STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

A DEFINISI
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada waktu lahir. (Arnru sofian,2012)
Dalam hal ini dibedakan menjadi :
1. Prematuritas murni
Yaitu bayi pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan sesuai
2. Small for date (SFD) atau kecil untuk masa kehamilan (KMK) adalah
bayi yang berat badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan
3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterin (IUGR)
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai
dengan usia kehamilan
4. Light for date sama dengan small for date
5. Dismaturitas
Suatu sindrom klinik dimana terjadi ketidakseimbangan antara
pertumbuhan janin dengan lanjutnya kehamilan atau bayi-bayi yang
lahir dengan BB tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Atau bayi
dengan gejala intrauterine malnutrition or wasting.
6. Large for date
Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan,
misal pada diabetes melitu

B MANIFESTASI KLINIK
1 Sebelum bayi lahir
- Pada anamnese sering dijumpai adanya Riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati
- Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin
lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
- Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
yang seharusnya - Sering dijumpai kehamilan dengan
oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum
- Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan
2 Setelah bayi lahir
- Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
- Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
- Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi
pertumbuhan intrauterine
- Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam
tubuhnya

C MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas otot-otot pernafasan dan
penurunan ekspansi paru
2. Diskontinuitas pemberian ASl b.d prematuritas
3. Disfungsi motilias gastrointestinal b.d prematuritas, ketidakadekuatan/
imatur aktivitas peristaltic di dalam system gastrointestinal
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltic gastrointestinal
5. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan mempertahankan
suhu tubuh, penurunanjaringan lemak subkutan
6. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat
7. Iketerus neonatus b.d bilirubin takterkonjugasi dalam sirkulasi

D DISCHARGE PLANING
1 Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali
selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu
hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah
melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada
institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu
2 Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri
selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin
yang dikandung dengan baik
3 Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur
reproduksi sehat (20-34 tahun)
4 Beri asupan ASl sesering mungkin untuk meningkatkan berat bayi
5 Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam
meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka
dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal
dan status gizi ibu selama hamil
6 Menjaga bayi tetap hangat
7 Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan
8 Timbang umum setiap minggu hingga BB bayi mencapai 2.5 kg

E RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas otot-otot pernafasan dan

penurunan ekspansi paru
Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
Batasan Karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memenjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
 Faktor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tarnbahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCI Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status
02

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan
 secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang
paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah Monitor VS
saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri Auskultasi TD
pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

b Diskontinuitas pemberian ASl b.d prematuritas

Definisi
Penghentian kontinuitas proses pemberian ASI akibat
ketidakmampuan atau kesalahan dalam mengubah posisi bayi pada
payudara untuk menyusui
Batasan Karakteristik
Kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI
Kurang pengetahuan tentang cara penyimpanan ASI
Bayi tidak mendapat nutrisi dari payudara untuk beberpa atau
semua pemberian makanan
 Keinginan ibu untuk pada akhirnya memberikan ASI guna
memenuhi kebutuhan nutrisi anak
Keinginan ibu untuk mempertahankan pemberian ASI untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi anak
Perpisahan ibu dan anak
Faktor yang berhubungan
Kontraindikasi terhadap menyusui (mis.,agens farmaseutik
tertentu)
Penyakit bayi
Prematuritas
Ibu bekerja
Penyakit ibu
Kebutuhan untuk segera menyapih bayi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Breastfeding ineffective
Breathing Pattern Ineffective
Breasfeeding interupted
Kriteria Hasil :
Menyusui secara mandiri
Tetap mempertahankan laktasi
Pertumbuhan dan
perkembangan bayi daiam batas
normal
Mengetahui tanda-tanda
penurunan suplai ASI
Ibu mampu mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara aman
Penyapihan pemberian ASI
diskontinuitas progresif
pemberian ASI
Kemampuan penyedia
perawatan untuk mencairkan,
menghangatkan, dan
menyjmpan ASI secara aman
Menunjukkan teknik dalam
memompa ASI
Berat badan bayi masa tubuh
Tidak ada respon alergi sistemik
Respirasi status : jalan nafas,
pertukaran gas, dan ventilasi
nafas bayi adekuat
NIC.
Bottle Feeding
- Posisikan bayi semi-fowler
- Letakkan pentil dot diatas
lidah bayi
- Monitor atau evaluasi reflek
menelan sebelum
memberikan susu
- Tentukan sumber air yang
digunakan untuk
mengencerkan susu formula
yang kental atau dalam
bentuk bubuk
- Tentukan kandungan fluoride
air yang digunakan untuk
mengencerkan formula bubuk
atau konsentrat dan rujuk
penggunaan suplemen fluor,
jika diindikasikan
- Pantau berat badan bayi, jika
diperlukan
- Ingatkan orang tua atau
pengasuh bayi tentang
penggunaan oven microwave
untuk menghangatkan
formula
- Instruksikan dan
demosntrasikan kepada
orang tua teknik
membersihkan mulut bayi
seteiah bayi diberikan susu
Lactation Supresion
- Fasilitasi proses bantuan
 Tanda-tanda vital bayi dalam interaktif untuk membantu
batas normal mempertahankan
keberhasilan proses
pemberian ASI
- Sediakan informasi tentang
laktasi dan teknik memompa
ASI (secara manual atau
dengan pompa elektrik), cara
mengumpulkan dan
menyimpan ASI
- Tunjukkan dan
demosntrasikan berbagai
jenis pompa payudara,
tentang biaya, keefektifan,
dan ketersediaan alat
tersebut
- Ajarkan pengasuh bayi
mengenai topic-topik, seperti
penyimpanan dan pencairan
ASI dan penghindaran
member susu botol pada dua
jam sebelum ibu pulang
- Ajarkan orang tua
mempersiapkan, menyimpan,
menghangatkan danm
- kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
- Apabila penyapihan
diperlukan, informasikan ibu
mengenai kembalinya proses
ovulasi dan seputar alat
kontrasepsi yang sesuai

Lactation Counseling
- Menggunakan bantuan
interaktif untuk membantu
ibu mempertahankan
keberhasilan proses
pemberian ASI
- Beri dorongan untuk tetap
melanjutkan menyusui
sepulang kerja atau sekolah

c Disfungsi motilias gastrointestinal b.d prematuritas,

ketidakadekuatan/ imatur aktivitas peristaltic di dalam system
gastrointestinal
Definisi
Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk.
Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali defekasi per hari
Kram
 Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Faktor yang berhubungan
Psikologis
- Ansietas
- Tingkat stres tinggi
Situasional
- Efek samping obat
- Penyalahgunaan alkohol
- Kontaminan
- Penyalahgunaan laksatif
- Radiasi, Toksin
- Melakukan perjalanan
- Slang makan
Fisiologi
- Proses jnfeksi dan parasit
- Inflamasi dan tritasi
- Malabsorbsi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Bowel elimination
Fluid Balance Diarhea Management
- Evaluasi efek samping
Hydration
pengobatan terhadap
Electrolyte and Acid base gastrointestinal
Balance - Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil : - Instruksikan pasien / keluarga
Feses berbentuk, BAB sehari untuk mencatat warna,
sekali-tiga hari jumlah, frekuenai dan
Menjaga daerah sekitar rectal konsistensi dari feses
- Evaluasi intake makanan
dari iritasi
yang masuk
Tidak mengalami diare - Identifikasi factor penybab
Menjelaskan penyebab diare dan dari diare
rasional tendakan - Monitor tanda dan gejala
diare
Mempertahankan turgor kulit
- Observasi turgor kulit secara
rutin
- Ukur diare/keluaran BAB
- Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
- Instruksikan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
- Instruksikan untuk
menghindari laksative
- Ajarkan tehnik menurunkan
 stress
- Monitor persiapan makanan
yang aman

d Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltic
gastrointestinal
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Mambran mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended
daily allowance)
Cepat kenyang setelah makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Kram abdomen
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
Ketidak mampuan menelan makanan
Faktor psikologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Nutritional Status : netrient
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Rencana Tindakan
NIC.
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi
gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan
kanduncen kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya penurunan
berat
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau
selama makan
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
 kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

e Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunanjaringan lemak subkutan
Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam
kisaran normal.
Faktor Risiko
Perubahan laju metabolisme
Dehidrasi
Pemajanan suhu iingkungan yang ekstrem
Usia ekstrem
Berat badan ekstrem
Penyakit yang mempengaruhi regulasi suhu
Tidak beraktivitas
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Obat yang menyebabkan fasokontriksi
Obat yang menyebabkan vasodilatasi
Sedasi
Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Aktivitas yang berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Termoregulasi
Termoregulasi: Newborn Newborn Care
- Pengaturan suhu : mencapai
dan atau mempertahankan
Kriteria Hasil :
subu tubuh daiam range
Suhu kulit normal
 Suhu badan 36 - 37 C
TTV dalam batas normal
Hidrasi adekuat
Tidak hanya menggigil
Gula darah DBN
Keseimbangan asam basa DBN
Bilirubin DBN
Temperature regulation (pengaturan
suhu
normal
- Pantau suhu bayi sampai
stabil
- Pantau tekanann darah,
nasdi, dan pernafasan
dengan tepat
- Pantau warna warna dan suhu
kuiit
- Pantau dan laporkan tanda
dan gejala hipotermi dan
hipertemi.
- Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan dan nurtisi
- Tempatkan bayi baru lahir
pada ruanpan isolasi atau
bawah pemanas
- Pertahankan panas tubuh
bayi
- Gunakan matras panas dan
selimut hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan.
- Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
control menggigil
- Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan dengan
suhu tubuh dengan tepat
- Monitor suhu minimal tiap 2
jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
 penanganan emergency yang
diperiukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan pananganan
yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu

Temperature regulation:
intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang
diharapkan

f Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat

Definisi
Definisi
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.
Faktor-faktor resiko
Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari
pemanjangan patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter
intervena,prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma destruksi jaringan)
Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas didapat tidak adekuat,agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi,
monoklonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
- wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
Factor psikologis
Kelemahan struktur panggul pendukung
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk Control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaanya
Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukan perilaku hidup sehat
Rencana Tindakan
NIC.
Infection Control
- Bersihkan lingkungan setelah
dipakasi pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
- Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection.
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
WBC
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Pertahankan tehnik aspesis
pada pasien yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
- Dorong masukan nutrisi yang
 cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksiskan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

g Iketerus neonatus b.d bilirubin takterkonjugasi dalam sirkulasi

Definisi
Kulit dan membram mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi
setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat bilirubin tak-terkonjugasi
ada didalam sirkulasi.
Batasan karakteristik
Profil darah abnormal (hemolisis; bilirubin serum total >2mg/dl;
biiirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia
pada nomogram spesifik-waktu)
Memar kulit abnormal
Membram mukosa kuning
Kulit kuning sampai orange
Sclera kuning
Faktor-faktor yang berhubungan :
Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir
yang menyusui ASI; 15% pada bayi cukup bulan)
Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke kehidupan
ekstrauterin
Usia neonatus 1-7 hari
Feses (mekonium) terlambat keluar

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Breasfeeding Inefektif
Breasfeeding Interupted
Liver Function, Risk of Impaired
Blood Glucose, Risk for Unstable
Kriteria Hasil :
NIC.
Phothoterapy :Neonate
- Meninjau sejarah ibu dan bayi
untuk faktor risiko untuk
hiperbilirubinemia (misalnya,
ketidakcocokan Rh atau ABO,
polisitemia, sepsis,
 Menyusui secara mandiri
Tetap mempertahankan laktasi
Pertumbuhan dan
perkembangan bayi dalam batas
normal
Mengetahui tanda-tanda
penurunan suplai ASI
Ibu mampu mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara aman
Penyapihan pemberian ASI
diskontinuitas progresif
pemberian ASI
Kemampuan penyedia
perawatan untuk mencairkan,
menghangatkan, dan
menyimpan ASI secara aman
Menunjukkan teknik dalam
memompa ASI
Berat badan bayi masa tubuh
Tidak ada respon alergi sistemik
Respirasi status : jalan nafas,
pertukaran gas, dan ventilasi
nafas bayi adekuat
Tanda-tanda vital bayi dalam
batas normal
Penerimaan: kondisi kesehatan
Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin
parah
Tingkat pernahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
Dapat meningkatkan istirahat
Status nutrisi adekuat
Control resiko proses infeksi
prematuritas, mal presentasi)
- Amati tanda-tanda ikterus
- Agar serum billirubin tingkat
sebagai protokol per yang
sesuai atau permintaan
praktisi primer
- Melaporkan nilai laboratoriurn
untuk praktisi primer
- Tempat bayi di Isolette
- Instruksikan keluarga pada
prosedur fototerapi dan
perawatan
- Terapkan tambalan untuk
menutup kedua mata,
menghindari tekanan yang
berlebihan
- Hapus tambalan mata setiap
4 jam atau ketika lampu mati
untuk kontak orangtua dan
makan
- Memantau mata untuk
edema, drainase, dan warna
- Tempat fototerapi lampu di
atas bayi pada ketinggian
yang sesuai
- Periksa intensitas lampu
sehari-hari
- Memonitor tanda-tanda vital
per protokol atau sesuai
kebutuhan
- Ubah posisi bayi setiap 4 jam
atau protokoi
- Memantau tingkat bilirubin
serum per protokol atau
permintaan praktisi
- Mengevaluasi status
neurologis setiap 4 jam atau
per protokol
- Amati tanda-tanda dehidrasi
(misalnya, depresi fontanel,
turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan)
- Timbang setiap hari
- Mendorong delapan kali
menyusui per hari
- Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam terapi
cahaya
- Instruksikan keluarga pada
fototerapi di rumah yang
sesuai