Lampiran VI (2 dari 4)

Keputusan Menteri Keuangan tentang Per

Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Neg
Pegawai Tidak tetap
Nomor
Tanggal

I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat yang membe
Kepala UPTD Puskes

ASTATI M.NDAWU S
Nip. 19701217 19910

II. Tiba di : Desa Parilangke Berangkat dari

Pada Tanggal : 4 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Parilangke Kepala Desa Parilang

Muh Junaid Dg Masese Muh Junaid Dg Mase

III. Tiba di : Desa Bahonsuai Berangkat dari

Pada Tanggal : 5 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Bahonsuai Kepala Desa Bahons

TaslIm TaslIm

IV. Tiba di : Desa Samarenda Berangkat dari

Pada Tanggal : 6 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Samarenda Kepala Desa Samare

Marwan Abd Kadir Marwan Abd Kadir

V. Tiba di : Desa Atananga Berangkat dari

Pada Tanggal : 8 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Atananga Kepala Desa Atanang

Rahman S Rahman S

VI. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keteran
(Tempat Kedudukan) adalah benar dilakukan atas perin
Pada tanggal : 8 Agustus 2016 kepentingan jabatan dalam waktu

Pejabat yang memberi perintah, An. Kuasa Pengguna Ang

Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pejabat Pembuat Kom

ASTATI M.NDAWU SKM ASTATI M.NDAWU S

Nip. 19701217 199102 2 003 Nip. 19701217 19910
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuh
oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keua
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuh
oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keua
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negara, Pegawai Negeri sipil dan

: 7/KMK.02/2003
: 03 Januari 2003

: UPTD Puskesmas Bahonsuai

: 4 Agustus 2016
jabat yang memberi perintah,
pala UPTD Puskesmas Bahonsuai

TATI M.NDAWU SKM

p. 19701217 199102 2 003

: Desa Parilangke
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 4 Agustus 2016
pala Desa Parilangke

h Junaid Dg Masese

: Desa Bahonsuai
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 5 Agustus 2016
pala Desa Bahonsuai

: Desa Samarenda
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 6 Agustus 2016
pala Desa Samarenda

rwan Abd Kadir

: Desa Atananga
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 8 Agustus 2016
pala Desa Atananga

dengan keterangan perjalan tersebut di atas

lakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
atan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

asa Pengguna Anggaran

jabat Pembuat Komitmen,

TATI M.NDAWU SKM

p. 19701217 199102 2 003

ng jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita

san Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas
: 7/KMK.02/2003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI

SURAT TUGAS

Nomor : 812/ /ST/PKM-BHS/2016

Tanggal : 03 Agustus 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASTATI M.NDAWU SKM
NIP : 19701217 199102 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No NAMA / NIP Tanggal Tempat Tujuan

1 IRWAN AHWAN Amd.Kep 4 Agustus 2016 Desa
Nip. 19870930200904 1 001 5 Agustus 2016 Desa
6 Agustus 2016 Desa
8 Agustus 2016 Desa
9 Agustus 2016 Desa
10 Agustus 2016 Desa
11 Agustus 2016 Desa
12 Agustus 2016 Desa
13 Agustus 2016 Desa
15 Agustus 2016 Desa
16 Agustus 2016 Desa
18 Agustus 2016 Desa
19 Agustus 2016 Desa

Biaya perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Morowali tahun 2016

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai

ASTATI M.NDAWU SKM

Nip. 19701217 199102 2 003
BUPATEN MOROWALI
HATAN DAERAH
MAS BAHONSUAI

T TUGAS

M-BHS/2016

Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Parilangke
Bahonsuai Transport Penyuluhan Program
Samarenda Promkes
Atananga
Pebatae
Karaupa
Umbele
Pebotoa
Lasampi
Lambelu
Limbo Makmur
Beringin Jaya
Harapan Jaya

Daerah Kabupaten Morowali tahun 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai

ASTATI M.NDAWU SKM

Nip. 19701217 199102 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWAL
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI
Alamat : Jln Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /SPD/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran D

Morowali
2. Nama Pegawai yang diperintah IRWAN AHWAN Amd.Kep
3. a. Pangkat/Golongan a. -
Ruang gaji menurut PP. No. 60 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Promkes UPTD Pusk
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Transport Penyuluhan Program Pro

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 2

6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Bahonsuai
b. Tempat Tujuan Wilayah Kerja UPTD Puskesmas B
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 13 ( Tiga Belas ) hari
b. Tanggal Berangkat 4 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali 19 Agustus 2016
8. Pengikut : Nama Umur

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Moro
b. Mata Anggaran DIPA BPJS Tahun 2016
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
ATEN MOROWALI
AN DAERAH
BAHONSUAI
ilangke Kec. Bumi Raya

NAN DINAS

a Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten

wali
AN AHWAN Amd.Kep

engelola Promkes UPTD Puskesmas Bahonsuai

alam Daerah
sport Penyuluhan Program Promkes

daraan Roda 2
D Puskesmas Bahonsuai
yah Kerja UPTD Puskesmas Bahonsuai
Tiga Belas ) hari
ustus 2016
gustus 2016
Hubungan Keluarga

s Kesehatan Kabupaten Morowali

BPJS Tahun 2016

: Parilangke
: 03 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai

ASTATI M.NDAWU SKM

Nip. 19701217 199102 2 003
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan tentang Per
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Neg
Pegawai Tidak tetap
Nomor
Tanggal

I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
Pejabat yang membe
Kepala UPTD Puskes

ASTATI M.NDAWU S
Nip. 19701217 19910

II. Tiba di : Desa Parilangke Berangkat dari

Pada Tanggal : 4 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Parilangke Kepala Desa Parilang

Muh Junaid Dg Masese Muh Junaid Dg Mase

III. Tiba di : Desa Bahonsuai Berangkat dari

Pada Tanggal : 5 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Bahonsuai Kepala Desa Bahons

TaslIm TaslIm

IV. Tiba di : Desa Samarenda Berangkat dari

Pada Tanggal : 6 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Samarenda Kepala Desa Samare

Muh.Ridwan DM,S.Ag.M.Si Muh.Ridwan DM,S.Ag

V. Tiba di : Desa Atananga Berangkat dari

Pada Tanggal : 8 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Atananga Kepala Desa Atanang

Rahman S Rahman S

VI. Tiba di : Desa Pebatae Berangkat dari

Pada Tanggal : 9 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Pebatae Kepala Desa Pebatae

Basri P Basri P
VII. Tiba di : Desa Karaupa Berangkat dari
Pada Tanggal : 10 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Karaupa Kepala Desa Karaupa

Samsudin Samsudin

VIII. Tiba di : Desa Umbele Berangkat dari

Pada Tanggal : 11 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Umbele Kepala Desa Umbele

Ali Bahar Ali Bahar

IX. Tiba di : Desa Pebotoa Berangkat dari

Pada Tanggal : 12 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Pebotoa Kepala Desa Pebotoa

Ar man Ar man

X. Tiba di : Desa Lasampi Berangkat dari

Pada Tanggal : 13 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Lasampi Kepala Desa Lasamp

Wahyudin Wahyudin

XI. Tiba di : Desa Lambelu Berangkat dari

Pada Tanggal : 15 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Lambelu Kepala Desa Lambel

Wahyu Satosa Wahyu Satosa

XII. Tiba di : Desa Limbo Makmur Berangkat dari

Pada Tanggal : 16 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Limbo Makmur Kepala Desa Limbo M

Supriadi Supriadi
XIII. Tiba di : Desa Beringin Jaya Berangkat dari
Pada Tanggal : 18 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Beringin Jaya Kepala Desa Beringin

PItoyo PItoyo

XIV. Tiba di : Desa Harapan Jaya Berangkat dari

Pada Tanggal : 19 Agustus 2016 Ke
Pada Tanggal
Kepala Desa Harapan Jaya Kepala Desa Harapa

Katiman Katiman

XV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Bahonsuai Telah diperiksa dengan keteran
(Tempat Kedudukan) adalah benar dilakukan atas perin
Pada tanggal : 19 Agustus 2016 kepentingan jabatan dalam waktu

Pejabat yang memberi perintah, Pejabat Yang Berwen

Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Kepala UPTD Puskes

ASTATI M.NDAWU SKM ASTATI M.NDAWU S

Nip. 19701217 199102 2 003 Nip. 19701217 19910
XVI. CATATAN LAIN-LAIN
XVII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuh
oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI. 2 dari 4) Keputusan Menteri Keua
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2003
Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negara, Pegawai Negeri sipil dan

: 7/KMK.02/2003
: 03 Januari 2003

: UPTD Puskesmas Bahonsuai

: 4 Agustus 2016
jabat yang memberi perintah,
pala UPTD Puskesmas Bahonsuai

TATI M.NDAWU SKM

p. 19701217 199102 2 003

: Desa Parilangke
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 4 Agustus 2016
pala Desa Parilangke

h Junaid Dg Masese

: Desa Bahonsuai
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 5 Agustus 2016
pala Desa Bahonsuai

: Desa Samarenda
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 6 Agustus 2016
pala Desa Samarenda

h.Ridwan DM,S.Ag.M.Si

: Desa Atananga
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 8 Agustus 2016
pala Desa Atananga

: Desa Pebatae
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 9 Agustus 2016
pala Desa Pebatae
 : Desa Karaupa
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 10 Agustus 2016
pala Desa Karaupa

: Desa Umbele
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 11 Agustus 2016
pala Desa Umbele

: Desa Pebotoa
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 12 Agustus 2016
pala Desa Pebotoa

: Desa Lasampi
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 13 Agustus 2016
pala Desa Lasampi

: Desa Lambelu
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 15 Agustus 2016
pala Desa Lambelu

ahyu Satosa

: Desa Limbo Makmur

: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 16 Agustus 2016
pala Desa Limbo Makmur
 : Desa Beringin Jaya
: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 18 Agustus 2016
pala Desa Beringin Jaya

: Desa Harapan Jaya

: UPTD Puskesmas Bahonsuai
: 19 Agustus 2016
pala Desa Harapan Jaya

dengan keterangan perjalan tersebut di atas

lakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
atan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

jabat Yang Berwenang,

pala UPTD Puskesmas Bahonsuai

TATI M.NDAWU SKM

p. 19701217 199102 2 003

ng jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita

san Menteri Keuangan tentang Perjalanan Dinas
: 7/KMK.02/2003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP/NRPTT :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) :

Nomor : 094/ /SPD/2016
Tanggal : 03 Agustus 2016
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh buk
pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian

A. Transport :
1 PKM Bahonsuai Ke Desa #REF!
2 PKM Bahonsuai Ke Desa
3 PKM Bahonsuai Ke Desa
4 PKM Bahonsuai Ke Desa
5 PKM Bahonsuai Ke Desa
6 PKM Bahonsuai Ke Desa
7 PKM Bahonsuai Ke Desa
8 PKM Bahonsuai Ke Desa
9 PKM Bahonsuai Ke Desa
10 PKM Bahonsuai Ke Desa
11 PKM Bahonsuai Ke Desa
12 PKM Bahonsuai Ke Desa
13 PKM Bahonsuai Ke Desa

B Penginapan
1 Penginapan di Desa
2 Penginapan di Desa

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perj
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestin

Parilangke,

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pengelola Keuangan BOK Yang melakukan perjalan dinas
Puskesmas Bahonsuai

SRI AZIZA , AMd.Kep #REF!

NIP. 19880902 201001 2 008 NIP/RPTT.
RIIL

ni yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti

Jumlah
Rp.

650,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

650,000

eluarkan untuk pelaksanaan perjalanan

atas pembayaran, kami bersedia untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

#REF!

bat Negara/Pegawai Negeri

melakukan perjalan dinas

#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN DAERAH
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI
Tahun Anggaran : 2016
Kode SKPD : 1.02.1.02.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.16
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.21
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.21.5.2.2.30.01

K W I T A N S I

Sudah Terima dari : PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN DAERA
KABUPATEN MOROWALI

Banyaknya Uang : Lima Ratus Empat Belas Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Dalam Rangka Penggerakkan keluarga / masyarakat

untuk mendukung kesehatan
Dengan rincian sebagai berikut :
Desa Parilangke : 1 OT
Desa Bahonsuai : 1 OT
Desa Samarenda : 1 OT
Desa Atananga : 1 OT
Desa Pebatae : 1 OT
Desa Karaupa : 1 OT
Desa Umbele : 1 OT
Desa Pebotoa : 1 OT
Desa Lasampi : 1 OT
Desa Lambelu : 1 OT
Desa Limbo Makmur : 1 OT
Desa Beringin Jaya : 1 OT
Desa Harapan Jaya : 1 OT
Jumlah

Surat Tugas, SPD, LPD, Dokumentasi dan Tiket/Kwitansi BBM terlam

Terbilang : Rp 514,000

Mengetahui Yang Membayar,

Kepala UPTD PKM Bahonsuai Bendahara BOK UPTD PKM Bahonsuai

ASTATI M.NDAWU SKM DEDI ERIADI SKM

NIP. 19701217 199102 2 003 NIP. 19740212 199403 1 003

Setuju Bayar : Lunas Bayar

Pejabat Pengguna Anggaran/PPK Pada Tanggal
SKPD Dinas Kesehatan Daerah Bendahara Pen
 Kabupaten Morowali

ASHAR M. MA'RUF, SE URFIAH KAR

NIP. 19720112 199403 1 008 NIP. 19660314 19
N MOROWALI
AERAH
ASYARAKAT
ONSUAI
Lembar : I, II, III, IV
Bukti Kas :
Sumber Dana : DAK

DINAS KESEHATAN DAERAH

n keluarga / masyarakat

x 20,000 = 20,000
x 25,000 = 25,000
x 35,000 = 35,000
x 40,000 = 40,000
x 43,000 = 43,000
x 47,000 = 47,000
x 50,000 = 50,000
x 40,000 = 40,000
x 47,000 = 47,000
x 45,000 = 45,000
x 50,000 = 50,000
x 37,000 = 37,000
x 30,000 = 35,000
Jumlah 514,000

n Tiket/Kwitansi BBM terlampir

514,000

Yang Menerima,
Bahonsuai

IRWAN AHWAN Amd.Kep

Nip. 19870930200904 1 001

as Bayar :
:
Bendahara Pengeluaran
 URFIAH KARIM, SKM
NIP. 19660314 198802 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar : Nomor : 812/ /ST/PKM-BHS/2016

Tanggal : 03 Agustus 2016

2 Tujuan Kunjungan :
..



3 Hasil Kunjungan :

4 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

..., .. 201
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bahonsuai Pelapor

ASTATI M.NDAWU SKM IRWAN AHWAN Amd.Kep

Nip. 19701217 199102 2 003 Nip. 19870930200904 1 001
KM-BHS/2016

..
.
..
..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

..
..
..

.. 2016

HWAN Amd.Kep
0930200904 1 001
 Tahun Anggaran
Nomor Bukti
MAK

KUITANSI/ BUKTI PENERIMAAN

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOROWALI

Jumlah Uang : Rp. 650,000

Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalananan dalam rangka melaksanakan Kegiatan :

Dengan Rincian sbb :

1. Transport (10 Desa x 1 Org)
2. Uang Harian
3. Penginapan

Mengetahui : Yang membayarkan

#REF! Pengelola BOK
Puskesmas Bahomotefe

#REF! ERTINA , AMd.Kep

NIP. 19870716 201101 2 016

Setuju di bayar :
An. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Bayar tgl :
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Penge

SRI AZIZA , AMd.Kep NURFALA Z. LAH

NIP. 19880902 201001 2 008 NIP 19801019 200
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/
diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pengurus Gudang
Puskesmas Bahomotefe

............
NIP.
 Tahun Anggaran : 2012
Nomor Bukti :
MAK : 526115

RIMAAN

N MOROWALI

: Rp. 650,000
: Rp. -
: Rp. -
Rp. 650,000

Bahomotefe,

Yang menerima,

#REF!
NIP/NRPTT. ###

Lunas Bayar tgl :

Bendahara Pengeluaran,

NURFALA Z. LAHASINA
NIP 19801019 200801 1 007