Rumah Sakit Umum Muslimat Nama : .............................................

(L/P)*
Ponorogo No.155 Jl. Ahmad
Yani
Tanggal Lahir :...............................................
No. RM :...............................................
ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL LRM
Diisi oleh dokter / perawat
Agama :. Tgl MRS / Jam : .
Alamat :.. Diagnosa Medis : ..
Pendidikan :. Nama Perawat : .
Bahasa :......................................... Ruang : ..
INSTRUKSI : Beri check list ( ) pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien
Keluarga terdekat : Hubungan : No. Telp. :

Gelang Identifikasi : Ada Tidak ada Persetujuan Umum : Ada Tidak Ada

Indikasi Pasien Dirawat :

Alergi : Transfusi Darah Obat : Makanan / Minuman

T: mmHg N : x/mnt S : C RR: x/mntBB : Kg TB : cm GCS :

Anamnesa :

Alat bantu yang di Jenis Ada Tidak ada Keterangan

gunakan Oksigen
Ventrikel
Monitor pasien
Alat bantu yang lain
Asesmen Neurologi Relaksasi otot Menurun Normal
Mata /reflek cahaya Normal Menurun Tidak ada reflek

Berbicara Normal Tidak Normal

Kejang Spasme / Kaku sendi *)
Gastrointestinal Mual
Muntah
Kembung
Obstipasi
Kardio vaskuler Nadi Cepat kecil *) Sesak Ngorok
Ritme Lemah/ kuat angkut Cepat Sianosis
Akral Dingin / hangat *) Respirasi Cepat dangkal
Cheyne stoke
Saluran Kencing Inkontinesia Tipe Kateter :
Retensi
Dipasang Tanggal :
Hematuri

*) Coret Yang Tidak Perlu

 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 ( enam )
bulan terakhir.
Skrining Awal
Gizi 2. Apakah Asupan Makanan Berkurang Karena Tidak Nafsu Makan ?

Tidak Ya, Skore ........................................

3. Pasien Dengan Diagnosa Khusus .......................................... Skore......................

Tidak Ya, Skore ..........................................

Jumlah Skore : ........................................................

Skore Jatuh
Resiko Skore Beri check list ( ) salah satu

Asesmen Jatuh Resiko rendah Total 0 - 24

Resiko sedang Total 25 - 50

Resiko tinggi Total 51

Waktu Skala nyeri Lokasi Intervensi Frekuensi

Asesmen
Asesmen Nyeri

KELUARGA

Psikososial Kesedihan Putus Asa Menerima Marah

Spiritual
Rasa Bersalah Ya Tidak

Penolakan Ya Tidak

Pelayanan Kerohanian Ya Tidak

Pelayanan Alternatif Lain Ya Tidak

Potensi Reaksi Patologis Ya Tidak

Tanda Tangan Perawat

Nama Perawat : ..................................................................

Jam : .......................................................

Tanggal : .................................................
(......................................................)