PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang Singkawang
telepon ( 0562 ) 639640

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 22 April 2013

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2013 Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
dan Diklat Kota Singkawang

Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Neneng Eka Noor Rahayu, A. Md

NIP : 19800316 200903 2 003
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2013 selama : 12 (dua belas ) hari kerja
terhitung sejak tanggal : 23 April 2013 s/d 06 Mei 2013. Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Kp. Cilengok Rt. 1 Rw. 1Ds. Suka sirna Kec. Cibadak Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima
kasih.

Hormat saya,

NENENG EKA NOOR RAHAYU, A. MD

NIP. 19800316 200903 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun : MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala UPT. Puskesmas
3. Cuti Sakit :- Kecamatan Singkawang Barat
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti karena alasan penting : -
6. Keterangan lain lain :-
KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640
S I N G K AWAN G

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 13 Desember 2011

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : PURNAWATI
NIP : 19760104 200604 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas ) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 19 Desember 2011 s/d 31 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tani
Kel. Sei Wie Kec. Singkawang Tengah.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

PURNAWATI
NIP. 19760104 200604 2 015

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun : MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti karena alasan penting : -
6. Keterangan lain lain :- KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640
S I N G K AWAN G

Nomor : 851 / 460 / TU Singkawang, 10 November 2011

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : RIZZA VARHANITA

NIP : 19780107 200604 2 020
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 21 November 2011 s/d 3 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : BALI.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

RIZZA VARHANITA
NIP. 19780107 200604 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun : MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti karena alasan penting : -
6. Keterangan lain lain :- KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640
S I N G K AWAN G

Nomor : 851 / / TU Singkawang, 12 Agustus 2011

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahun 2011 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : HERY HAZIMI, A.Md.Far

NIP : 19840107 200604 2 005
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 5 September 2011 s/d 17 September 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Sintang

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

HERY HAZIMI, A.Md.Far

NIP. 19840107 200604 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun : MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti karena alasan penting : -
6. Keterangan lain lain :- KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640
S I N G K AWAN G

Nomor : 857 / / TU Singkawang, 26 Oktober 2011

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti karena Alasan Penting Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : IDNU FITRIADI, A.Md.Kesling

NIP : 19860611 200903 1 003
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama : 2 (dua) bulan
terhitung sejak tanggal : 17 November 2011 s/d 17 Januari 2012.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Pendidikan No. 68 Desa Baru
Kec. Benua Kayong Ketapang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Hormat saya,

IDNU FITRIADI,
A.Md.Kesling
NIP. 19860611 200903 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun :- MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain lain :- Drg. DJASMAINY
NIP. 19680512 200012 2 006

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang, Singkawang
Telp. ( 0562 ) 639640

Singkawang, 13 Oktober 2012

Nomor : 854 / 398 / TU
Lampir: - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Di
SINGKAWANG

Yang bertanda tangan ini, saya :

Nama : DEWI YULIANA

NIP : 19850718 200903 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Kelurahan Pasiran Kec. Singkawang Barat.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama : 3 (tiga) bulan terhitung
sejak tanggal : 15 Oktober 2012 s/d 14 Januari 2013.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel.
Roban, Kec. Singkawang Tengah.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.

Hormat saya,

DEWI YULIANA
NIP. 19850718 200903 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahun :- MENGETAHUI :
2. Cuti Besar :- Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang
3. Cuti Sakit :- Barat
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti karena alasan penting : -
6. Keterangan lain lain :-
KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012
 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

Singkawang, 28 Juni 2007

Kepada :
Yth. Plt. Kepala Puskesmas Singkawang Barat

Di

SINGKAWANG

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RITA NURAINI

NIP. : 140 243 271

Pangkat / Gol : Penata Muda / III a

Jabatan : Bidan ( Puskesmas Singkawang Barat )

Selama : 6 ( enam ) hari kerja terhitung tgl 2 Juli 2007 s/d 7 Juli 2007

Keperluan : Ujian Proposal KTI.

Demikian surat izan dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Singkawang, 28 Juni 2007

RITA NURAINI
NIP. 140 243 271
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ALIANYANG
Jalan Alianyang kecamatan Singkawang Barat
S I N G K AWAN G

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 791 b / K / PKM ALY / 2005

Nama : EVA PURWANTI, S.Pd

Umur : 35 Th
Pangkat : PNS ( Guru )
Bekerja sejak : -
Gaji Pokok : -
Istirahat sakit dahulu : -
Tempat / Kedudukan : Jl. Alianyang Gg. Surya No.79 Singkawang.

Tanggal mulai diobati / diperiksa oleh yang bertanda tangan dibawah ini

RIWAYAT PENYAKIT : Gravida : 3 Para : 2

Ab : 0 Mati : 0

KEADAAN SEKARANG : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah px.

Tekanan Darah : 100/70 Berat Badan : 68 kg

PENYAKIT : Hamil 37 mg

PENGOBATAN : Injeksi : TT I, TT II
Tablet : Sf, Bc, Kalk

Perkiraan melahirkan :
Masuk rumah sakit umum / swasta di :
Usul :
Mulai cuti tanggal :

Singkawang, 8
Desember 2005
Plt. Kepala Puskesmas
Alianyang

Drg. DJASMAINY
NIP. 140 355 660

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARAT
Jl. Alianyang, telp. ( 0562 ) 639640
S I N G K AWAN G

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 854 / 398 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. YOSEPHA YESSY, NIP : 19740831 200212 2 003,
Dokter Penguji di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, bahwa
ia menggangap perlu sekali memberikan cuti hamil kepada :

1. Nama : DEWI YULIANA

2. Umur : 27 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : PNS

5. Tempat Tinggal : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel. Roban

Kec. Singkawang Tengah.

Atas permintaan : Sendiri

Nomor Surat : -
Tanggal : -
Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Gr : II, Pr : I, AB / M : 0, Usia Kehamilan
28 Minggu, Tinggi fundus uteri 28 Cm, Kedudukan Lintang, dja 145 x / Menit

Untuk Keperluan : Mengurus Cuti Melahirkan Anak Kedua .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
08
CATATAN :
Singkawang, 13 Oktober 2012
Dokter Penguji
Berat Badan : 63 Kg

Dr. YOSEPHA YESSY

NIP. 19740831 200212 2 003
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg