HISTORIA PSICOLGICA INFANTIL

N de Historia:________________ Fecha
Actual:_____________

I. DATOS DE IDENTIFICACIN.

Nombre:
Edad:
L/F de Nacimiento:
Instruccin:
Institucin:
N de Alumnos:

Datos Madre: Nombre, Edad, Instruccin, Ocupacin, Estado civil,

Hijos Comunes, Hijos Propios, N de Embarazos, N de Abortos,
Enfermedades (al momento de consulta que tengan relacin con
problemas del paciente).

Datos Padre: Nombre, Edad, Instruccin, Ocupacin, Estado Civil,

Hijos Comunes, Hijos Propios, Enfermedades (al momento de consulta
que tengan relacin con problemas del paciente).

Datos Hermanos: N de Hermanos, sexo, Lugar que ocupa entre los

hermanos, Enfermedades (al momento de consulta que tengan relacin
con problemas del paciente).

Procedencia:
Residencia:
Domicilio:
N Telefnico:
Ingreso Familiar Promedio

Condiciones de Vida:

Caractersticas de la Vivienda: Arrendada, Propia, Prestada, Tipo,

Distribucin, Lugares de recreacin, Agua, Alumbrado, SSHH.
Mejoras a la vivienda para la discapacidad.

Habitacin del Nio: Tipo, Distribucin, Luz Diurna, Luz

Artificial, Lugar de ejecucin de las tareas.

Actitud Familiar frente al problema:

Con quin pasa la mayor parte del tiempo:

Fuente de Informacin:
Remitido por:

II. MOTIVO DE CONSULTA.

Buscar el mayor nmero de signos y sntomas y el tiempo duracin de

1
ellos. Investigar rasgos depresivos y ansiedad que pueden acompaar al
problema.

Depresin Ansiedad

1. Tristeza 1. Agitacin
2. Llanto Fcil 2. Hiperhidrosis (sudor)
3. Sentimientos / minusvala 3. Taquicardia
4. Disminucin del apetito 4. Sensacin Opresin (pecho).
5. Trastornos del sueo 5. Diarrea/Estreimiento.
6. Autovaloracin baja 6. Dolores Musculares.
7. Ideas Suicidas 7. Cansancio fcil.
8. Intentos Suicidas 8. Regresin a conductas de menor
9. Disminucin de la actividad edad.
10. Dependencia Afectiva

III HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

Cundo comenz a sentirse enfermo, cmo se inici, posibles causas,

sntomas, tiempo de duracin. Anotar adems enfermedades anteriores,
relacionadas con el motivo de consulta, tratamiento y el tiempo de los
mismos.

IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL.

Etapa Prenatal: Embarazo planificado accidental, N de

controles, medicacin recibida, enfermedades presentadas,
alimentacin adecuada: cuntas comidas diarias. En embarazos de
adolescentes, investigar los factores emocionales en el embarazo
con mayor nfasis.

Etapa Natal: Edad gestacional, atendido por facultativo, lugar,

tipo de parto, complicaciones: "Factores de Riesgo".

Condiciones para considerar a un R.N. de Alto Riesgo

Neurolgico

R.N. con peso P10 para su edad gestacional, o con peso a 1500
grs. al nacer, o edad gestacional 32sem.
APGAR 3 al minuto, o 7 a los 5 minutos.
R.N. que ha precisado ventilacin mecnica x ms de 24h.
Hiperbilirrubinemia grave: 20mg % o ms tratada con
exsanguinotransfusin, en los primeros 3 das de vida.
Convulsiones neonatales.
Sepsis, Meningitis o Encefalitis Neonatal.
Signos de difusin neurolgica persistente (anomalas del tono,
reflejos o del estado de conciencia; asimetras, trastornos de 1a

2
 succin).
Hemorragia o dao cerebral evidenciado en ECO o TAC.
Malformaciones del S.N.C.
Hipotiroidismo, Fenilcetonuria y otras Metabolopatas que afecten
al desarrollo neurolgico del nio.
Cromosomopatas y otros Sndromes Dismrficos.
Hijo de madre con enfermedad mental y/ infecciones y/ drogas
durante el embarazo que puedan afectar al feto.
RN con hermano afecto de patologa neurolgica no aclarado o con
riesgo de recurrencia.
Siempre que el pediatra lo considere oportuno.

Sensorial

VISUAL
Ventilacin mecnica prolongada.
Gran prematuridad.
Hidrocefalia.
Infeccin congnita del SNC.
Patologa craneal detectada por ECO o TAC.
Sndromes Malformativos con compromiso visual.
Infecciones postnatales del SNC.

AUDITIVO
Hiperbilirrubinemia 20mg %
Gran prematuridad.
Infecciones congnitas del SNC
Antecedentes familiares de sordera.
Sndromes Malformativos con compromiso de la audicin.
Infecciones postnatales del SNC.

Etapa Postnatal: 0-30dias. Tiempo que el paciente estuvo en UCIN (Unidad

de Cuidados intensivos Neonatal) que cuidados mdicos recibi y
tratamientos.

Primera Infancia: (1m - 4aos). Recabar informacin sobre el desarrollo.

Adems datos sobre el control de esfnteres, sobre la alimentacin: hasta
que edad lact y desde que edad se incluy alimentacin complementaria
(Formato N 1).

- Investigar si el sueo es relajado o inquieto.

- Recabar informacin sobre la conducta: Respuesta ante las reglas.
- Preguntar si existi alteracin en la aplicacin de las vacunas.
- Concluir sobre la adquisicin de la Motricidad, tanto gruesa como
fina, y los problemas que pudiere presentar el paciente.
- Concluir sobre la adquisicin del lenguaje, tanto comprensivo
como expresivo. Investigar la existencia de frenillo, labio

3
 leporino, dificultad en respiracin, hipoacusia, anacusia, omisin
de fonemas, sustitucin de fonemas, tartamudez, lenguaje
incomprensible.
- Concluir sobre las caractersticas de la socializacin en forma
detallada.
- Investigar estada en guardera: adaptacin/dificultades.
- Preguntar si present algn problema y formas de tratamiento.

Segunda Infancia: (4a 5 aos). Recabar informacin sobre el desarrollo

(Formato N 2). Adems investigar sobre:

- Juego: Solo, de competencia, de saln, organizados.

Lder, se asla, agresivo, sumiso, se impone.
- Alimentacin: slo, en familia (frecuencia).
- Hbitos Escolares.
Horario de tareas: Regular / Irregular
Lugar de estudio: Cmodo, incomodo, iluminacin.
Forma de estudio: Sentado, Parado, Caminando, Acostado,
Comiendo, otros.
Estudia con: Hermanos, Amigos, Padres, Msica, TV, otros.
Disposicin para el estudio: Iniciativa propia, obligado.
- Orden, aseo, concentracin, jerarquizacin de tareas.

* Se realiza mayor nfasis en hbitos escolares, cuando en el motivo de

consulta hay sintomatologa afn a Trastornos de Aprendizaje.

Tercera Infancia: (6a 12aos). Recabar informacin sobre las

caractersticas de las aptitudes y habilidades (Formato N 3). Investigar
caractersticas del comportamiento.

En cuanto al desarrollo escolar se observar lo siguiente:

a. Disposicin: Para ir a la escuela.

Para aprender.

b. Adaptacin: Con las autoridades.

Con los compaeros.

c. Estimulacin (Motivacin para el estudio).

d. Ayuda (Entorno familiar).

e. Dificultades: Lectura.
Escritura.
Clculo
Otra

GRADO RENDIMIENTO CONDUCTA ASISTENCIA

1ero.

2do.

3ero.

4
4to.

5to.

6to.

7mo.

Se investigar tambin datos sobre el Desarrollo Sexual

Aspecto Sexual

1. Orientacin recibida.
2. Identificacin sexual.
3. Actuacin en su rol.
4. Actitud frente al otro sexo.

V. PSICOANAMNESIS FAMILIAR

Padre: Investigar sobre la conducta del padre hacia el

paciente, expresiones de afecto, como favorece la presencia
del cuadro.

Madre: Investigar sobre la conducta de la madre hacia el

paciente, expresiones de afecto, cmo favorece la presencia
del cuadro.

Hermanos: Investigar la conducta de los hermanos hacia el

paciente, expresiones de afecto, cmo favorecen la presencia
del trastorno del paciente.

Esquema para el Familiograma

= Hombre ---------- = Unin Libre

= Mujer ----//---- = Ruptura de U/L
+ = Muerto __________ = Matrimonio
? = Desconocido ____ ____ = Divorcio
// = Paciente N = Edad

Investigar adems enfermedades que puedan presentar los miembros de la

familia sobre todo aquellas que pudieran tener relacin con la
patologa del paciente como: Retraso Mental, Epilepsia, Desajustes
Emocionales, Trastornos Psiquitricos.

VI. EXAMEN DE FUNCIONES

Orientacin: Lateralidad, Dominancia

V. Activa: Sueo, alimentacin, juegos, destrezas, aptitudes,
esfinteres.

5
V. Afectiva: Estado de nimo, reaccin afectiva.
V. Volitiva: Actividad Voluntaria (motivacin para solucionar
problemas).
V. Intelectiva: Cociente Intelectual, Comportamiento, Trastornos.

Lateralidad: No definida/Establecida. Alteraciones, Actitud de los

padres.
Sueo: Relajado/inquieto (1era. Infancia). Prolongado / Intermitente.
Alteraciones como Insomnio, sonambulismo, terrores nocturnos, ronquido,
habla dormido, cruje los dientes, hipersomnia.
Alimentacin: Tipo, alteraciones, apetito, actitud de los padres si hay
trastornos.

VII. REACTIVOS PSICOLGICOS.

Aplicar Pruebas psicomtricas, relacionadas con la patologa del paciente.

* No olvidar: edad cronolgica, interpretacin cuantitativa, cualitativa,

observaciones y recomendaciones (si es una prueba de desarrollo infantil).

VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Dependiendo de las caractersticas sintomatolgicas y del cuadro clnico

observado; basar el mismo en los criterios diagnsticos del DSM o CI 10.

IX. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Aplicar slo cuando se haya reunido la informacin necesaria y el cuadro

sintomatolgico y caractersticas clnicas que definan un trastorno
infantil.

* Recordar que al diagnosticar una discapacidad infantil, se acompaar el

diagnstico de las capacidades que puedan adiestrarse.

X. RECOMENDACIONES

Las que se consideren necesarias para apoyar el tratamiento seleccionado

para atender la patologa del paciente.

* Recordar que podemos sugerir ayuda al entorno familiar, al sistema

educativo, y a las personas relacionadas con el nio.

Examinador