PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI FASYANKES KE RS RUJUKAN/ SUB RUJUKAN TB MDR
Nama Fasyankes TB MDR : Untuk Permintaan Bulan :
Nama rs Rujukan TB MDR : Dibuat Oleh :
Tanggal Permintaan :

Rejimen yang diberiikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs
No Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul
1
2
3
4
5
6
Kebutuhan obat per hari a
Kebutuhan 1 bualn (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y'
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan C=bx4
Stok tersedia d
Jumlah obat yang diminta e=c-d

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 26 untuk

Kepala Puskesmas
 drg. Erna Setijawati
1964 0213 199311 2 001
n:
:
:

alam dosis harian

PAS B6 Obat Lain
4 gr 50
sachet sachet

erangan 'Y' = 26 untuk obat tablet

26 untuk obat tablet