DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang Singkawang
telepon ( 0562 ) 639640
Di
SINGKAWANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2013 selama : 12 (dua belas ) hari kerja
terhitung sejak tanggal : 23 April 2013 s/d 06 Mei 2013. Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Kp. Cilengok Rt. 1 Rw. 1Ds. Suka sirna Kec. Cibadak Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima
kasih.
Hormat saya,
Nama : PURNAWATI
NIP : 19760104 200604 2 015
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas ) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 19 Desember 2011 s/d 31 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tani
Kel. Sei Wie Kec. Singkawang Tengah.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Hormat saya,
PURNAWATI
NIP. 19760104 200604 2 015
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 21 November 2011 s/d 3 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : BALI.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Hormat saya,
RIZZA VARHANITA
NIP. 19780107 200604 2 020
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahun 2011 selama : 12 (dua belas) hari kerja terhitung
sejak tanggal : 5 September 2011 s/d 17 September 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Sintang
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Hormat saya,
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama : 2 (dua) bulan
terhitung sejak tanggal : 17 November 2011 s/d 17 Januari 2012.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Pendidikan No. 68 Desa Baru
Kec. Benua Kayong Ketapang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Hormat saya,
IDNU FITRIADI,
A.Md.Kesling
NIP. 19860611 200903 1 003
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama : 3 (tiga) bulan terhitung
sejak tanggal : 15 Oktober 2012 s/d 14 Januari 2013.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel.
Roban, Kec. Singkawang Tengah.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.
Hormat saya,
DEWI YULIANA
NIP. 19850718 200903 2 008
Kepada :
Yth. Plt. Kepala Puskesmas Singkawang Barat
Di
SINGKAWANG
Dengan hormat,
Selama : 6 ( enam ) hari kerja terhitung tgl 2 Juli 2007 s/d 7 Juli 2007
RITA NURAINI
NIP. 140 243 271
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ALIANYANG
Jalan Alianyang kecamatan Singkawang Barat
S I N G K AWAN G
Tanggal mulai diobati / diperiksa oleh yang bertanda tangan dibawah ini
PENYAKIT : Hamil 37 mg
PENGOBATAN : Injeksi : TT I, TT II
Tablet : Sf, Bc, Kalk
Perkiraan melahirkan :
Masuk rumah sakit umum / swasta di :
Usul :
Mulai cuti tanggal :
Singkawang, 8
Desember 2005
Plt. Kepala Puskesmas
Alianyang
Drg. DJASMAINY
NIP. 140 355 660
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. YOSEPHA YESSY, NIP : 19740831 200212 2 003,
Dokter Penguji di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, bahwa
ia menggangap perlu sekali memberikan cuti hamil kepada :
2. Umur : 27 Tahun
4. Pekerjaan : PNS
5. Tempat Tinggal : Jl. Tirtasari, Gg. Margo Sari No. 94, Kel. Roban
Nomor Surat : -
Tanggal : -
Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Gr : II, Pr : I, AB / M : 0, Usia Kehamilan
28 Minggu, Tinggi fundus uteri 28 Cm, Kedudukan Lintang, dja 145 x / Menit
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
08
CATATAN :
Singkawang, 13 Oktober 2012
Dokter Penguji
Berat Badan : 63 Kg