Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama :
Satus : P/I/S/A
No Kartu BPJS Kesehatan :
No IndukKependudukan :
AlamatTempatTinggal :
Rt. . . . . Rw. . . , No Rumah . . . Kelurahan . . .
Kab/ Kota. . .
Menyatakanuntukkeluar/mengundurkandiridari program penerimabantuaniuran (PBI)
terhitungmulaitanggal. . . . bulan. . . .tahun 2017. Dengankonsekuensikehilanganhakatas :
1. Bantuansiswamiskin
2. Program keluargaharapan
3. Subsidiberasmiskin
4. Bantuanlangsungsementaramasyarakat
Denganinisayamengucapkanbanyakterimakasihataskesempatan yang diberikanselamainiuntukmengikuti
program jaminankesehatan yang diselenggarakanoleh BPJS Kesehatanatasbebanbiayapemerintah.

Demikiansuratpernyataankeluardari program jaminankesehatan PBI inisayabuatdengansadardansebenarnya.

Tanjungpandan,2017
Yang membuatpernyataan

6000

( )
Catatan :
Apabilapesertadengan status P (KK)
Keluardaripeserta PBI makaseluruhanggota
Keluargaturutsertakeluardarikepesertaan PBI