Anda di halaman 1dari 1

PENILAIAN LOMBA BAYI BALITA SE KECAMATAN BUMI RAYA

TAHUN 2013

NAMA BAYI/ BALITA : ..


NAMA ORANG TUA : ..
TANGGAL LAHIR/UMUR : ..
JENIS KELAMIN : ..
ALAMAT : ..

N
JENIS PENILAIAN NILAI KETERANGAN
O

1. SDIDTK

2. KMS

3. ASI EKSLUSIF

4. IMUNISASI

5. JUMLAH SAUDARA & JARAK


KELAHIRAN
6.
KONTRASEPSI
7.
KESEHATAN UMUM

TOTAL

Bahonsuai , 21 April 2013


PENILAI ,

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai