Imunisasi BPJS Agustus
Imunisasi BPJS Agustus
I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat yang membe
Kepala UPTD Puskes
ASTATI M.NDAWU S
Nip. 19701217 19910
TaslIm TaslIm
Rahman S Rahman S
VI. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keteran
(Tempat Kedudukan) adalah benar dilakukan atas perin
Pada tanggal : 8 Agustus 2016 kepentingan jabatan dalam waktu
: 7/KMK.02/2003
: 03 Januari 2003
: 4 Agustus 2016
jabat yang memberi perintah,
pala UPTD Puskesmas Bahonsuai
: Desa Parilangke
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 4 Agustus 2016
pala Desa Parilangke
h Junaid Dg Masese
: Desa Bahonsuai
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 5 Agustus 2016
pala Desa Bahonsuai
: Desa Samarenda
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 6 Agustus 2016
pala Desa Samarenda
: Desa Atananga
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 8 Agustus 2016
pala Desa Atananga
SURAT TUGAS
Biaya perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Morowali tahun 2016
T TUGAS
M-BHS/2016
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Moro
b. Mata Anggaran DIPA BPJS Tahun 2016
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
ATEN MOROWALI
AN DAERAH
BAHONSUAI
ilangke Kec. Bumi Raya
NAN DINAS
daraan Roda 2
D Puskesmas Bahonsuai
yah Kerja UPTD Puskesmas Bahonsuai
Tiga Belas ) hari
ustus 2016
gustus 2016
Hubungan Keluarga
: Parilangke
: 03 Agustus 2016
I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat yang membe
Kepala UPTD Puskes
ASTATI M.NDAWU S
Nip. 19701217 19910
TaslIm TaslIm
Rahman S Rahman S
Basri P Basri P
VII. Tiba di : Desa Karaupa Berangkat dari
Pada Tanggal : 10 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Karaupa Kepala Desa Karaupa
Samsudin Samsudin
Ar man Ar man
Wahyudin Wahyudin
Supriadi Supriadi
XIII. Tiba di : Desa Beringin Jaya Berangkat dari
Pada Tanggal : 18 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Beringin Jaya Kepala Desa Beringin
PItoyo PItoyo
Katiman Katiman
XV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keteran
(Tempat Kedudukan) adalah benar dilakukan atas perin
Pada tanggal : 19 Agustus 2016 kepentingan jabatan dalam waktu
: 7/KMK.02/2003
: 03 Januari 2003
: 4 Agustus 2016
jabat yang memberi perintah,
pala UPTD Puskesmas Bahonsuai
: Desa Parilangke
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 4 Agustus 2016
pala Desa Parilangke
h Junaid Dg Masese
: Desa Bahonsuai
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 5 Agustus 2016
pala Desa Bahonsuai
: Desa Samarenda
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 6 Agustus 2016
pala Desa Samarenda
h.Ridwan DM,S.Ag.M.Si
: Desa Atananga
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 8 Agustus 2016
pala Desa Atananga
: Desa Pebatae
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 9 Agustus 2016
pala Desa Pebatae
: Desa Karaupa
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 10 Agustus 2016
pala Desa Karaupa
: Desa Umbele
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 11 Agustus 2016
pala Desa Umbele
: Desa Pebotoa
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 12 Agustus 2016
pala Desa Pebotoa
: Desa Lasampi
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 13 Agustus 2016
pala Desa Lasampi
: Desa Lambelu
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 15 Agustus 2016
pala Desa Lambelu
ahyu Satosa
Nama : #REF!
NIP/NRPTT :
Jabatan :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh buk
pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian
A. Transport :
1 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF!
2 PKM Bahonsuai Ke Desa
3 PKM Bahonsuai Ke Desa
4 PKM Bahonsuai Ke Desa
5 PKM Bahonsuai Ke Desa
6 PKM Bahonsuai Ke Desa
7 PKM Bahonsuai Ke Desa
8 PKM Bahonsuai Ke Desa
9 PKM Bahonsuai Ke Desa
10 PKM Bahonsuai Ke Desa
11 PKM Bahonsuai Ke Desa
12 PKM Bahonsuai Ke Desa
13 PKM Bahonsuai Ke Desa
B Penginapan
1 Penginapan di Desa
2 Penginapan di Desa
Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perj
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestin
Parilangke,
Jumlah
Rp.
650,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
650,000
#REF!
#REF!
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI
Tahun Anggaran : 2016
Kode SKPD : 1.02.1.02.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.16
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.21
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.21.5.2.2.30.01
K W I T A N S I
Sudah Terima dari : PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN DAERA
KABUPATEN MOROWALI
Terbilang : Rp 514,000
n keluarga / masyarakat
x 20,000 = 20,000
x 25,000 = 25,000
x 35,000 = 35,000
x 40,000 = 40,000
x 43,000 = 43,000
x 47,000 = 47,000
x 50,000 = 50,000
x 40,000 = 40,000
x 47,000 = 47,000
x 45,000 = 45,000
x 50,000 = 50,000
x 37,000 = 37,000
x 30,000 = 35,000
Jumlah 514,000
514,000
Yang Menerima,
Bahonsuai
as Bayar :
:
Bendahara Pengeluaran
URFIAH KARIM, SKM
NIP. 19660314 198802 2 002
LAPORAN PERJALANAN DINAS
2 Tujuan Kunjungan :
..
3 Hasil Kunjungan :
..., .. 201
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pelapor
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 2016
TA Amd.Kep
Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK
Setuju di bayar :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Bayar tgl :
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Penge
Pengurus Gudang
Puskesmas Bahomotefe
............
NIP.
Tahun Anggaran : 2012
Nomor Bukti :
MAK : 526115
RIMAAN
N MOROWALI
: Rp. 650,000
: Rp. -
: Rp. -
Rp. 650,000
Bahomotefe,
Yang menerima,
#REF!
NIP/NRPTT. ###
NURFALA Z. LAHASINA
NIP 19801019 200801 1 007