Anda di halaman 1dari 11

BAB III

LAPORAN KASUS

No Reg : 724679 Tanggal masuk : 12 Agustus 2016

Ruang : Teratai Tanggal pengkajian : 16 Agustus 2016

Diagnosa medis : Chronic renal faiwre unspecified

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Plumbon Rt 03/06 Karangsambung
Jenis kelamin : Laki-laki
No.RM : 064704
Dx Medis : Obs dyspneu

b. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk.

c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang,
batuk, serta lemes.
2. Riwayat kesahatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah sakit sampai rawat inap di Rumah Sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada penyakit menurun ataupun menular.
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi

Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu
pernafasan

Saat di kaji : Pasien bernafas dengan RR=28x/mnt, dengan alat bantu pernafasan
2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur
dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-
kadang susu.

Saat dikaji : Pasien makan 3x sehari hanya menghabiskan porsi yang


diberikan klinik dan minum 4-5 gelas perhari jenis air putih dan susu.
3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi, Warna kuning jernih,


Frekwensi 6 -7/24 jam, Kesulitan tidak ada. Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK 4-5 perhari berwarna
kuning jernih
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x sehari. BAK 4-5 x perhari.
4. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain.
Saat dikaji : Pasien dalam beraktivitas, sebagian dibantu oleh istrinya.
5. Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7 8 jam / hari tanpa ada keluhan
di malam hari.
Saat dikaji :pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang-kadang malam
tidak bisa tidur karena sesak dan batuk.
6. Personal hygine

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore. Klien
belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat
keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman di rumah sakit karena
sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit.
8. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang
lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.

Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga.


9. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa
jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji : pasien dapat berbicara tapi terlalu jelas dan lancar menggunakan
bahasa jawa dan bahasa indonesia.
10. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk


rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji : pasien dapat melihat keluar melalui jendela.


11. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.


Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang
dideritanya.
12. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran
yang dianutnya.
Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran.

II. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum

1. KU = cukup

2. Kesadaran = composmentis

3. TD = 120/80mmHg

4. N = 80x/mnt

5. S = 36C

6. RR = 28x /mnt

b. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus pendek , rambut bersih, tidak ada
lesi.

2. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada
kelopak mata, warna bola mata hitam. Sclera anikterik.

3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
sekret.

4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada infeksi,
selama sakit belum pernah dibersihkan.
5. Mulut : Bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies tidak ada nyeri
tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.

6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada
pembesaran vena jugularis.

7. Dada : I : Bentuk simetris, tidak ada luka.

Pe : terdengar bunyi sonor

Pa : tidak ada nyeri tekan

A : wheezing

8. Abdomen: I :Tidak ada lesi,

Pe: timpani

Pa : tidak ada nyeri tekan

A: terdengar peristaltic usus

9. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, lembab, tidak ada
lesi, turgor kulit cukup.

10. Extermitas

Akral dingin, tidak ada edema dan terpasang infuse pada tangan kanan.
11. Genetalia : tidak terpasang DC.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 November 2010 jam 23.47

Para result Ref Range


WBC H 13,3x103/uL (N= 4,0-10,0 k/uL)
Lymph 1,3x103/uL 0,8-4,0

Mid 0,7x103/uL 0,1-0,9

Gran H 11,3X103/uL
2,0-7,0
ymph% L 9,9% 20,0-40,0
Mid% 5,3% 3,0-9,0
Gran % H84,8%
HGB H 16,1 g/dl 50,0-70,0

RBC 4,90x106/uL 11,0-16,0

HCT 39,9% 3,50-5,50


37,0-50,0

2. Kimia Darah

Macam Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


GDS 150 mg% 70-20
SGOT 30 U/I L : < 25 P : <21
SGPT 19 U/I L : <25 P : < 22
Ureum 21,33 mg % 10-50
Creatinin 0,85 mg % L : 0,6-1,3 P : 0,5-1,2

d. Terapi
Oral : OBH sirup 3x1 cth
CTM 3x1
Injeksi : aminophilin 1 amp
Rantin 2x1 mg
Ampicilin 4x1 amp
Dexa 3x1 amp
Infus : D 5% + drip aminophilin 1 amp 12 tpm
Oksigen : 4 liter
III. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah


1 Ds: Klien mengatakan sesak Bronkospasme Pola nafas tidak
nafas terus menerus efektif
Do:
- sesak nafas, nafas dangkal
dan cepat
- Auskultasi : wheezing di
bronkus dan area paru
- Batuk tidak produktif,
sekret sulit keluar
- RR= 28 kali permenit

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Pola nafas tidak efektif b.d Bronkospasme

V. INTERVENSI

No No. Kriteria Hasil Intervensi Rasional


. Dx
1 1 Setelah dilakukan - Kaji tanda vital - Mengetahui adanya
tindakan keperawatan penyimpangan data dan

selama 1x24 jam, - Kaji / pantau frekuensi untuk intervensi


selanjutnya
diharapkan pola nafas pernafasan catat rasio
kembali efektif inspirasi dan ekspirasi.
dengan criteria hasil : - Berikan oksigen sesuai - Takipnea biasanya
sesak berkurang, program dan pantau pulse ada pada beberapa
batuk berkurang, oximetry derajat dan dapat
klien dapat - Berikan cairan hangat ditemukan pada
mengeluarkan - Ajarkan latihan nafas penerimaan selama
sputum, wheezing dalam strest/adanya proses
berkurang/hilang, -Kaji pasien untuk posisi infeksi akut.
vital dalam batas yang aman, misalnya : Pernafasan dapat
normal keadaan peninggian kepala tidak melambat dan
umum baik. duduk pada sandaran frekuensi ekspirasi
memanjang dibanding
inspirasi.
- Mengurangi rasa sesak
- penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus dan relaksasi
- Dengan latihan nafas
dalam
dapat membantu
- kolaborasi dengan dokter
mengurangi sesak dan
dalam pemberian
melebarkan jalan nafas
bronkodilator
- Dengan posisi ini akan
mempermudah fungsi
pernafasan dengan
menggunakan
gravitasi.
-meminimalkan
kesalahan dalam
pemberian asuhan
keperawatan

VI. IMPLEMENTASI
EVA

EVALUASI
No No. Dx Hari/ Tanggal Evaluasi Paraf
.
1 Selasa, 18-04-17 S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi dan
tidak ada keluhan
O : Pasien tampak tenang , tidak terdengar
bunyi nafas tambahan, tidak terlihat sesak.
RR :22 x/m
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Menganjurkan pasien untuk latihan nafas
dalam apabila sesak
Menganjurkan untuk minum air hangat.
VIII. PEMBAHASAN
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia,
dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan
oksigan bisa menyebabkan hal yangat berarti bagi tubu, salah satunya adalah kematian.
Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan
oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan
kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat
harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada kliennya serta mampu
mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.

Dalam kasus ini, pasien mengalami gangguan pernafasan yaitu dispnea. Pasien
merasa sesak nafas dan batuk. Terapi yang diberikan berupa obat dan oksigen. Setelah
diberikan terapi pasien berangsur sembuh dan tidak sesak nafas lagi.
DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar Isi.

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Berlakang


1.2 Rumusan Masalah.
1.3 Tujuan Penulisan..
1.4 Metode Penulisan....
1.5 Sistematika Penulisan...................

BAB II Tinjauan Teoritis

1. Apa itu kebutuhan oksigenasi


2. Apa sajakah sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi
3. Bagaimana proses oksigenasi
4. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi
5. Ada berapa jenis-jenis pernafasan
6. Bagaimana pengukuran fungsi paru
7. Apa sajakah masalah kebutuhan oksigenasi

BAB III LAPORAN KASUS

BAB IV PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran..

Daftar Pustaka