KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN

SELEKSI SISWA IKATAN DINAS POLTEKIP DAN POLTEKIM

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
TAHUN 2017

Jenis Pendaftaran : POLTEKIP

Jenis Pelamar : UMUM

Nomor Registrasi :
3004-10648
Nama : ANDY KESUMA SEPTIAN SAMOSIR
Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNGBALAI / 23-09-1999
NIK : 1274012309990001
Email : andysamosir03@gmail.com
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tinggi Badan : 171 cm
Alamat : JLN. JEND. SUDIRMAN NO. 5 LK. I KEL. KARYA KEC. TANJUNGBALAI
SELATAN KOTA TANJUNGBALAI, SUMATERA UTARA
Nomor Telepon : 085373763361
Pendidikan SLTA Sederajat : SMA NEGERI 1 TANJUNGBALAI
Dengan ini menyatakan : 1. Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, bebas HIV/AIDS, bebas
narkoba, tidak memakai kacamata dan softlens, tidak tuli, dan tidak
buta warna;
2. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya
atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan
agama/adat;
3. Belum pernah menikah dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Lurah/Kepala Desa dan sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Bersedia ditempatkan di Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan
dan Imigrasi di seluruh wilayah Indonesia;
6. Tidak pernah putus studi / drop out (DO) dari Politeknik Ilmu
Pemasyarakatan dan Politeknik Imigrasi dan atau Akademi/Sekolah
kedinasan pemerintah lainnya;
7. Tidak sedang menjalani ikatan dinas/pekerjaan dengan
instansi/perusahaan lain;

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan benar. Apabila dikemudian hari
terdapat data dan informasi yang tidak sesuai, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

(1000) 3004-10648 281999

Dicetak tanggal : 2017-03-28 01:47:26 1/1 Souce IP : 114.79.32.230