Anda di halaman 1dari 2

DATA DIRI

Nama Lengkap:
Tempat & Tanggal Lahir:
Alamat Tempat Tinggal:
Kota: Provinsi: Kode Pos
Pekerjaan: Afiliasi:
No.HP: Email:

IDENTIFIKASI
Apakah kamu mempunyai paspor yang masih berlaku? (Ya/Tidak)
jawaban tidak mempengaruhi penilaian
Apakah kamu mengikuti kegiatan di luar sekolah/kuliah/bekerja? (Jika ada,
sebutkan 3 aktivitas terbaikmu)

Apakah motivasi kamu dalam mengikuti kompetisi ini? (maks. 50 kata)

Saya menyertakan:*

Dokumen Esai (dalam bentuk PDF)

tautan/link Video Youtube

*) setiap peserta berhak untuk mengirimkan hanya esai, hanya video, atau
esai dan video. peserta harus memberi tanda centang dalam kotak yang
tersedia untuk memudahkan penilaian.

Kirim dokumen ini bersama dengan Dokumen Esai dan/atau tautan Video Youtube
dalam satu email dengan subjek: Young ASEAN Challenge Nama Lengkap
(Esai/Video/Esai dan Video) ke sekretariat@fpcindonesia.org, paling lambat 8th
May 2017 11:59 WIB.

Beri Nilai