REGISTER PENUTUPAN KAS

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Tanggal penutupan kas : 30 Maret 2017

Nama penutup kas : Lea Andriyani, A.Md.
Tanggal penutupan kas yang lalu : 28 Pebruari 2017

Jumlah transaksi s.d bulan : 30 Maret 2017

Jumlah penerimaan s.d. Tgl : 30 Maret 2017

Jumlah pengeluaran s.d. Tgl : 30 Maret 2017
Saldo buku
Sisa Kas, terdiri dari :

1). Uang Kertas :

Pecahan = Rp 100,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 50,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 20,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 10,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 5,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 2,000 x 0 lembar =
Pecahan = Rp 1,000 x 0 lembar =
Jumlah

2). Uang logam :

Pecahan = Rp 1,000 x 0 keping =
Pecahan = Rp 500 x 0 keping =
Pecahan = Rp 200 x 0 keping =
Pecahan = Rp 100 x 0 keping =
Jumlah
Jumlah 1 + 2

3). Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan :

ordonansi / SP2D/wesel/cek, saldo bank, UMK
dan sebagainya ...
Jumlah

Perbedaan/selisih positif

4). Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : .....................................

.....................................

Mengetahui :
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pemb
Dinas Kesehatan Kab. Pemalang UPT Puskesmas Kalimas

DHINI PANGESTUTI, SE. LEA ANDRIYANI, A.Md.

NIP. 19800905 200801 2 007 nip. 19860311 200903 2 00
ISTER PENUTUPAN KAS
HARA PENGELUARAN PEMBANTU

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

......................................................
......................................................

Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPT Puskesmas Kalimas

LEA ANDRIYANI, A.Md.

nip. 19860311 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ............ Tanggal 31 Januari 2015 Yang bertandatangan di bawah

Nama Lengkap : CITRA INDAH PERMANASARI, SH

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Pemal

Sesuai dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa k
Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, Dan Peraturan Bupati Pemalang
tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kab. Pemalan
kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Lengkap :
Jabatan :

Berdasarkan keputusan Bupati Pemalang Nonor : 954/1/Tahun 2015 Tanggal 2 Januari 20

mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas
b. Uang logam
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum
dicairkan
d. Saldo Bank
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan
Jumlah

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah,

Register dan lain sebagainya berjumlah

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan

saldo buku

Penjelasan perbedaan positif/negatif :

Yang diperiksa,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas.....................

Nama
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

anggal 31 Januari 2015 Yang bertandatangan di bawah ini :

: CITRA INDAH PERMANASARI, SH

: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Pemalang

ran Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006

uangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Nomor 21 Tahun 2011, Dan Peraturan Bupati Pemalang Nomor 43 Tahun 2014
nggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kab. Pemalang Tahun Anggaran 2015,
empat pada :

malang Nonor : 954/1/Tahun 2015 Tanggal 2 Januari 2015 ditugaskan

l pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
kut :
hadapan pejabat tersebut adalah :
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Pemalang,..........................2015
Yang memeriksa,
Bendahara Pengeluaran

Citra Indah Permanasari, SH

NIP. 19791024 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Puskesmas : Kalimas
Bendahara Pengeluaran : Dhini Pangestuti, SE.
Bendahara Pengeluaran Pembantu : Lea Andriyani, A.Md.
Bulan : Maret 2017

Kode Nama Jumlah SPJ LS SPJ GU SPJ TU

Rekening Rekening Anggaran s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan
Lalu ini Lalu ini Lalu ini
1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5.2.1.01.07 Honorarium Pelayanan - ### - - - - - - - -
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor 1,000,000.00 - - 900,000.00 - 900,000.00 - - -
5.2.2.01.03 Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar 1,000,000.00 - - 980,000.00 - 980,000.00 -
battery kering)

5.2.2.01.04 Belanja prangko, materai, dan benda pos 360,000.00 - - 75,000.00 - 75,000.00 -
lainnya
5.2.2.01.05 Belanja peralatan kebersihan dan bahan 1,500,000.00 - - 499,250.00 - 499,250.00 -
pembersih
5.2.2.01.06 Belanja bahan bakar minyak/gas 900,000.00 - - 510,000.00 - 510,000.00 -

5.2.2.01.08 Belanja pengisian tabung gas - ### - - - - -

5.2.2.01.09 Belanja pengisian tinta 1,000,000.00 - - 300,000.00 - 300,000.00 -
5.2.2.01.12 Belanja bahan habis pakai material kesehatan 3,000,000.00 - - 900,000.00 - 900,000.00 -

5.2.2.01.13 Belanja bahan habis pakai material - ### - - - - -

laboratorium
5.2.2.01.16 Belanja bahan habis pakai radiologi - ### - - - - -

5.2.2.02.13 Belanja Tas Kegiatan - ### - - - - -

5.2.2.02.14 Belanja bahan logistik rumah tangga 3,000,000.00 - - 1,500,000.00 - 1,500,000.00 -

5.2.2.02.29 Belanja bahan material servis peralatan - ### - - - - -

kantor
5.2.2.03.05 Belanja surat kabar/majalah - ### - - - - -
5.2.2.03.06 Belanja kawat/faksimile/internet - ### - - - - -

5.2.2.03.15 Belanja jasa servis peralatan dan 900,000.00 - - 900,000.00 - 900,000.00 -

perlengkapan kantor
5.2.2.03.20 Belanja retribusi kebersihan - ### - - - - -
5.2.2.03.24 Belanja jasa dukung operasional kantor 7,000,000.00 - - 2,400,000.00 - 2,400,000.00 -

5.2.2.05.01 Belanja jasa servis kendaraan 500,000.00 - - - - - -

5.2.2.05.02 Belanja penggantian suku cadang 2,000,000.00 - - - - - -

Page 5 laporan pertanggungjawaban pusk

 Kode Nama Jumlah SPJ LS SPJ GU SPJ TU
Rekening Rekening Anggaran s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan
Lalu ini Lalu ini Lalu ini
1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5.2.2.05.03 Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas 3,000,000.00 - - - - - -

5.2.2.05.05 Belanja STNK 1,600,000.00 - - - - - -

5.2.2.06.01 Belanja cetak 2,000,000.00 - - - - - -
5.2.2.06.02 Belanja penggandaan 1,500,000.00 - - 1,000,000.00 - 1,000,000.00 -
5.2.2.11.01 Belanja makan minum harian pegawai - ### - - - - -

5.2.2.11.03 Belanja makan minuman tamu - ### - - - - -

5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pasien - ### - - - - -

5.2.2.15.01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 3,500,000.00 - - - - - -

5.2.2.15.01 Belanja perjalanan dinas luar daerah - ### - -

5.2.2.20.01 Belanja pemeliharaan peralatan dan mesin 3,000,000.00 - - 900,000.00 - 900,000.00 -

5.2.2.20.02 Belanja pemeliharaan gedung dan bangunan 10,000,000.00 - - 10,000,000.00 - 10,000,000.00 -

5.2.2.22.05 Belanja pengadaan barang serupa aset tetap - - - - - -

lainnya non asep tetap

Jumlah 46,760,000.00 - - - 20,864,250.00 - 20,864,250.00 - - -

Penerimaan - - - 20,864,250.00 - 20,864,250.00 - - -
Potongan Pajak
a. PPn - - - - - - - - -
b. PPh21 - - - 297,600.00 - 297,600.00 - - -
c. PPh22 - - - - - - - - -
d. PPh23 - - - 108,000.00 - 108,000.00 - - -
Jumlah Penerimaan Pajak - - - 405,600.00 - 405,600.00 - - -
Jumlah Penerimaan - - - 21,269,850.00 - 21,269,850.00 - - -
Pengeluaran - - - 20,864,250.00 - 20,864,250.00 - - -
Potongan Pajak
a. PPn - - - - - - - - -
b. PPh21 - - - 297,600.00 - 297,600.00 - - -
c. PPh22 - - - - - - - - -
d. PPh23 - - - 108,000.00 - 108,000.00 - - -
Jumlah Pengeluaran Pajak - - - 405,600.00 - 405,600.00 - - -
Setor GU - - - - - - - - -
Setor TU - - - - - - - - -
Jumlah Pengeluaran - - - 21,269,850.00 - 21,269,850.00 - - -
Saldo Kas - - - - - - - - -
30 Maret 2017
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan kab. Pemalang Puskesmas Kalimas

Page 6 laporan pertanggungjawaban pusk

 Kode Nama Jumlah SPJ LS SPJ GU SPJ TU
Rekening Rekening Anggaran s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan s.d. Bulan Bulan ini s.d. Bulan
Lalu ini Lalu ini Lalu ini
1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Dhini Pangestuti , SE Lea Andriyani, A.Md.

NIP. 19800905 200801 2 007 NIP. 19860311 200903 2 004

CATATAN

1. PPh 21

a. Kode Rekening 5.2.2.03.24 Rp. 144.000

b. Kode Rekening 5.2.2.20.02 Rp. 153.600
Total Rp. 297.600

2.PPh 23

a. Kode Rekening 5.2.2.03.15 Rp. 54.000

a. Kode Rekening 5.2.2.20.01 Rp. 54.000
Total Rp. 108.000

Page 7 laporan pertanggungjawaban pusk

 Jumlah SPJ Sisa Pagu
(LS+GU+TU) Anggaran

16 17
- -
900,000.00 100,000.00
980,000.00 20,000.00

75,000.00 285,000.00 135000

499,250.00 1,000,750.00 150000

510,000.00 390,000.00 285000

- -
300,000.00 700,000.00
900,000.00 2,100,000.00

- -

- -

- -
1,500,000.00 1,500,000.00

- -

- -
- -

900,000.00 - -

- -
2,400,000.00 4,600,000.00 -

- 500,000.00
- 2,000,000.00

Page 8 laporan pertanggungjawaban pusk

 Jumlah SPJ Sisa Pagu
(LS+GU+TU) Anggaran

16 17
- 3,000,000.00

- 1,600,000.00
- 2,000,000.00
1,000,000.00 500,000.00
- -

- -
- -

- 3,500,000.00

900,000.00 2,100,000.00 - - pph 23

10,000,000.00 - 153600

- - 153,600.00 pph 21

20,864,250.00 25,895,750.00
20,864,250.00 (20,864,250.00)

-
297,600.00
-
108,000.00
405,600.00
21,269,850.00
20,864,250.00

-
297,600.00
-
108,000.00
405,600.00
-
-
21,269,850.00
-
t 2017
an Pembantu
Kalimas

Page 9 laporan pertanggungjawaban pusk

 Jumlah SPJ Sisa Pagu
(LS+GU+TU) Anggaran

16 17

A.Md.
903 2 004

Page 10 laporan pertanggungjawaban pusk

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIMAS

Pemalang,

Kepada Yth.
PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PEMALANG
Di-

SURAT PENGANTAR
PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
Nomor : 800/ 21/ 2017

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA

1 2 3
1 Surat Pertanggungjawaban 1 Bendel
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Bulan : Maret
Tahun Anggaran : 2017

1) LS-GAJI : Rp -
2) LS-Barang/Jasa : Rp -
3) UP/GU/TU : Rp -
Jumlah Rp -

Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Ka

Lea Andriyani, A.
NIP. 19860311 20090

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala DPPKAD selaku BUD lewat Kasi Perbendaharaan
2. Inspektur Daerah Kabupaten Pemalang
3. Arsip
TAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMAS

30 Maret 2017

PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PEMALANG

PEMALANG

SURAT PENGANTAR
NGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
Nomor : 800/ 21/ 2017

KETERANGAN
4
Dikirim dengan hormat
dan guna seperlunya

Bendahara Pengeluaran Pembantu

UPT Puskesmas Kalimas

Lea Andriyani, A.Md.

NIP. 19860311 200903 2 004