Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR CEKLIS SUPERVISI FARMASI

Unit Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit : RS Islam Malahayati

Ruangan :

Hari / Tanggal :

Temuan Temuan
Materi Supervisi Sebelumnya Sekarang Keterangan
Wawancara Visi, Misi RS
ID Card
Kebersihan dan kerapihan :
- Lantai, flavon, dinding, pintu, jendela
- Arsip, alat tulis, buku catatan
- Tempat dispensing (meja peracikan)
Ruangan :
- Pencahayaan baik
- Suhu ruangan < 25o C
- Pemantauan suhu ruangan
Identifikasi pasien minimum dengan 2
identifikasi (nama 2 kata dan tanggal lahir)
Refrigerator :
- Jarak bagian belakang refrigerator dengan
dinding 10-15 cm
- Suhu refrigerator sesuai dengan ketentuan
- Pemantauan secara rutin
- Tidak ada obat yang diletakkan dilantai
Ketepatan penempatan barang :
- Obat High Alert (tempat
khusus/terlokalisir)
- Obat LASA (Look Alike Sound Alike)
diletakkan berjauhan
Pelabelan :
- Obat High Alert sudah diberi stiker High
Alert
- Obat yang telah di rekonstitusi diberi
identitas pasien, komposisi, tanggal
rekonstitusi & tanggal kadaluarsa
Tidak ada obat rusak, BMPHP/kadaluarsa
Trolley emergency terkunci/tersegel

Daftar/jumlah obat dalam Trolley


emergency
Obat LASA (Look Alike Sound Alike)
diletakkan berjauhan
Obat High Alert sudah diberi stiker High
Alert
Ketepatan jenis dan jumlah barang :
- Jenis barang sesuai daftar
- Jumlah barang sesuai daftar
Tidak ada obat rusak/kadaluarsa
Pemantauan :
- Form Emergency trolley checklist diisi
dengan baik setiap bulan dan saat Trolley
dibuka
- Peralatan penunjang (DC shock, senter
sudah disimulasi setiap hari)
Petugas Supervisi Kepala Unit Ruangan

(.) (.)