LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

BAHANA INSPIRASI MUDA

Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

LPK BAHANA INSPIRASI MUDA

Photo
DATA PRIBADI
3x4
Nama Lengkap & Gelar :
(Tulis Gelar yang diperoleh, Misalnya: S.Kep/A.md.Kep dsb)

Nama Panggilan :

No KTP :
(Pada bulan April 2017 harus sudah berumur 21 bagi Careworker dan 23 bagi Nurse)

Jenis Kelamin : L/P

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon :

Email :

Pin BBM :

Agama :

KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan : LAJANG MENIKAH

LAIN-LAIN

Rumah/Tempat Tinggal : ORANG TUA RUMAH PRIBADI

LAIN-LAIN

Susunan Keluarga:

HUBUNG NAMA L/ TEMPAT TANGGAL PENDIDIKA PEKERJAAN

AN P LAHIR N
AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
Bila sudah meninggal beri keterangan alm/almh di belakang nama, dan sebutkan
pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

Alamat Orangtua :

Telepon :

Apakah mempunyai saudara di Bandung: ADA TIDAK

Jika ada, Nama : No Hp :

Alamat :

Sumber Dana :

Orangtua Pinjaman Pribadi

Lain-lain, Sebutkan

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN FORMAL

KOTA PROGRAM
JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN
STUDI
SD ... s/d
...
SMP ... s/d
...
SLTA . s/d
...
. s/d
Pergurua .
n Tinggi

STR : ADA TIDAK

2. PENGALAMAN BELAJAR BAHASA JEPANG

N S/D *) KEMAMPUAN
TEMPAT
O (TAHUN) MEMBACA MENULIS

*) Skala kemampuan 1-5. 1 Terendah dan 5 Tertinggi

 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

RIWAYAT PEKERJAAN

Pengalaman Kerja

N
KET.
TEMPAT S/D..
O (TUGAS ATAU PERAN)
(TAHUN)

MINAT DAN KONSEP DIRI

1. Darimanakah mendapatkan informasi mengenai LPK Bahana Inspirasi Muda? (Jika

mendapatkan informasi dari Alumni Bahana Inspirasi Muda, harap tuliskan namanya)

2. Apa hobi saudara?

3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri sendiri?

4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri anda?

5. Sebutkan alasan saudara mengikuti pelatihan di LPK Bahana Inspirasi Muda?

6. Kenapa saudara ingin bekerja di Jepang?

Demikian Formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan

dapat saya pertanggungjawabkan. Apabila ternyata ditemukan hal-hal yang
bertentangan, tidak sesuai dan tidak benar maka Formulir ini akan dibatalkan
oleh pihak LPK Bahana Inspirasi Muda dan saya siap menanggung
konsekuensinya.

, ...2016

Materai Rp. 6.000,-

( ... )
Tanda tangan & Nama jelas

RIWAYAT KESEHATAN
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

Catatan:

Kuesioner riwayat kesehatan ini bersifat rahasia dan sangat berpengaruh

kepada salah satu persyaratan tahap seleksi administrasi di BNP2TKI (MCU),
dengan ini harap diisi dengan jujur dan benar agar bisa menjadi bahan acuan
untuk kami mengadakan konseling jika terdapat calon peserta yang
mempunyai riwayat penyakit.
Kuesioner ini dibawa pada saat peserta mulai menempati asrama.

NAMA :

JENIS KELAMIN :L/P

PEROKOK : YA TIDAK

OLAHRAGA : RUTIN KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

BERTATTO : YA TIDAK

BERTINDIK : YA TIDAK
(Bagi laki-laki)
RIWAYAT PENYAKIT DARI LAHIR SAMPAI SEKARANG

Campak Typus TB

Hepatitis DBD Epilepsi

Tetanus Asma Liver

Jantung

Lain-lain, Sebutkan

Cara pengisian Tabel Riwayat Kesehatan dibawah ini, tulis Tidak Ada di dalam
tabel jika tidak memiliki riwayat kecelakaan, riwayat operasi, riwayat rawat inap
maupun riwayat alergi.
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

RIWAYAT KECELAKAAN
PENYEBAB TAHUN AKIBAT

RIWAYAT OPERASI
JENIS OPERASI TAHUN

RIWAYAT RAWAT INAP/OPNAME

ALASAN TAHUN

RIWAYAT ALERGI
JENIS ALERGI
PENANGANAN
(Makanan, Obat-obatan, dll)

Demikian riwayat kesehatan ini saya isi dengan sejujur-jujurnya, tidak dalam keadaan
terpaksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, ...2016

( ... )

Tanda tangan & Nama jelas Orang Tua/Wali