CLINICAL PATHWAY FORM

Tumor soft tissue

Nama Pasien : _____________________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: tumor soft tissue
: Tidak dengan Komplikasi
: _____________________
: Eksisi tumor
_____________________

TARIF 5,233,200
Jasa Medis (%) 35 1,831,620

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD atau

Dokter Spesialis

Dokter Umum (Ruangan)

Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis
jasa medis operasi Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan
2. LABORATORIUM Darah Rutin
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah, BT/CT
Jaringan PA
Penunjang Lain USG
Mammograf
total penunjang

BHP OK
Obat Ruangan
Obat pulang
Administrasi
Sewa OK
Kamar rawat inap
Sub total
proft margin
proft margin(%)

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

 Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolak 3x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
14. RENCANA PULANG/ berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
EDUKASI dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Cibarusah,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawa

(________________________) (__________________________)
 Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUSAH

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
HARGA DASAR KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
10,000 10,000
50,000 150,000
-
5,000 10,000
50,000 50,000
220,000
1,611,620 155
1,151,157 100
460,463 40
115,116 10
57,558 5
3,401,580
38,500
53,200
52,500
26,250
100,765
200,000
-
-
471,215

810,000
185,000
50,000
170,079
340,158
225,000
2,251,452
1,150,128
34% 22%

atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
 Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien

nggung Jawab :

____)
CLINICAL PATHWAY FORM
Fibro Adenoma Mamma

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :

* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :

TARIF
Jasa Medis (%) 35

KEGIATAN URA

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

Dokter Umum (Ruangan)

Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP

sisa jasa medis

jasa medis operasi Dokter Operator
Dokter Anestesi

Penata Anestesi

Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan
2. LABORATORIUM Darah Rutin
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah, BT/CT
Jaringan PA
Penunjang Lain USG
Mammograf

total penunjang

BHP OK
Obat Ruangan
Obat pulang
Admiinistrasi
Sewa OK
Kamar rawat inap
Sub total
proft margin
proft margin(%)

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
 * Adm Keuangan & Penjelasan B
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro

atau RL 20 TPM/Makro

Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100

Ketorolak 3x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING

1.Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai perkemba
tindakan yang sudah dilakukan
 Penjelasan mengenai diet yang
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Cibarusah,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat

(________________________) (_______________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
:
:
Beri tanda ( ) :
 _____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Fibro Adenoma Mamma

Tidak dengan Komplikasi
_____________________
Eksisi FAM
_____________________

5,098,463
1,784,462

URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

kter UGD atau 10,000

kter Spesialis 50,000

kter Umum (Ruangan) 5,000

-Dokter anestesi 50,000

1,559,462
kter Operator 1,113,901
kter Anestesi 445,561
nata Anestesi 111,390

isten Operator 55,695

3,314,001
rah Rutin 38,500
/PT 53,200
Cr 52,500
26,250
longan Darah, BT/CT 100,765
ingan PA 250,000
G
mmograf

521,215

810,000
185,000
 50,000
165,700
331,400
225,000
2,288,315
1,025,686
31%

kter DPJP

-Dokter

meriksaan DPJP

-Dokter/Dr. Ruangan

Penjelasan Diagnosis
ncana terapi
ncana Tindakan
uan
siko
mplikasi
ognosa
Rencana Terapi :
embar Edukasi
nformed Consent
 dm Keuangan & Penjelasan Biaya

enjadwalan Tindakan
enis Operasi dan Pembiusan
cl O,9 % 20 TPM/Makro

au RL 20 TPM/Makro

ftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml

torolak 3x1 ampul
nitidin 2x1 ampul

am Mefenamat 3x500mg=10*
fxim 2x1 tab=10*

kan Biasa
asa

asang IVFD
rnioraf
sang Mesh
nti Verban

onitoring tanda vital

onitoring Asupan Gizi
onitoring tanda vital
onitoring Komplikasi

onitoring tanda vital

onitoring Komplikasi

Tirah Baring

Duduk di Tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

eri

Kesadaran
Perdarahan

njelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan

dakan yang sudah dilakukan
 njelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan
mum pasien
dwal dan cara minum obat
rat pengantar kontrol

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUSAH

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
: _______ Hari
Kode ICD : Lama Hari Rawat
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
: _________ / ____
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
10,000
150,000
-
15,000
50,000
225,000

155
100
40
10

5
 20%

atas indikasi

Visite

atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
Sinusitis Maksilaris

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :

TARIF

Jasa Medis (%) 35

KEGIATAN URAIA

1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
Co-Dokter Spesialis
Dokter Umum
Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP

sisa jasa medis

jasa medis operasi Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan
2. LABORATORIUM DL
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI SPN

Thorak PA
total penunjang

BHP OK
Obat Ruangan

Obat pulang
Admiinistrasi
Sewa OK
Kamar rawat inap
Sub total
proft margin

proft margin(%)

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan

Resiko
Komplikasi
Prognosa

6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

- Lembar Edukasi
- Informed Consent
 * Adm Keuangan & Penjelasan
7. PROSEDUR ADMINISTRASI

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro

atau RL 20 TPM/Makro

Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100

Ketotrofen 2x1 ampul

Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

*Pasang IVFD
10. TINDAKAN
Hernioraf

Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Asupan Gizi

2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri
 Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai perkemb
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat

(________________________) (________________

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
:
:
Beri tanda ( ) :
 _____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Sinusitis Maksilaris
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
FSES/DAWO
_____________________

3,843,657

1,345,280

URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

Dokter UGD atau 15,000

Dokter Spesialis 35,000
o-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
o-Dokter anestesi 35,000

1,117,780
Dokter Operator 798,414
Dokter Anestesi 319,366
enata Anestesi 79,841
sisten Operator 39,921
2,498,377
DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 33,000
15,000
Golongan Darah 7,000
T/CT 10,000
PN 30,000

horak PA 30,000
182,000

750,000
573,000

50,000
 124,919
249,838
300,000
2,229,757
268,620

11%

Dokter DPJP
o-Dokter

emeriksaan DPJP
o-Dokter/Dr. Ruangan

. Penjelasan Diagnosis
encana terapi
encana Tindakan
ujuan

esiko
omplikasi
rognosa

. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent
 Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

Penjadwalan Tindakan
Jenis Operasi dan Pembiusan
Nacl O,9 % 20 TPM/Makro

tau RL 20 TPM/Makro

eftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml

etotrofen 2x1 ampul

anitidin 2x1 ampul

sam Mefenamat 3x500mg=10*

efxim 2x1 tab=10*

Makan Biasa

uasa

Pasang IVFD

Hernioraf

asang Mesh
Ganti Verban

Monitoring tanda vital

Monitoring Asupan Gizi

Monitoring tanda vital

Monitoring Komplikasi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

.Tirah Baring

. Duduk di Tempat tidur

. Aktivitas harian mandiri

Nyeri
.Kesadaran
.Perdarahan

enjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan

indakan yang sudah dilakukan
enjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan
mum pasien
adwal dan cara minum obat
urat pengantar kontrol

Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUSAH

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari

Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____

Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak

Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
15,000

140,000
17,500
20,000
35,000
227,500
atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
155
100
40
10
5
7%
CLINICAL PATHWAY FORM
Curetage

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : BO/Abortus Inkomplet Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : Curetage Kode ICD
_____________________ Kode ICD

TARIF 849,415
Jasa Medis (%) 35 297,295

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis 149,795
jasa medis operasi Dokter Operator 106,997
Dokter Anestesi 42,799
Penata Anestesi
Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan 552,120
2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT
Ur/Cr
GDS 15,000
Golongan Darah, BT/CT 17,000

Penunjang Lain USG 150,000

total penunjang 212,000

BHP VK 420,000
Obat Ruangan 255,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 27,606
Sewa OK
Kamar rawat inap 150,000
Sub total 1,114,606
proft margin (562,486)
proft margin(%) -102%

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

 Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUSAH

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : dua Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
70,000
17,500
10,000
35,000
147,500
155
100
40
10
5

-66%

atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
SC

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : SC Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : Sectio Cesaria Kode ICD
_____________________ Kode ICD

TARIF 4,022,134
Jasa Medis (%) 35 1,407,747

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
Co-Dokter anak 35,000
total JASA MEDIS PRE OP

sisa jasa medis 1,185,247

jasa medis operasi Dokter Operator 764,675
Dokter Anestesi 305,870
Penata Anestesi 76,468
Asisten Operator 38,234
sisa jasa untuk pelayanan 2,614,387

2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 33,000
GDS 15,000
Golongan Darah, BT/CT 7,000
HbsAg 50,000
Penunjang Lain CTG 95,000
USG 150,000

total penunjang 407,000

BHP OK 950,000
Obat Ruangan bayi+vaksin hepatitis+polio 210,000
Obat Ruangan ibu 150,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 130,719
Sewa OK 261,439
Kamar rawat inap ibu 225,000
Kamar rawat inap bayi 180,000
Sub total 2,157,158
proft margin 457,229
proft margin(%) 17%
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
105,000
17,500
15,000
35,000
35,000
222,500

155
100
40
10
5

11%
atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
tonsil

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : tonsil Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : tonsillektomi Kode ICD
_____________________ Kode ICD

TARIF 1,767,864
Jasa Medis (%) 35 618,752

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
Co-Dokter anak 35,000
total JASA MEDIS PRE OP

sisa jasa medis 361,252

jasa medis operasi Dokter Operator 233,066
Dokter Anestesi 93,226
Penata Anestesi 23,307
Asisten Operator 11,653
sisa jasa untuk pelayanan 1,149,112

2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 33,000
GDS 15,000
Golongan Darah 7,000
BT/CT 10,000
RADIOLOGI Rontgen Thorax 30,000

total penunjang 152,000

BHP OK 950,000
Obat Ruangan 160,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 57,456
Sewa OK 114,911
Kamar rawat inap 225,000
Sub total 1,557,367
proft margin (408,255)
proft margin(%) -36%

3. KONSULTASI Dokter DPJP

 Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
105,000
17,500
15,000
35,000
70,000
257,500

155
100
40
10
5

-23%
atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
Hemorhoid

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : Hemorhoid Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : Hemorhoidektomi Kode ICD
_____________________ Kode ICD

TARIF 4,354,227
Jasa Medis (%) 35 1,523,979

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis 1,296,479
jasa medis operasi Dokter Operator 836,438
Dokter Anestesi 334,575
Penata Anestesi 83,644
Asisten Operator 41,822
sisa jasa untuk pelayanan 2,830,248
2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 33,000
GDS 15,000
Golongan Darah 7,000
BT/CT 10,000
RADIOLOGI Rontgen Thorax 30,000

total penunjang 152,000

BHP OK 853,000
Obat Ruangan 357,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 141,512
Sewa OK 283,025
Kamar rawat inap 300,000
Sub total 1,984,537
proft margin 845,710
proft margin(%) 30%

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
140,000
17,500
20,000
35,000
227,500
155
100
40
10
5

19%

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
APENDICITIS

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : Apendicitis Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : Apendiktomi Kode ICD
_____________________ Kode ICD
20% dari tarif
TARIF 3,416,033
Jasa Medis (%) 35 1,195,611

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis 968,111
jasa medis operasi Dokter Operator 545,631
Dokter Anestesi 218,252
Penata Anestesi 54,563
Asisten Operator 27,282
total jasa medis 845,728
sisa jasa untuk pelayanan 2,342,805
2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 27,000
GDS 23,000
Golongan Darah 27,000
BT/CT 10,000
RADIOLOGI Rontgen Thorax 30,000
USG 150,000
Apendikogram
total penunjang 324,000

BHP OK 635,000
Obat Ruangan 499,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 117,140
Sewa OK 234,281
Kamar rawat inap 300,000
Sub total 1,835,421
proft margin 507,384
proft margin(%) 22%

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
140,000
17,500
20,000
35,000
227,500
155
100
40
10
5

15%

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
HERNIA

Nama Pasien : _____________________ BB : ____

Jenis kelamin : _____________________ TB : ____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Mas
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Kelu
* Penyakit utama : Hernia Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode IC
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD
Tindakan : Hernioraf Kode ICD
_____________________ Kode ICD

TARIF 3,569,937
Jasa Medis (%) 35 1,249,478

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau 15,000
Dokter Spesialis 35,000
Co-Dokter Spesialis 17,500
Dokter Umum 5,000
Co-Dokter anestesi 35,000
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis 1,021,978
jasa medis operasi Dokter Operator 659,341
Dokter Anestesi 263,736
Penata Anestesi 65,934
Asisten Operator 32,967
sisa jasa untuk pelayanan 2,320,459
2. LABORATORIUM DL 30,000
OT/PT 27,000
Ur/Cr 27,000
GDS 23,000
Golongan Darah 27,000
BT/CT 10,000
total 144,000
RADIOLOGI Rontgen Thorax 30,000
total penunjang 174,000

BHP OK (diluar mesh) 750,000

Obat Ruangan 372,000
Obat pulang 50,000
Admiinistrasi 116,023
Sewa OK 232,046
Kamar rawat inap 300,000
Sub total 1,994,069
proft margin 326,390
proft margin(%) 14%

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

 Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7
15,000
140,000
17,500
20,000
35,000
227,500
155
100
40
10
5

9%

atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
Curettage

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :

TARIF
Jasa Medis (%) 35

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

Dokter Umum (Ruangan)

Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis
jasa medis operasi Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan
2. LABORATORIUM Darah Rutin
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah, BT/CT
Jaringan PA
Penunjang Lain USG
Mammograf
total penunjang

BHP OK
Obat Ruangan
Obat pulang
Admiinistrasi
Sewa OK
Kamar rawat inap
Sub total
proft margin
proft margin(%)

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketorolak 3x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
 1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit be
14. RENCANA PULANG/ EDUKASI tindakan yang
Penjelasan sudah dilakukan
mengenai diet yang diberikan sesuai
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Cibarusah,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawa

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
:
:
Beri tanda ( ) :
 _____________________
_____________________
_____________________
_____________________
BO/Abortus Inkomplit
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
Curettage
_____________________

5,098,463
1,784,462

URAIAN KEGIATAN

Dokter UGD atau

Dokter Spesialis

Dokter Umum (Ruangan)

Co-Dokter anestesi

Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator

Darah Rutin
OT/PT
Ur/Cr

Golongan Darah, BT/CT

Jaringan PA
USG
Mammograf
Dokter DPJP
Co-Dokter

Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

* Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketorolak 3x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

Makan Biasa
Puasa

*Pasang IVFD
Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban
 Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

Nyeri

1.Kesadaran
2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
Penjelasan sudah dilakukan
mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

an : Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUS

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
Kode ICD : Lama Hari Rawat
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Kode ICD : ______ Rujukan
Kode ICD : ______

HARI KE
HARGA DASAR
1 2 3 4 5 6
10,000
50,000

5,000
50,000

1,559,462
1,113,901
445,561
111,390
55,695
3,314,001
38,500
53,200
52,500
26,250
100,765
250,000

521,215

810,000
185,000
50,000
165,700
331,400
225,000
2,288,315
1,025,686
31%
OSSA CIBARUSAH

_______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7
10,000
150,000
-
15,000
50,000
225,000
155
100
40
10
5
 20%

atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
Sinusitis Maksilaris

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
* Penyakit utama :
* Penyakit penyerta : :
* Komplikasi :
Tindakan :

TARIF
Jasa Medis (%) 35

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
Co-Dokter Spesialis
Dokter Umum
Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis
jasa medis operasi Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator
sisa jasa untuk pelayanan
2. LABORATORIUM DL
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI SPN
Thorak PA
total penunjang

BHP OK
Obat Ruangan
Obat pulang
Admiinistrasi
Sewa OK
Kamar rawat inap
Sub total
proft margin
proft margin(%)

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa
10. TINDAKAN *Pasang IVFD
Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berk
14. RENCANA PULANG/ EDUKASI tindakan yang
Penjelasan sudah dilakukan
mengenai diet yang diberikan sesuai d
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan :
:
:
Beri tanda ( ) :
 _____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Sinusitis Maksilaris
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
FSES/DAWO
_____________________

3,843,657
1,345,280

URAIAN KEGIATAN

Dokter UGD atau

Dokter Spesialis
Co-Dokter Spesialis
Dokter Umum
Co-Dokter anestesi

Dokter Operator
Dokter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten Operator

DL
OT/PT
Ur/Cr

Golongan Darah
BT/CT
SPN
Thorak PA
Dokter DPJP
Co-Dokter

Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

* Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

Cefxim 2x1 tab=10*

Makan Biasa
Puasa
 *Pasang IVFD
Hernioraf
Pasang Mesh
Ganti Verban

Monitoring tanda vital

Monitoring Asupan Gizi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

Nyeri

1.Kesadaran
2.Perdarahan
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
Penjelasan sudah dilakukan
mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

n: Perawat Penanggung Jawab :

(__________________________)
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
 RS MEDIROSSA CIBARUSA

BB : ______ Kg No. RM : _______________

TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
Kode ICD : Lama Hari Rawat
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Kode ICD : ______ Rujukan
Kode ICD : ______

HARI KE
HARGA DASAR
1 2 3 4 5 6
15,000
35,000
17,500
5,000
35,000

1,117,780
798,414
319,366
79,841
39,921
2,498,377
30,000
27,000
33,000
15,000
7,000
10,000
30,000
30,000
182,000

750,000
573,000
50,000
124,919
249,838
 300,000
2,229,757
268,620
11%
SSA CIBARUSAH

_______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: EMPAT Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7
15,000
140,000
17,500
20,000
35,000
227,500
155
100
40
10
5
 7%

atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien