeticindelapruebatodoslosdasconlamismapelculanospermitir
valorarlasalteracionesenelprocesado.
Ilustracin10.CurvadeHD
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Lacurvaestcompuestaporlassiguientespartes:
1. Segmentoocodoinferior
Velo de base: es la densidad propia de la base de la pelcula ms la
densidad mnima emergente del propio procesamiento (fondo + fog o
velo).Lainformacinseobtienemidiendoladensidadpticadelescaln1
(elmsclaro)msladelsegmentodelfilmnoexpuesto.
2. Segmentoascendenteeinicialdelacurva
ndicedevelocidad:selaubicaenlaregininicialascendentedelacurva.
Eselescalnmscercanocuyadensidadcorrespondea1,0.Aestevalorse
lesumaladensidadfondo+fogovelo.Esteescalnesunindicadordela
velocidaddelapelcula.Generalmenteseloubicaenelescaln11.
3. Segmentolinealdelacurva
ndice de contraste: se halla en la regin recta y lineal de la curva. Se
seleccionaelescalnmscercanoperonomayor(escaln13)de2,20DO
(densidadptica).Aestevalorselerestaelvalordelescalnmscercano
peronomsbajo(escaln9)0,45DO.Elresultadoobtenidoeselndicede
contraste.
4. Segmentoocodosuperiordelacurva
La densidad mxima (D.Mx) se registra en el escaln mximo superior
inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo
contrarioalprimero.Eselpuntoapartirdelcualunaumentoimportante
deladosisnoproduceunavariacinmsperceptibleenladensidadptica.
Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del
reveladorconfiguranparmetrosquenospermitenevaluarestesegmento
delacadenamamogrfica.
Metodologa
Enelcuartooscuroyconlaslucesapagadas(oconlucesdeseguridad):
1. Exponerlapelculaporlaparteemulsionadautilizandoelsensitmetro
conelcontrolenluzverde(parapelculasortocromticas).
2. Repetirelpasoanteriordurante5dasconsecutivos.Sedeberrealizar
alamismahoradeldaeintroduciendolapelculadelmismoladoenla
bandejadeentrada.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
3. Medirconeldensitmetrolasdensidadesdecadaunodelospasosde
los 5 patrones de densidades obtenidos. Realizar la medicin en el
centrodecadapaso.
4. Obtener los valores promedio para cada paso utilizando la lectura de
loscincopatrones.
5. Determinarelnmerodelpasodelpatrndedensidadesquetienela
densidad promedio ms cercana (pero no inferior) a 1,20 DO.
Identificarestepasocomoelpasodedensidadmedia(DM).Anotarel
nmero del paso y el valor de su densidad promedio en la hoja de
tomadedatos.
6. Determinar el paso del patrn de densidades que tiene la densidad
promediomscercanaa2,20DOyelquetieneladensidadpromedio
ms cercana (pero no inferior) a 0,45 DO. Identificarlos
respectivamente comolospasosdedensidadalta(DA)y de densidad
baja (DB). La diferencia entre las densidades promedios de estos dos
pasossedenominadiferenciadedensidad(DD).Anotarlosnmerosde
lospasos,losvaloresdedensidadpromediodecadaunodeellosysu
diferenciaenlahojadetomadedatos.
7. Identificarcomodensidaddelfondo+velo(F+V)elvalorpromediode
ladensidaddelprimerpasodelpatrndedensidades(odecualquier
reanoexpuesta).Anotarelvalorenlahojadetomadedatos.
8. Establecer los valores de DM, DD y F+V como los niveles operativos
iniciales(NOI).
9. Establecer en cada una de las grficas de la hoja de control de la
procesadoralastoleranciassuperioreseinferioresdeDM,DDyF+V.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
repetirlapruebaparacomprobarqueelproblemasehasolucionadoy
graficarlosvaloresenlasTablasdeControldelProcesadordelashojas
detomadedatos.
Observarsilosvaloresrepresentadostienenalgunalneadetendencia
(3omsvaloresquesemuevenenlamismadireccin).Silatendencia
existe pero los puntos no se han salido de los lmites de control, las
mamografas se pueden realizar. Sin embargo, es importante
determinar la causa de este comportamiento y no esperar a que los
valoressesalgandeloslmitespermitidos.
Recomendacionesyaccionescorrectivas
a. Si las diferencias para DD y DM con respecto a los niveles operativos
inicialesseencuentranpordebajodelatoleranciade0,15DOpero
sonsuperioresa0,10DOsedeberrepetirlaprueba.Sielresultado
semantiene,puedecontinuarseconelprocesadodelasplacasclnicas
pero debe vigilarse ms estrechamente su funcionamiento, es decir,
verificarlatemperatura,elpHdeloslquidosyeltiempodeprocesado.
Silacausanoesningunodeestosfactores,sedebeverificarlarazn
dereabastecimientodeloslquidos.
b. Silasdiferenciassuperanellmite 0,15DO,lafuente delproblema
debecorregirseinmediatamenteynodebenprocesarseplacasclnicas.
c. Si el valor de F+V supera a los NOI en ms de 0,03 DO, el problema
debercorregirseinmediatamente.
Deteccindeartefactosdelprocesado
Objetivo:determinarsilaprocesadoraintroduceartefactos.
Indicadores:manchas.
Metodologa
1. Seleccionar dos chasis que estn en condiciones ptimas y cargarlos
conpelculasdemamografa.
2. Poner sobre el maniqu de PMMA (polimetacrilato de metilo) un
nmero de plomo hacindolo coincidir con la parte superior derecha
delchasis.
3. Exponercadachasisconcontrolautomticooescogiendolosfactores
de exposicin para que la imagen del maniqu tenga una densidad
pticacomprendidaentre1,5DOy1,9DO.
61
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Procesoderevelado
AlestarexpuestalapelculaalhazderayosX,quedaformadaunaimagen
estable, pero que no es visible para el ojo humano; esta imagen se
denominaimagenlatente.Elprocesoporelcualsetransformalaimagen
latenteenvisiblesedenominareveladodelapelcula.
Cuando la calidad de las imgenes mamogrficas disminuye, la primera
fuentedeerrorquesedeberevisareselreveladodelapelcula,debidoa
queloscambiosenelreveladoqumicoocurrenconmayorfrecuenciaque
enlaunidaddemamografa,porproblemasmecnicosoelctricos.
Porello,esimportanteconfirmaryverificarqueelreveladodelapelcula
serealizadeacuerdoalasespecificacionespreestablecidas.
Lanecesidaddereducirladosisradianteylascaractersticastcnicasdelas
pelculashacenforzosorecurriraprocedimientosespecficosyprecisosde
revelado.Sedebertenerundiarioconocimientodetodoslosparmetros
bsicosdeestacadena(fuentedeemisinradiante,Kvptipodeemulsin
depelcula,velodebase,velocidaddelfilm,temperaturadelrevelador).El
conocimientodeestapartedelacadenamamogrficanoslofavorecela
obtencin de imgenes competentes al diagnstico, sino que reduce la
dosisradianteusada.
En la actualidad, la casi totalidad de los servicios de radiodiagnstico
realizan el revelado en mquinas automticas. Por lo general, el
desplazamiento de la pelcula a travs de los tanques de solucin de
procesadoserealizamediantetransportederodillos.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Lasprocesadorasconsistemasdeluzdedapermitenlamanipulacinyel
tratamiento total de la pelcula en un solo aparato y a la luz del da. El
sistemacargaydescargaautomticamenteloschasis.
Lossistemasdeluzdedaconstandecincounidades:
Sugerencias
Revelado luzda para evitar la manipulacin de las pelculas y los
artefactosquedeellapuedanderivarse(condicionadaalvolumendela
demanda).
Las unidades de procesamiento automtico en cuarto oscuro,
cualesquieraquefueren,sonaltamenterecomendables.
Las unidades manuales de revelado no deben ser utilizadas. Hacen el
procesoinconsistente.
Monitoreodelatemperatura.
Reveladodelargaduracinoextendido(versatilidadoperativa).
Estricto monitoreo de la respuesta del film al procesado (curvas
densitomtricas).
Sistemadeimagen
Limpiezadepantallasintensificadoras
Indicadores:presenciadeartefactosenlaspelculas.
Instrumentacin
Solucindejabnsuavenoalcalina.
Paoquenodejepelusa.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Lmparadeluzultravioleta.
Cepillodecerdas.
Metodologa
1. Inspeccionarsielexteriordeloschasistienepolvoantesdeintroducir
laspelculas.
2. Escogerunrealimpiadelcuartooscuroparaeltrabajo.
3. Limpiar en seco las pantallas siguiendo las recomendaciones del
fabricante.
4. Verificarquelaspantallasnopresentanpolvo,suciedad,pelusa,rayas,
marcas de lpiz u otros. En caso de presentarse alguno de los
anterioressedeberlimpiarlapantallaintensificadoraconlasolucin
jabonosa y secarla con el pao, dejndola en posicin vertical
parcialmente abierta. Un instrumento que facilita esta prueba es una
lmparadeluzultravioleta.
5. Esperarporlomenos15minutos,olorecomendadoporelfabricante,
despusdecargarelchasisparausarlo.
Contactopantallapelcula
Objetivo:verificarqueelcontactopantallapelculaesuniforme.
Indicadores:manchasenlaimagen.
Enlossistemaspantallapelcula,msdel90%delaimagensedebealaluz
que por fluorescencia genera la pantalla reforzadora como consecuencia
de los rayos X recibidos, y no a la radiacin X que llega a la pelcula en
forma primaria; es por ese motivo que cualquier punto en el cual la
pantallanoestenperfectocontactoconlapelculageneraralgngrado
de desviacin o dispersin de la luz, con la consecuente alteracin de la
imagen.
Un defecto de contactacin de las superficies pelculapantalla produce
zonas borrosas en la imagen. Este defecto produce una prdida de la
resolucinporfaltadenitidez.Estasituacinsehacemuycrticacuandose
superpone sobre reas con grupos de microcalcificaciones o sutiles
densidades nodulares. El sistema mamogrfico generalmente ofrece 16 a
20ciclospormm,osea,12a20paresdelneaspormilmetro.
Loschasismamogrficossediseandetalmaneraqueelaireesobligadoa
salirdelmismodespusdequestesecierra.Noobstante,elairepuede
quedar atrapado entre la pelcula y la pantalla cuando el chasis se cierra.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Paraqueelaireseeliminesedebeesperaralmenosquinceminutos.Por
talmotivoesconvenientequeloschasisnoseutilicenporquinceminutos
luegodehabersecargado.
El material de testeo consiste en una rejilla construida de finos hilos de
cobre de 40 ciclos por pulgada. En el centro de la misma hay un agujero
(1cmdedimetro)quepermitemedirladensidadpticadelapelcula.
Serecomiendarealizarestetesteocadavezquesedetecteeldefecto.
Metodologa
El estudio del contacto pelculapantalla se efecta interponiendo, entre
cada uno de estos elementos, un film con cuadrcula o una rejilla de
contacto.staspuedenseradquiridasenempresasdedicadasalcontrolde
la calidad radiolgica. Estas rejillas se interponen entre el haz radiante
incidente y el film dentro del chasis y se las somete a una libre y baja
exposicin(25a28kVpparaobtenerunadensidadfinalentre1,52,0DO).
Seobtieneeldibujodetalladodetodalacuadrculaorejilla.Observarlas
pelculasenunnegatoscopio(previamentecontrolado),aunadistanciade
1m, buscando reas oscuras o claras (mal contacto). Si fuese necesario
enmascararlapelculaparaevitarqueelexcesodeluzpuedadeslumbrare
impedirlavisualizacindelasreasdemalcontacto.Dejarloschasisque
no muestren reas de mal contacto para el uso clnico. Limpiar
nuevamente los chasis que no pasen la prueba y repetirla. Colocar en el
negatoscopiolasdosimgenesobtenidasdeloschasisquenopasaronla
prueba.Observarycompararlasreasdemalcontactoparaversistasse
encuentran en la misma posicin (si no estn en la misma posicin, son
motasdepolvoydebernlimpiarse).
Interpretacindelosresultadosyconclusiones
Las manchas pequeas y tenues son aceptables y los chasis que las
originendebeninspeccionarseconmayorfrecuencia.
En los chasis que han recibido golpes sobre cualquiera de sus caras se
pueden presentar zonas de excesivo contacto pelculapantalla,
presentandoenestospuntosreasclaras.Enchasisquehansufridocadas,
aparecenmanchasnegras,comoconsecuenciadeposiblesentradasdeluz.
Dichasmanchassepresentansobretodoenlosbordesdelapelcula.
Para detectar las manchas debidas al mal contacto es importante que la
densidadpticadelaimagenseencuentreentre1,52,0DO.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Hermeticidaddeloschasis
Indicadores:apreciacinvisual.
Instrumentacin
Conjuntochasispantalla
Pelculasradiogrficas
Metodologa
1. Colocar el chasis previamente cargado en un lugar con buena
iluminacin(sololuzartificial).
2. Despus de una hora, dar vuelta el chasis y mantenerlo expuesto
duranteelmismotiempo.
3. Extraer la pelcula en el cuarto oscuro y hacerle una marca para
identificarlaposicinenlaqueseencontrabadentrodelchasis.
4. Procesarlapelculadelmodohabitual.
5. Colocar la pelcula en un negatoscopio. Observar si existen sobre ella
zonasdeennegrecimiento,fundamentalmentehacialosbordes.Medir
eltamaodeestaszonasencadabordedelapelcula.
6. Registrarlosresultados.
Tolerancias
Tamao de las zonas de ennegrecimiento: 0,5cm en los bordes de
cadaladodelapelcula.
La aparicin de zonas de ennegrecimiento hacia el centro de las
pelculasnoesadmisible.
Uniformidadentrechasis(velocidadyatenuacin)
Objetivo:verificarlauniformidadenlavelocidadyenlaatenuacindelas
pantallasintensificadorasdeloschasisutilizadosenmamografa.
Indicadores:densidadpticayexposicin(mAs).
Homogeneidaddelaspelculas
Seinterpretalaigualdaddeexposicinyreveladoqueseobtieneentoda
la superficie de la pelcula radiogrfica. Contribuye a la calidad de la
imagen.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Procesosdeevaluacin:haycuatrofuentesqueoriginanlafaltade
homogeneidad:
unidadmamogrfica
parrillaantidifusora
procesadodelfilm
negatoscopio.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el procesador,
revelamoslapelculaapartirdedosejes(longitudyancho).Sepasandos
pelculas mamogrficas, no expuestas, con diferente orientacin a la
entrada de los rodillos, una en el eje mayor y otra en el eje menor de la
pelcula.
Paradetectarlafaltadehomogeneidadcausadaporlaparrillaantidifusora,
exponemosunapelculaconmuybajoKVymAs.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el negatoscopio
(distribucin de intensidad de luz o transparencia alterada por zonas del
planosemitransparente),observamoslapelculaendistintospuntosdela
placaluminosa.
Homogeneidaddeloschasis
La falta de homogeneidad de los chasis (pantallas o bordes) tambin
provocalaausenciadehomogeneidadenalgunaszonasdelaimagen.
Metodologa
1. Seleccionartodosloschasisquevanaserevaluadosynumerarlos.
2. ColocarelmaniqusobreelsoportedelamamadelequipoderayosX
asegurando que cubra los detectores del control automtico de
exposicin(CAE).
3. Revelar todas las radiografas del maniqu en el procesador
comnmenteutilizadoenlosestudiosdemamografaasegurndosede
quefuncionaencondicionesptimas.
4. Medir la densidad ptica de las imgenes en un punto situado a 4cm
delaparedtorcicaycentradolateralmente.Paraelcasodelmaniqu
ACR,medirladensidadpticaenel centrogeomtricodesu imagen.
Registrarlosvaloresenlahojadetomadedatos.
5. Buscarlosvaloresdedensidadpticamximo(Dmax)ymnimo(Dmin)
yhallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos.
6. Buscar los valores de mAs mximo (mAsmax) y mnimo (mAsmin) y
hallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Tolerancias
Uniformidad:desviacinmxima=DmaxDmin<0,3DO.
Atenuacin:100(mAsmaxmAsmin)/mAsmin5%.
La uniformidad de la velocidad de los chasis no puede ser evaluada si
previamente no se ha verificado que tanto la procesadora como el
generadordelequipoderayosXfuncionandeformaestable.
Aquellos chasis que superen las tolerancias deben ser retirados del uso
clnicoyaquedarnlugaravaloresdedosisexcesivos.
Calidaddeimagen
Tasaderechazodeplacasmamogrficas(anlisisderepeticin)
La tasa de rechazo de pelculas es un indicador global de calidad,
imprescindible para el seguimiento del programa de control de calidad;
evala el nmero de pelculas que fueron descartadas durante las
actividadesdiariasyanalizalosmotivos,paratomaraccionescorrectivas.
Incluye las imgenes obtenidas con subexposicin, sobreexposicin,
erroresdecolocacindelpacienteodecolimacindelhazderayosX,fallo
delequipo,artefactosenlapelcula,movimientodelpaciente,etc.
Latasaderechazosecalculacomoelcocienteentreelnmerodepelculas
rechazadasyelnmerototaldeplacasrealizadasexpresadoen%durante
un cierto perodo de tiempo. Habitualmente este porcentaje est
alrededor de un 610% al inicio de los programas de control de calidad.
Desdeelpuntodevistaestadstico,elanlisisderepeticindeberealizarse
almenoscada250estudios.Elporcentajederepeticindebeserinferioral
5%.
Enlosservicioscontcnicasdeimagendigital,latasaderechazosdeber
contemplarsedesdeelprincipioenlossistemasdeinformacinradiolgica
(RIS) o de almacenamiento (PACS 24 ), ya que la mayora de los sistemas
digitales comerciales existentes en la actualidad no disponen de
herramientas que faciliten la evaluacin de tasas de rechazo e, incluso,
posibilitan la eliminacin de imgenes por parte del operador sin que
quedeconstanciadeello.
24
PACS:PictureArchivingandcommunicationsystem(sistemadearchivadoytransmisin
deimgenes)
68
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Maniqudemama(fantoma)
Densidadpticadefondo.Diferenciadedensidades
Indicador:densidadptica(DO),diferenciadedensidades(DD),nmerode
objetosdediferentescaractersticasytamaosvisiblesenlaimagendeun
maniquespecficodemama.
Instrumentacin
Maniquespecficodemama.Sehatomadocomoejemploelmaniqu
de acreditacin del ACRMAP19. Este maniqu equivale
aproximadamente a una mama de 42mm bajo compresin y
composicinpromedio(50%grasa/50%tejidoglandular);contienelos
siguientes objetos: 6 fibras con dimetros de 1,56; 1,12; 0,89; 0,75;
0,54 y 0,40mm; 5 grupos de microcalcificaciones con dimetros de
0,54;0,40;0,32;0,24y0,16mmy5masascondimetrosde2,00;1,00;
0,75;0,5y0,25mm(Ilustracin11).
Disco acrlico de 2mm de espesor y aproximadamente 1cm de
dimetro(incluidoenelmaniqudelaACR).
Densitmetro(rangode0,00a4,00DO).
Chasis(serecomiendautilizarsiempreelmismo)ypelculas.
Lupade2Xomayor.
Negatoscopio.
Ilustracin11.ConfiguracindelmaniqudelaACR
69
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Metodologa:
1. Cargarelchasisconunapelculadeusoclnico.
2. Colocarelmaniqusobrelaplacaysobresteeldiscodeacrlico.
3. Seleccionarlosfactoresdetcnica:blanco,filtro,kVp,rejilla,ajustedel
control de densidad, modo de operacin, etc., utilizando los valores
que se emplean de rutina en ese mismo equipo y con el mismo
objetivodiagnstico,enunamamapromedio.
4. Realizarunaexposicinyprocesamientodelaplaca.
5. Determinarladensidadpticaenlossiguientespuntos:
Densidad de fondo: en el centro geomtrico de la imagen del
maniqudeacreditacin.
Densidadenlaimagendeldiscodeacrlico.
Densidadadyacentealaimagendeldiscoacrlico(enunadireccin
perpendicularalejedelnodoctodo).
Calcularladiferenciadedensidades(DD)entreladensidadptica
deldiscoacrlicoyladensidaddelpuntoadyacente.
Visualizarlapelculaconlalupaenelnegatoscopio.
Evaluar la imagen de acuerdo con las especificaciones del
fabricantedelmaniqu.
Observarlaimagenycomprobarsihayartefactosquepuedanser
confundidosconcadaunodelosobjetoscontenidosenelmaniqu.
Conlalentedeaumento,examinarcuidadosamentelaimagenpor
reas no uniformes, sucias o con polvo, con lneas (si se utiliza la
rejilla),conartefactosdeprocesamientoobiencualquierotrotipo
de artefacto. Marcar con un crculo estos artefactos. Comparar la
imagenconimgenesanteriores.
Mtododeevaluacindelaimagendelmaniqu
Puntuacinparalasfibras:
Totalmentevisualizadas:1.
Parcialmentevisualizadas(tamaomayorquelamitad):0,5.
Parcialmentevisualizadas(tamaomenorquelamitad):0.
Puntuacinparalasmicrocalcificaciones:
Grupodemicrocalcificacionesenelquesevisualizan4omsdelas6
queformanelgrupo:1.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Puntuacinparalasmasas:
Totalmentevisualizadas:1.
Parcialmentevisualizadas(laformanoescircularoesdemedialuna):
0,5.
Recomendacionesyaccionescorrectivas
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA
DIGITAL
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
INDICADORES
Denadasirvetenerlaexcelenciadelacalidaden imagen mamogrficasi
nodetectamosdeterminadonmerodecnceresporunidaddepoblacin
eficientemente.
Lacalidaddeltrabajodeunimagenlogodedicadonoslodependedelos
aosdeexperiencia,sinotambindelacantidaddetiempoquedediquea
la mamografa, de la capacidad que tenga de revisar internamente la
informacinsobrelosresultados(auditora),delarchivodehistopatologa
ydesubasededatosdepacientesenseguimiento.
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocersusresultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados).
Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen.
73
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO 25
Tabla2.Rendimientoradiolgico:estndaresparaadelantarelmomentodel
diagnsticoenmujerestamizadasde50aos.
Estndar Estndar
Indicador
mnimo deseable
Tasadedeteccindemujeresenla
exploracininicial/tasadeincidencia 3 >3
prevista
Tasadedeteccindemujeresenla
exploracinsubsiguiente/tasade 1,5 >1,5
incidenciaprevista
Porcentajedecnceresinvasivos
detectadoseneltamizajeinicial10mm 20% 25%
Porcentajesdecnceresinvasivos
detectadoseneltamizajesubsiguiente 25% 30%
10mm
CDIScomounporcentajedetodoslos
10% >15%
cnceresdetectadoseneltamizaje
Tasadedeteccindecncer
Enpoblacinfemeninaasignolgicaoasintomticadelos40alos70aos
esdeesperarunaincidenciadecncermayoroigualal8por1.000(cifra
basadaenlosresultadosdelostamizajesorganizadosenmasa).
Latasadedeteccindecnceresensmismaseveinfluidaporlaamplia
variacinregistradaenlasdistintasregionesencuantoalaincidenciabase
fundamentaldelcncerdemamaenelintervalodeedaddelapoblacin
objetivo. La relacin entre la tasa de deteccin y la incidencia prevista se
puedeverinfluidaporunposiblesobrediagnstico.
Porcentajedecnceresinvasivosde10mmdedimetro
Es un indicador importante que refleja tanto el rendimiento radiolgico
como la calidad de la imagen. Un porcentaje importante de cnceres en
este estadio ofrece un impacto positivo del tamizaje. Este parmetro
25
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4th
Edition.2006
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Porcentajedecarcinomasductalesinsitu(CDIS)
Es un buen parmetro para valorar el rendimiento. Se estima que el
tratamiento oportuno del CDIS, especialmente los de tipo de grado alto,
contribuye a la reduccin de mortalidad a largo plazo. Su deteccin
tambin es un indicador de la calidad de la imagen, de la capacidad de
prediccindelradilogoydelaadecuadavaloracin.
ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL
TAMIZAJE(ANEXOI) 26
Toda recitacin derivada de una anormalidad mamogrfica que
finalmente es normal o benigna se debe considerar como innecesaria y
representa unefectonegativodel tamizaje.Lasrecitacionesinnecesarias
soncostosas,produceninquietudenlamujery,debidoalaespecificidad
limitada de la valoracin, pueden dar lugar a biopsias quirrgicas
innecesarias. A su vez, ello puede producir ms gastos, preocupacin y
problemasdiagnsticosenlasrondassubsiguientes.Unabajaespecificidad
en el programa de tamizaje probablemente d lugar a una aceptacin
deficiente.
Tasaderecitacin
Desafortunadamente, la especificidad de la mamografa es limitada,
especialmente en los cnceres preclnicos pequeos. El valor predictivo
positivo (VPP) de la mamografa en el cncer preclnico vara segn el
aspecto radiolgico de lesiones no palpables, pero, a excepcin de las
densidades espiculadas y las microcalcificaciones de ramificacin lineal,
suele ser inferior al 50%. Las asimetras, los ndulos bien definidos y las
microcalcificaciones punteadas tienen un valor predictivo de cncer muy
inferior al 10%. Conociendo la especificidad limitada de la mamografa y
preocupadoporlaposiblenodeteccindeuncncer,elradilogopedir
una valoracin incluso en presencia de anormalidades radiolgicas de
26
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4th
Edition.2006
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
sospechaintermedia,siendoimposibleevitarqueseproduzcanalgunasre
citacionesinnecesarias.
Loscasosrecitadossedebenrevisary,asimismo,esprecisodeterminarel
VPPdemalignidadparacadacategoradeanormalidadmamogrfica.Esto
permitir en cada unidad la identificacin de los patrones predictivos
negativos y la adopcin de unos criterios de recitacin mejores que
optimicenlasensibilidadylaespecificidad.
Recitacinprecoz
Se define como la recomendacin a una mujer para que se realice una
nuevaexploracinacortoplazo,enunintervaloinferioraladuracindela
ronda rutinaria del programa. Esta prctica crea preocupacin y aumenta
la morbilidad al favorecer las biopsias de lesiones benignas y tener el
potencial de tranquilizar errneamente a la mujer. El uso de recitacin
precoz tiene un valor predictivo bajo de malignidad y se debe evitar
totalmenteorestringirsuusoaunmnimoabsoluto(objetivo<1%delas
mujerestamizadas).
Larecitacinprecoznosedebeutilizarjamsparaenmascarartcnicasde
valoracin insuficiente o inadecuada, o como un medio de evitar una
76
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
decisinradiolgicaexperta.Noseaconsejasometeraunamujeraunare
citacin precoz a continuacin del proceso de tamizaje exclusivamente.
Primero se le debe realizar una valoracin completa y explicarle las
circunstancias detalladamente. Tampoco resulta aceptable someter a la
mujeramsdeunarecitacinprecozenunarondadetamizaje,siendolos
nicos resultados posibles de este proceso la decisin de intervenir
quirrgicamenteovolverparauntamizajerutinario.
Biopsiabenignaydiagnsticonooperatorio
El nmero de biopsias benignas (escisin quirrgica abierta) realizadas
como consecuencia del tamizaje debe ser lo ms bajo posible. Esto se
puede conseguir con un uso adecuado de intervenciones no quirrgicas,
comolacitopatologamedianteaspiracinconagujafina(PAAF),labiopsia
por puncin con aguja gruesa (PAG) o biopsias por puncin asistidas por
vaco(BAV).Algunasbiopsiasbenignassoninevitablesdebidoalaeleccin
de la paciente o a dificultades de diagnstico segn caractersticas
imagenolgicas,clnicasypatolgicas.
La razn entre lesiones benignas y malignas es un indicador simple para
expresar la prediccin de una derivacin a biopsia (quirrgica) abierta. La
razn benignas/malignas puede reducirse significativamente mediante el
uso adecuado de las tcnicas de muestreo descriptas anteriormente. Por
estemotivo,sedebevigilarrigurosamenteelporcentajedeestastcnicas
guiadasporimgenesconresultadoinadecuadoonoconcluyente.
Elporcentajedemujeresconundiagnsticodemalignidadnooperatorio,
esdecir,conunresultadodePAAFoPAGconcluyentedemalignidad,esun
indicador vlido de la calidad de la valoracin, asociado a un valor
predictivo alto de malignidad en la derivacin a biopsia quirrgica. Ello
facilitalaplanificacindeltratamientoypermiteofrecerunasesoramiento
ms adecuado y completo a las mujeres, reduciendo las demoras y la
incertidumbre.
Nmerodefalsosnegativos(FN)
Laprincipalcausadefalsosnegativoseslaaltadensidaddeltejido
mamario,porendesuelesermayorenmujeresjvenes.
Enelestudiodemujeresasintomticas(yenlosprogramasdetamizaje),el
nmero de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres
corroboradoshistolgicamente.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Demora
La demora en comunicar resultados, realizar valoraciones o intervenir
quirrgicamente es causa probable de angustia y preocupacin. Es una
prcticadesaconsejadaydesconsideradaquesedebeevitarportodoslos
medios. Se deben establecer objetivos para todos los estadios como se
detallaenelAnexoI.
Se debe citar al 90% de las mujeres con signos y sntomas de cncer de
mama dentro de los 15 das siguientes a la prescripcin del examen
complementario.
En el 95% de las mujeres el procedimiento completo de evaluacin debe
realizarseentrescitascomomximo.
Se debe informar a la mujer sobre un posible diagnstico de cncer de
mama en persona, en presencia de un profesional de la salud, nunca por
correoniportelfono.
CNCERESDELINTERVALO
Los cnceres del intervalo se definen como cnceres de mama que
aparecentrasunarondadetamizajenegativoyantesdelasiguienteronda
programada.
Es importante registrar los cnceres de intervalo no slo invasivos sino
tambininsitu(CDIS).
En ocasiones, un cncer de intervalo no es un fallo del tamizaje sino del
procesodevaloracin.Loscnceresdetectadosenunarecitacinprecoz
noseclasificancomocnceresdeintervalosinocomocnceresdetectados
portamizajecondiagnsticoretrasado.
Enunprogramadetamizajeloscnceresdeintervalosoninevitables,pero
sunmerosedebemantenerlomsbajoposible.Unporcentajeelevado
decnceresdeintervaloreducelaeficaciadeltamizaje,conlaconsiguiente
disminucindelpotencialdereduccindelamortalidad.Sedebeoptimizar
el proceso de tamizaje y reducir cualquier demora potencial en el
diagnstico,tantosiesdebidaaunfallodelprocesodetamizajecomodel
de la valoracin. La identificacin de cnceres de intervalo es compleja
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Procesoderevisin
Los radilogos deben garantizar que exista un mecanismo adecuado para
larevisinyauditoradetodosloscnceresdeintervalo.Estarevisindebe
ser un componente fundamental de la auditora radiolgica rutinaria, y
juegaunpapelpreponderanteenlaformacinmdicapermanentedelos
radilogosparticipantesenelprograma.
Metodologa
1. Lasmamografasdetamizajeanterioresaldiagnsticosedebenrevisar
antes de ver las mamografas de presentacin obtenidas en el
momento del diagnstico (revisin ciega). Esto sirve para clasificarlas
provisionalmentebajounadelassiguientescategoras:
Intervaloverdadero:lamamografadetamizajeesnormal,nohay
motivoparaunavaloracin.
Signos mnimos: existe una posible anormalidad leve en la
mamografa de tamizaje. Esto no se debe considerar como
obligatoriedadderealizarunavaloracinadicional.Sedebeofrecer
unadescripcinbrevedelalesinysuposicin.
Falso negativo: anormalidad claramente visible que exige una
valoracin.Sedebeofrecerunadescripcinylaposicin.
2. Tras la clasificacin preliminar, la mamografa de tamizaje se revisa
nuevamente junto con la mamografa de diagnstico. Ahora se debe
realizar otra clasificacin nueva y definitiva, que puede diferir de la
clasificacin preliminar. Por ejemplo, quiz sea posible identificar
retrospectivamente signos mnimos no identificados en la revisin
ciega. Tambin es importante confirmar que los signos mnimos
identificadosenlarevisinciegaguardenunacorrelacinexactaconel
lugar del cncer de intervalo o, de lo contrario, el caso, en lugar de
signosmnimos,seconvierteenintervaloverdadero.
Silamamografanosepracticenelmomentodeldiagnstico,resulta
imposibleclasificarelcncerdeintervalocorrectamenteyelcasose
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
incluyeenlacategoradeinclasificable.
En los cnceres del intervalo verdaderos, es importante comprobar la
tcnicadeposicinylacalidadfsicotcnicadelamamografadetamizaje
original,conelfindeidentificarsiunasimgenesdeficientespodranhaber
contribuidoalanoidentificacindelcncer.
Los casos falsos negativos no deben exceder el 20% del nmero total de
cnceres de intervalo. La revisin radiolgica de los falsos negativos y los
signos mnimos repercute directamente en el rendimiento y puede dar
lugaraunosresultadosdetamizajemejores.
Elsistemadeevaluacinycontroldecalidaddelprogramadependedela
obtencin y registro de datos de las actividades y de los resultados del
programa, as como tambin del funcionamiento global del sistema de
informacingenerado.
Elsistemadebesercapazdecomprobarymejorarlavalidezdelosdatos
registrados, de forma que se puedan ofrecer indicadores estndar de
cobertura y efectividad de gran fiabilidad que permitan la comparacin
entredistintosprogramasdetamizaje.
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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje
Estndar Estndar
Indicador
mnimo deseable
Tasaderecitacinparalavaloracindemujeres
<7% <5%
durantelaexploracininicial
Tasaderecitacinparavaloracindemujeres
<5% <3%
durantelaexploracinsubsiguiente
Tasaderepeticintcnica <3% <1%
Razndebiopsiasbenignas/malignasenmujeres
1:2 1:4
enexploracionesinicialesysubsiguientes
Porcentajedecnceresdemamadetectados
mediantetamizajecondiagnsticodemalignidad
>70% >90%
nooperatorio(PAAFobiopsiacerradacon
resultadodemalignidaddefinitiva)
PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor
<25% <15%
imgenesconresultadoinsuficiente
PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor
imgenesenlesionesposteriormente
<10%
demostradascomomalignas,conresultado
insuficiente
Porcentajedeprocedimientosconaguja
gruesa/asistidosporvaco,guiadosporimagen <20% <10%
conresultadoinsuficiente
Porcentajedemujerestamizadassometidasa
recitacinprecozaconsecuenciadeuna <1% 0
valoracindediagnstico
Porcentajedelesioneslocalizadasnopalpables
>90% >95%
extirpadasconxitoenlaprimeraintervencin
Porcentajedeguasmetlicascolocadasa1cm
90% >90%
deunalesinnopalpableantesdelaescisin
Retrasoentreeltamizajeyelresultado 15das 10das
Retrasoentreelresultadoyeldadelacitade
5das 3das
valoracinofrecidoalamujer
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