GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A

FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A

QUIMIOTERAPIA

REVISIN 2011
 GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA
(Excluyendo receptores de trasplante de medula sea)

Estas guas son un intento de ofrecer un plan de manejo estandarizado parea los pacientes peditricos con cncer que presentan
neutropenia asociada a fiebre posterior a quimioterapia. Estn proyectadas para ser la base alrededor de la cual se tomen las
decisiones del manejo de los pacientes. Las caractersticas individuales de los pacientes as como alguna infeccin documentada
son importantes en la toma e decisiones ms all del manejo inicial. La susceptibilidad de las bacterias aisladas en el Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez son considerados en este proyecto.
Los mdicos del Departamento de Infectologa estarn disponibles las 24 hrs. del da para la consulta de estos pacientes. Es
recomendable que pacientes con sospecha, diagnstico confirmado de sepsis u otra infeccin grave se consulte con un mdico del
Departamento de Infectologa para ayuda en el manejo del paciente.

DEFINICIONES: Valorar al paciente y decidir si el paciente es de Alto o Bajo

Para el propsito de estas guas se define como:
Fiebre; Una medicin de temperatura axilar > 38,3C o dos
mediciones > 38,0C espaciadas por al menos una hora.
Neutropenia; una cuenta absoluta de neutrfilos (CAN) 500
cel/ml. o qu se espera que este por debajo de 500 cel/ml. en
las siguientes 48 a 72 hrs.
Riesgo para una Infeccin Bacteriana Invasiva
Alto Riesgo
Presencia de Dos o ms Factores cualquiera como:
Recada, Plaquetas <50,000, menos de 7 das de
quimioterapia, Cncer Hematolgico, Edad menor de 1 ao
Presencia de alguno de los siguientes como factor nico: PCR
>9mg/dl, Hipotensin arterial.

Paciente con Alto Riesgo de Infeccin Bacteriana
Invasiva (IBI)
Escenario A. Paciente con fiebre asociado a neutropenia con o sin
foco infeccioso evidente sin datos de choque sptico
Escenario B. Paciente con cuadro abdominal. Si alguna de las
siguientes condiciones est presente:
1. Cuadro clnico sugestivo de colitis neutropenica o
cambios radiogrficos sugerentes.
2. Pancreatitis.
3. Hallazgos fsicos focales, sugerentes de infeccin intra-
abdominal
Nota: Paciente con sndrome diarreico sin datos clnicos o
paraclnicios de colitis neutropenica se catalogan en el Escenario
A.
Escenario C. Si el paciente tiene choque sptico: definido como
Sepsis severa ms datos de disfuncin cardiovascular.
(Disfuncin Cardiovascular: se define como hipotensin a pesar
de de dos cargas de Soluciones cristaloides a 20mlkg, que
requiera el uso de aminas (con excepcin de Dopamina hasta
5mcgskgmin), presencia de dos ms de los siguientes puntos:
Acidosis metablica, hiperlactatemia mayor del doble de lo
normal, dficit de base mayor a 5mEq, diuresis menor de
0.5mlkghra, llenado capilar de mas de 4 segundos. Pediatr Crit Care Med
2005)
Bajo Riesgo:
Pacientes que no presenten los factores previamente comentados.
Presencia de alguno de los siguientes como factor nico:
Plaquetas <50,000, Menos de 7 das de ultima quimioterapia.
Cuando agregar Vancomicina: Si alguna de las siguientes
situaciones est presente, agregar vancomicina 40 mg/Kg/da
(o 400 mg/m2/dosis) cada 6 horas, duracin de la infusin 1
hora.
1. Infeccin relacionada a catter o de partes blandas en sitio de
venopuncin, vas intravenosas temporales o catteres
2. Mucositis grado IV: definido por una mucositis fibrinosa
confluente., ulceracin, dolor, necrosis, hemorragia-Ver anexo
A), que incrementa el riesgo de infeccin estreptoccica
(particularmente Streptococcus viridans)
3. Colonizacin por neumococo resistente a penicilina-
cefalosporinas o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
4. Diagnstico de sospecha o confirmado de meningitis
(incluyendo infecciones asociadas a derivaciones de SNC)
(Dosis a 60mgkgdia IV cada 6 hrs)
5. Infeccin sospechada o confirmada por Bacillus cereus.

EXAMENES DE LABORATORIO
Se recomienda solicitar al momento del ingreso de todos los pacientes con diagnostico de NyF una biometra hematica completa con recuento de plaquetas, protena
C reactiva (PCR) cuantitativa (validada en pediatra), procalcitonina, examen general de orina, 2 hemocultivos perifricos 1 perifrico y un central de cada lumen y
urocultivo. As como solicitar de forma electiva dependiendo de las caractersticas clnicas del paciente pruebas de funcin renal, heptica, amilasa, lipasa,
deshidrogenasa lctica, as como radiografa de trax y abdomen. En caso de diarrea solicitar CPS, bsqueda de Coccideas, Coprocultivo incluyendo para
Clostridium sp. As como Toxina A y B en suero.
 Algoritmo de Manejo inicial del paciente con Neutropenia asociada a Fiebre

Neutropenia (< 500 cel / mm3) asociada a Fiebre (Temperatura > 38.3C)

Bajo riesgo Alto riesgo

Tratamiento No uso de Criterios para Uso

IV Vancomicina de Vancomicina

Cefepima Escenario A* Escenario B * Escenario C

150mgkgda NyF con o sin NyF con foco NyF con
IV cada 8hrs foco abdominal Choque
sptico

Inicio de
72hrs con Inicio de Piperacilina/
Evolucin Cefepima Tazobactam Inicio de
favorable. 150mgkgda 300mgkgda Meropenem
Afebril IV cada 8hrs IV cada 6 hrs 100mgkgda
ms ms IV cada 8 hrs
Amikacina Amikacina ms
15mgkgdia 15mgkgdia Vancomicina
S No IV cada 24hrs IV cada 24hrs 40mgkgda
IV cada 6hrs

Escenario A B *
Vancomicina
Criterios para
40mgkgda IV
tratamiento
cada 6hrs
ambulatorio
Inicio de
Cefepima
Piperacilina/Tazo
bactam ms
S No Amikacina
15mgkgdia IV
cada 24hrs
Egreso con
Cefixima
8mgkgda VO
cada 24hrs
Amoxiclav
90mgkgdia VO
cada 8hrs

Evaluacin al 3er 5to da y valorar respuesta.

* En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C

 Algoritmo para la Evaluacin del paciente al 3-5to da
Evaluacin al 3er 5to da de manejo

Etiologa no identificada Etiologa identificada

Afebril con Evolucin favorable

Bajo riesgo Alto riesgo

No S

Afebril con Evolucin favorable Afebril con Evolucin favorable

S Ajustar en caso necesario

No S
al tratamiento mas
adecuado
Continuar con
mismo manejo
Criterios para hasta completar
tratamiento tratamiento Continuar con
ambulatorio mismo manejo
hasta completar
tratamiento

S No

Egreso con Continuar con

Cefixima mismo manejo
8mgkgda VO hasta completar
cada 24hrs ms tratamiento
Revaloracin al 5to y 7mo da*
Amoxiclav Solicitar Estudios de extensin
90mgkgdia VO necesarios
cada 8hrs Revaloracin del paciente

En caso de que el paciente se
encuentre estable sin datos de
respuesta inflamatoria sistmica,
con mejora en su patrn febril,
disminucin del 30% de PCR al
3er da de tratamiento
Modificar esquema a
En caso de que el paciente se Meropenem 100mgkgda
encuentre estable pero con datos de IV cada 8hrs ms
respuesta inflamatoria sistmica, sin Amikacina 15mgkgda IV
mejora en su patrn febril, sin cada 24hrs
disminucin del 30% de PCR PCR Valorar si requiere el
estacionaria al 3er o 5to da de inicio de Vancomicina
tratamiento*

Continuar con Continuar con

mismo manejo y No
Evolucin Favorable mismo manejo
revalorar al 5to hasta completar
da S tratamiento

* En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C

 Algoritmo para la Revaloracin del paciente al 5to y 7mo da
Revaloracin al 5-7mo da de manejo

Afebril Febril

Evolucin Favorable Paciente el cual continua febril

al 5to 7mo da posterior a
48hrs de modificacin de
antibitico a carbapenem
En caso
S No de algn
hallazgo
Inicio de Anfotericina B especifico
1mgkdia IV cada 24hrs pp en en los
estudios
Valorar 6hrs
RAN > 500cel /mm3 por RAN < 500cel /mm3 al de
Valorar estudios de gabinete
2 das consecutivos 7mo das extensin solicitados se deber
dirigir el
manejo.

Suspender Inicialmente Inicialmente

antibiticos con 48 de Bajo de Alto
hrs afebril ms RAN riesgo riesgo Revaloracin
> 500cel /mm3 diaria del
paciente

Clnicamente estable, RAN < 100cel /mm3 RAN > 500cel /mm3
sin co-morbilidades, Mucositis.
Suspender Otras co-morbilidades
antibiticos con 5-7
das de encontrarse
afebril Continuar RAN < 500cel /mm3
antibiticos Continuar antibiticos y
antifungicos por 14 das

Suspender REVALORAR
antibiticos con 4 5
das afebril ms
RAN > 500cel /mm3 En caso de no
presentar enfermedad
y su condicin es
estable Suspender
antibitico

En caso de persistir
febril
REVALORAR
 Algoritmo de Duracin de Tratamiento

Valoracin del paciente con respecto a su riesgo de Infeccin Bacteriana Invasiva

Bajo riesgo Alto riesgo

Tratamiento
IV por 72 hrs

Valorar
Evolucin

Escenario A Escenario A Escenario C

Favorable: Desfavorable: NyF sin foco con foco NyF con
-Afebril. -Reinicio de la infeccioso Choque
-Sin foco infeccioso fiebre. B con foco
evidente o nuevo. -Foco infeccioso sptico
abdominal.
-Sin deterioro en su evidente o nuevo.
estado clnico. -Deterioro en su
-Cultivos negativos. estado clnico
Cefepima + Cefepima + Meropenem +
Amikacina Amikacina Vancomicina
Piperacilina/
Reclasificar al Tazobactam
paciente en alto
riesgo
Valorar Evolucin

Egreso con Favorable: Desfavorable:

Cefixima -Afebril. -Reinicio de la
Completar mnimo7 -Sin nuevo foco fiebre.
Amoxiclav das de Antibitico IV, infeccioso evidente -Sin resolucin del
Completar 7 das y se podr suspender si o en resolucin. Foco infeccioso
de Tratamiento el paciente tiene: -Sin deterioro en su evidente o nuevo
VO - 3 das o ms afebril con: estado clnico. foco.
Neutrfilos Totales >500 -Cultivos negativos. -Deterioro en su
Monocitos Totales> 100 estado clnico

- 5 das o ms afebril con:
Neutrfilos Totales<100 Criterios para Uso
Monocitos Totales>100 de Vancomicina

Escenario A B con
uso de Vancomicina:
-Completar mnimo 7
das de tratamiento de la
misma.
-En casos especiales se
valorara por parte de
Infectologa el continuar
con la misma por mas
tiempo.
Revaloraciones y
Escenario C con respecto
progresin o adicin
a la Vancomicina: de antibiticos o
antifungicos como se
- Si en 72 hrs no hay refiere en estas guas.
aislamiento de Cocos -Y para suspender los
gram positivos resistentes mismos se deber
a meticilina un foco normar conducta con
infeccioso que justifique Infectologa.
el continuar con la misma
se deber SUSPENDER .
-Si hay justificacin dejar
mnimo 7 das.
 Estudios de laboratorio y gabinete a solicitar en
pacientes con NyF

Al ingreso

-Biometra hemtica con

RAN, Plaquetas.
-Protena C reactiva.
-Procalcitonina.
-2 Hemocultivos (Segn sea
el caso centrales o Biometra hematica con
perifricos) RAN, RAM, Plaquetas.
-Examen general orina Protena C reactiva,
-Urocultivo. A las 48-72hrs Procalcitonina
-Rx. Trax. de manejo
-Cultivos y muestras
Estudios agregados en caso
especficas en caso de: de una sospecha diagnostica
-Mucositis, Celulitis, (Ej.: Colitis neutropenica,
Abscesos, etc. TAC de abdomen)
-Estudios especiales en caso
de sospecha diagnostica al
ingreso. (Ej.: Colitis
neutropenica, TAC de
abdomen)
-En caso de diarrea:
Al 5to y 7mo
CPS, Coprocultivo da de manejo
solicitando bsqueda de
Clostridium SP., Toxina A
y B en suero.

Biometra hematica con

RAN, RAM, Plaquetas.
Protena C reactiva,
Estudios procalcitonina.
especiales Solicitar Tomografa de
Trax, Abdomen, SPN
segn sea el caso.
Solicitar cultivos y
bsqueda de hongos

Galactomananos. *
Ag. Para Candida. *
Inmunofluorescencia para Pneumocystis
jirovecii. *
Inmunofluorescencia directa en bsqueda
Normar conducta
de Virus respiratorios*
teraputica dependiendo
PCR para CMV
de hallazgos tanto de
Bsqueda de Coccidias.
imagen como clnicos
Toxina A para Clostridium.
Actividad Bactericida y Bacteriosttica. *
Gammagramas. * Requieren autorizacin por parte del servicio de Infectologa
Otros