REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

HIPOGLIKEMIA
PENDAHULUAN

Definisi : kompleks gejala / sindrom yang berhubungan dengan kadar

glukosa darah yang rendah (gejala mulai saat kadar gula darah < 60
mg/dL & impairment of brain function < 50 mg/dL).
Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah dibawah normal. kadar
glukosa darah < 70mg/dl dengan gejala klinis.Walaupun kadar glukosa plasma puasa
pada orang normal jarang melampaui 99 mg% (5,5 mmol/L), tetapi kadar < 108 mg%
(6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma kira-kira 10% lebih tinggi
dibandingkan dengan kadar glukosa darah keseluruhan karena eritrosit mengandung
kadar glukosa yang relative lebih rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi
dibandingkan dengan vena, sedangkan kadar glukosa darah kapiler diantara kadar
arteri dan vena
Untuk mendiagnosis hipoglikemia diperlukan karakteristik dari Whipple
Triad (dokumentasi kadar gula darah yang rendah < 40 mg/dL,
terdapatnya gejala hipoglikemik, gejala menghilang ketika kadar gula
darah dikembalikan ke normal).

Akan tetapi pada pasien diabetes dan insulinoma dapat kehilangan kemampuannya
untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah
kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi
menjadi hipoglikemia ringan, sedang dan berat (tabel 1).
Tabel 1. Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut.
Ringan Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada
gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.
Sedang Simtomatik, dapat diatasi sendiri,
menimbulkan gangguan aktivitas sehari-
hari yang nyata.
Berat Sering (tidak selalu) tidak simtomatik,
karena ganguan kognitif pasien tidak
mampu mengatasi sendiri.

EPIDEMIOLOGI

Insidensi tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan prevalensi org

dengan gejala & kadar gula darah < 50 mg/dL di US sekitar 5 10 %.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Hipoglikemia diketahui berhubungan dengan beberapa medikasi, terutama

komplikasi akut dari terapi diabetes.
Pada pasien diabetes hipoglikemia timbul akibat peningkatan kadar
insulin yang kurang tepat, naik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau
karena obat yang menyebabkan meningkatkan sekresi insulin seperti
sulfonilurea. Oleh sebab itu dijumpai saat-saat dan keadaan tertentu
dimana pasien diabetes mungkin mengalami kejadian hipoglikemia.
Sampai saat ini pemberian insulin masih belum sepenuhnya dapat
menirukan pola sekresi insulin yang fisiologis. Makan akan meningkatkan
glukosa darah dalam beberapa menit dan mencapai puncak sesudah 1
jam. Bahkan insulin yang bekerjanya paling cepat, bila diberikan subkutan
belum mampu menirukan kecepatan peningkatan kadar puncak tersebut
dan berakibat menghasilkan puncak konsentrasi insulin 1-2 jam sesudah
disuntikan. Oleh sebab itu pasien rentan terhadap hipoglikemia sekitar 2
jam sesudah makan sampai waktu makan yang berikutnya. Oleh sebab itu
waktu dimana resiko hipoglikemia paling tinggi adalah saat menjelang
makan berikutnya dan malam hari.
Hampir setiap pasien yang mendapat terapi insulin dan sebagian
besar pasien yang mendapat sulfonilurea, pernah mengalami keadaan
dimana kadar insulin di sirkulasi tetap tinggi sementara kadar glukosa
darah sudah dibawah normal. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia
pada pasien perlu diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin
dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas
jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda-tanda dini hipoglikemia dan
cara penanggulangannya. Resiko hipoglikemia terkait dengan penggunaan
sulfonilurea dan insulin.
Pada pasien diabetes tipe 2 kejadian hipoglikemia berat jauh lebih sedikit. Dari
the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), pada kadar HbA1c yang
setara dengan DCCT dalam 10 tahun pertama kejadian hipoglikemia berat dengan
terapi klorpropamid timbul pada 0,4%, glibenklamid 0,6% dan insulin 2,3%. Kejadian
hipoglikemia berat juga meningkat dengan penggunaan insulin yang makin lama.
Tumor yang memproduksi insulin jarang, namun merupakan etiologi yang
dapat diobati (insidensi 1 2 kasus / juta orang per tahun).

ETIOLOGI

Dapat dibagi menjadi 3 bagian besar :

1. Reactive hypoglycemia
(a)Reactive functional hypoglycemia
o Hipoglikemia postprandial yang terjadi 2 4 jam
setelah makan yang mengandung karbohidrat.
o Gejala hiperepinefrinemia (penurunan cepat dari kadar
gula darah).
o Gejala hilang sendiri - 1 jam setelah onset.
o TIDAK MERUPAKAN PREDISPOSISI DARI DIABETES
(biasa pada orang dengan masalah emosional).
(b) Reactive hypoglycemia secondary to diabetes mellitus
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o BENTUK KEDUA TERBANYAK hipoglikemia yang

ditemukan pada orang dewasa.
o Gejala hiperepinefrinemia + hipoglikemia terjadi 3 5
jam setelah makan.
o Riwayat keluarga dengan diabetes biasanya +.
(c) Alimentary hypoglycemia
o Biasa pada pasien postgasterectomy.
o 2 3 jam setelah makan.
(d) Hereditary fructose intolerance
o Biasa pada anak2, setelah mengkonsumsi fruktosa jadi
hipoglikemia.
o Diagnosis = ORAL FRUCTOSE TOLERANCE TEST.
2. Fasting hypoglycemia
(a) Pancreatic islet cell disease
o Hipoglikemia karena islet cell tumour (insulinoma)
insulin disekresikan berlebihan.
o 85% jinak, 15% ganas.
o Biasa rentang umur 35 55 tahun.
o Zollinger-Ellison syndrome multiple islet cell tumors
+ multiple endocrine adenomatosis + peptic
ulceration.
(b) Glucagon deficiency
o Sangat jarang sebagai penyebab.
(c) Extrapancreatic tumours
o Berhubungan dengan mesotelioma, fibroma,
fibrosarcoma, leoimyoma, sarcoma, khususnya dengan
ukuran besar.
o Diagnosis = hipoglikemia + massa di abdomen /
thorax.
(d) Liver disease
o Kelainan kongenital kelainan penyimpanan glikogen,
galaktosemia.
o Diffuse liver disease (hepatitis fulminan, hepatic
necrosis krn zat toksik, cholangitis, sirosis),
hepacellular carcinoma.
(e) Leucine sensitivity
o Sangat jarang pada org dewasa, namun tidak jarang
pada anak < 4 tahun.
o Hipoglikemia terjadi dengan konsumsi leusin +
keadaan islet cell tumor / konsumsi sulfonilurea.
(f) Alcohol induced hypoglycemia
o Pada orang yang meminum alkohol dalam keadaan
puasa (biasanya 2 3 hari).
o Pasien dengan hipopituitarism / adrenocortical
insufisiensi berisiko hipoglikemia dengan ingesti
alkohol.
o Tx = pemberian glukosa.
(g) Malnutrition
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Cukup umum pada anak dengan kwashiorkor, tetapi

pada org dewasa keadaan ini jarang menimbulkan
hipoglikemia.
(h) Endocrine disorders
o Dapat terjadi pada pasien hipopituitarism & Addisons
disease (tapi bukan merupakan manifestasi yang
sering ditemukan).
3. Factitious hypoglycemia PENYEBAB PALING SERING
HIPOGLIKEMIA PADA ORG DEWASA.
o Drug induced hypoglycemia (dalam jumlah besar)
o Salisilat biasanya kecelakaan, tidak sengaja
termakan o/ anak2.
o Pentamidine pada pengobatan terhadap
pneumocystis pneumonia resisten khususnya IV (krn
destruksi litik dari sel B pankreas hiperinsulinemia
akut hipoglikemia akhirnya insulinopenia
hiperglikemia persisten).
o MAOI, barbiturat.
o Propanolol jika terdapat strenuous exercise /
starvation.
o Quinine (obat u/ terapi malaria).
o Sulfonilurea (obat diabetes) dalam jumlah besar
(khususnya pada kondisi gagal ginjal / penggunaan
bersamaan alkohol).
o Dosis insulin yang terlalu tinggi dapat digunakan u/ intensi
malingering, suicidal, homocidal tetapi biasanya overdose
insulin kebanyakan tidak disengaja.
o Kegiatan fisik yang terlalu berlebihan.
o Intake makanan tidak cukup / terlambat.
Pembagian lain menurut CMDT 2010 :
1. Fasting hypoglycemia
o Biasanya subakut / kronik.
o Biasanya terdapat keadaan neuroglycopenia sebagai
manifestasi utama.
o Dapat terjadi pada beberapa keadaan :
Kelainan endokrin (hipopituitari, Addison disease,
myxedema);
Malfungsi hati (akut alkoholism, gagal hati);
End stage chronic kidney disease (khususnya pada
pasien yang membutuhkan dialisis);
HYPOGLIKEMIA SEBAGAI SECONDARY MANIFESTATION.
o Jika fasting hypoglycemia terjadi sebagai PRIMARY
MANIFESTATION pada org dewasa tanpa kelainan endokrin /
anak2 tanpa kelainan metabolik sejak lahir, kemungkinan nya
adalah :
Hiperinsulinsm krn tumor sel B pankreas /
hiperplasia islet / administrasi insulin / sulfonilurea
yang berlebihan.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Hipoglikemia karena non-insulin-producing

extrapancreatic tumour.
2. Postprandial (reactive) hypoglycemia
o Akut, gejala neurogenic autonomic discharge (sweating,
palpitation, anxiety, tremulousness).
o dapat diklasifikasikan menjadi :
Early / alimentary (2 3 jam setelah makan)
Postgastrectomy & Roux en Y gastric bypass
surgery terdapat waktu transit yang lebih
singkat u/ karbohidrat yang telah dikonsumsi dari
gaster ke usus halus lebih cepat diserap
hiperinsulinism).
Late / functional / occult diabetes mellitus (3 5 jam
setelah makan)
Karena overaktivitas parasimpatis yang
dimediasi n.vagus.
Pada kasus jarang, karena kurang baiknya
respon counterregulatory insulin dilepaskan
terlambat efek hipoglikemia terlihat lebih
lambat (seperti defisiensi hormon pertumbuhan,
glukagon, kortisol, atau respon autonom).
3. Alcohol related hypoglycemia
o Karena deplesi glikogen hati + inhibisi glukoneogenesis yang
dimediasi alkohol.
o Sering pada alcohol abusers yang malnutrisi, tetapi dapat
pula pada semua orang yang sulit makan setelah meminum
alkohol (karena gastritis & muntah).
4. Immunopathologic hypoglycemia
o Idiopathic anti insulin antibodies (which release their bound
insulin)
o Antibodies to insulin receptors (which act as agonist) lebih
kepada severe insulin resistant diabetes / acanthosis
nigricans daripada gejala hipoglikemia.
5. Drug induced hypoglycemia / factitious hypoglycemia
Pembagian2 diatas (yang hanya membagi berdasarkan fasting & reactive)
dikatakan tidak cocok karena tidak menunjukkan pembagian secara
patofisiologi.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

FAKTOR RISIKO

Tabel 2. Faktor Yang Merupakan Predisposisi atau Mempresipitasi Hipoglikemia

Berbagai faktor yang merupakan predisposisi atau presipitasi hipoglikemia adalah :

1. Kadar insulin yang berlebihan

Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien ; ketidaksesuaian

dengan kebutuhan pasien atau gaya hidup.

Peningkatan bioavabilitas insulin : absorbs yang lebih cepat (aktivitas

jasmani), suntik diperut, perubahan ke human insulin ; antibody insulin ;
gagal ginjal..

2. Peningkatan sensitivitas insulin

Defisiensi hormone counter-regulatory : penyakit Addison ;

hipopituitarisme

Penurunan berat badan

Latihan jasmani, postpartum ; variasi siklus menstruasi.

3. Asupan karbohidrat kurang

Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang

Diet slimming, anoreksia nervosa

 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Muntah, gastroparesis

Menyusui

4. Lain-lain

Absorpsi yang cepat, pemulihan glikogen otot

Alkohol, obat (salisilat, sulfonamide meningkatkan kerja sulfonilurea ;

penyekat non selektif, pentamidin)

Proteksi Fisiologi Melawan Hipoglikemia

Mekanisme kontra regulator. Glukagon dan epinefrin merupakan 2 hormon yang
disekresi pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dihati. Glukagon mula-
mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis. Epineferin selain
meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis dihati juga menyebabkan lipolisis
dijaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis diotot. Gliserol, hasil lipolisis, serta
asam amino merupakan bahan baku glukogenesis.
Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal yang pada keadaan tertentu
merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, walaupun
kecil hati juga menunjukkan kemampuan otoregulasi.
Kortisol dan growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung
lama, dengan cara melawan kerja insulin dijaringan perifer serta meningkatkan
glukoneogenesis. Defisiensi growth hormone dan kortisol pada individu menimbulkan
hipoglikemia yang umumnya ringan.
Bila sekresi glukagon dihambat secara farmakologis, pemulihan kadar glukosa setelah
hipoglikemia yang diinduksi insulin berkurang sekitar 40%. Bila sekresi glukagon dan
epinefrin dihambat sekaligus pemulihan glukosa tidak terjadi.
Sel pankreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan
turunnya kadar insulin didalam sel berperan dalam sekresi glikagon oleh sel . Studi
eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa respon fisiologi utama terhadap hipoglikemia
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

terletak dineuron hipotalamus ventromedial (VMH). Neuron-neuron di VMH responsive

Kadar Gula Darah
terhadap glukosa, sebagian responsive terhadap hipoglikemia.
4-5 mmol/L adrenalin & glukagon
disekresikan
Neuron-neuron tersebut diproyeksi kearea yang berkaitan
u
dengan /aktivitas
kadar gula darah.
pituitary
adrenal dan system simpatis. Tampaknya respon fisiologiutama terhadaphipoglikemia
4 mmol/L terjadi
test yang baik dapat
mendeteksi
sesudah neuron-neuron di VMH yang sensitive terhadapglukosa perubahan
teraktivasi kognitif.
dan kemudian
mengaktifkan system saraf otonomik dan melepaskan hormone-hormon
3-4 mmol/Lkontra regulator. kognitif
perubahan
semakin bertambah & gejala
neurogenik muncul; hal ini harusnya
menjadi PERTANDA bagi pasien u/
kadar gula nya.

< 3 mmol/L gejala

neuroglycopenic mendominasi &
terdapat drowsiness.

COUNTERREGULATION PADA PASIEN DIABETES

Berhubungan dengan terapi insulin yang dijalankan.

Pada keadaan normal, 1st line defence melawan penurunan kadar gula
darah adalah supresi dari sekresi insulin.
Pada keadaan dimana terdapat kehilangan / penurunan kemampuan
memproduksi insulin (diabetes), yang biasanya digantikan oleh terapi
insulin jika terjadi penurunan kadar gula darah kadar insulin (tidak
INTRA ISLET INSULIN) tetap tidak turun karena insulin bukan berasal dari
sel pankreas tidak ada signal ke sel pankreas glukagon tidak
disekresi (hal ini juga akan terjadi seiring waktu pada DM tipe 2, karena
tidak hilangnya secara total insulin)
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Implikasi dari hal diatas respon terhadap keadaan hipoglikemia hanya

bergantung pada mekanisme defence dari adrenalin (UTAMA) & growth
hormone serta kortisol.
Hal itu juga berakibat terjadinya penurunan nilai ambang glikemik
yang semakin lama akan menurunkan kemampuan counterregulation.
Penjelasan mengenai dapat turunnya nilai ambang dari respon
simpatoadrenal belum diketahui dengan pasti diduga :
o Hipoglikemia yang kronik membuat adaptasi yaitu meningkatkan
transport glukosa melalui sawar darah otak (meminimalisasi
penggunaan di daerah perifer) kadar gula darah di otak seperti
normal awareness terhadap kadar gula rendah tidak ada s.d.
hipoglikemia yang berat (disebut juga hypogylcemia anawareness).
o Umur yang semakin tua / terdapatnya autonomic neuropathy.
Hypoglycemia anawareness = terjadinya gejala neuroglycopenia sebelum
terdapatnya gejala otonomik (yang merupakan gejala peringatan u/
kadar gula darah).
HAAF (Hyphoglycemic Assosiated Autonomic Failure) dikatakan
berhubungan dengan hypoglycemic anawareness (terjadi karena tidak
adanya respon simpatis dari adrenal terhadap kondisi hipoglikemik)
lihat bagan HAAF.

PATOGENESIS

Hipoglikemia terjadi ketika output glukosa hati turun dibawah rate of

glucose uptake o/ peripheral tissues.
Output glukosa hati dapat berkurang karena :
o Inhibisi glikogenolisis hati dan glukoneogenesis o/ insulin.
Insulin level meningkat.
Hati memiliki cadangan glikogen yang cukup.
Keadaan hipoglikemia dapat dibalikkan dengan injeksi
glukagon.
o Habisnya cadangan glikogen hati (karena malnutrisi, puasa,
olahraga, atau advanced liver disease).
Insulin level rendah.
Glukagon TIDAK efektif.
o Impaired gluconeogenesis (contoh : setelah mengkonsumsi alkohol).
Insulin level rendah.
Glukagon TIDAK efektif.
Peripheral glucose uptake dipercepat dengan :
o Level insulin yang tinggi
o Olahraga
o Kedua hal diatas dapat diimbangi jika output glukosa hati juga
meningkat.
Gejala dan tanda paling umum dari hipoglikemia berhubungan dengan
neurologis karena 50 % dari total glukosa yang diproduksi hati
dikonsumsi o/ otak (energi tinggi diperlukan u/ menghasilkan ATP
mempertahankan beda potensial diantara membran aksonal).
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIK

Gejala autonomik :
o Dimediasi oleh epinefrin (dari medula adrenal) & norepinefrin (dari
postganglionik nervus simpatik)
Anxietas.
Palpitasi, takikardia.
Berkeringat.
Mulut kering
Tremor, restlessness.
Transient episodes of dizziness.
Konsentrasi yang lemah.
Dilatasi pupil.
o Dimediasi oleh kolinergik
Diaphoresis.
Lapar.
Paresthesia.
Gejala neuroglycopenic :
o Confusion (sinkop karena hipoglikemia dikarakteristikan dengan
kelemahan otot & mental confusion daripada kehilangan
kesadaran).
o Letargi.
o Impaired performance.
o Kesulitan berbicara.
o Sakit kepala.
o Perubahan tingkah laku (irrasional, kemarahan, agresif).
o Paresthesia.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Gangguan penglihatan, diplopia & hemiparesis (kelainan fokal

neurologis sementara).
o Koma & kematian kalau tidak ditindaklanjuti.

ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST

Syarat :
o Sebelum dilakukan, pasien dalam 3 hari harus mengkonsumsi diet
karbohidrat minimal 150 g / hari.
o Test hanya dapat diberikan kepada pasien baik yang sehat,
ambulatory, namun bebas dari penyakit akut / kronik yang dapat
mempengaruhi toleransi karbohidrat.
o Tidak boleh sedang mengkonsumsi obat2an yang dapat menaikkan
gula darah / mengganggu hasil kadar glukosa lab.
OGTT harus dilakukan setelah melakukan puasa (minimal 10 jam ;
maksimal 16 jam), air putih diperbolehkan pada periode puasa ini ;
pasien dalam posisi duduk ; tidak boleh merorok selama di tes.
Glukosa yang diadministrasi harus 75 g (1,75 g / kgBB IDEAL) 100 g
(u/ diabetes gestasional).
Prosedur : darah diambil setelah puasa 10 jam diberikan glukosa (biasa
dimasukkan dalam minuman) jam ke 0 dimulai saat pasien mulai
minum darah diambil lagi pada jam ke , 1 , 2 , dan 3.
Standart OGTT = 3 HOUR procedure.
Jika dicurigai reactive hypoglycemia test harus ditunda waktunya
sampai gula darah mulai naik.
Test glukosa dalam urin sudah tidak dianggap signifikan (kecuali test
secara kualitatif masih dapat dipakai).
CATATAN :
o Seiring umur, toleransi glukosa pada orang dewasa berkurang, jadi
ada yang menambahkan 10 mg/dL pada setiap batas atas (namun
hal ini tidak begitu dipakai secara luas).
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Terdapat penyebab nondiabetik yang dapat mengacaukan test ini

penyebab ini HARUS DIANGGAP NONDIABETIK SAMPAI DIBUKTIKAN
SEBALIKNYA dengan cara retest setelah keadaan pasien normal &
kegiatan fisik sudah dapat dijalankan.
Puasa tidak dengan benar / sesuai standart.
Penyakit hepatocellular.
Penyakit kronis & terlalu lama tanpa kegiatan fisik (bed rest).
Malnutrisi / kelaparan.
Deplesi kalium (krn diuretik, primary aldosteronism, penyakit
ginjal, alkoholism).
Stress sekunder dari stroke, myocardial infarction, surgery,
febrile illness.
Endocrinopathies [acromegaly, cushings synd / disease,
hiperfungsi adrenocortical, terapi steroid jangka panjang,
tumor islet cell (insulinoma, glucagonomas),
pheochrocytoma, tiroktosikosis].
Penyakit ginjal kronik, uremia.
Alimentary hyperglycemia setelah operasi gaster.
Obat2an (steroid, diuretik, kontrasepsi oral, asam nikotinik).

Kriteria Normal Glucose Tolerance pada Orang Dewasa Tidak Hamil

Venous plasma Venous whole Capillary whole

blood blood
Gula darah < 115 mg/dL < 100 mg/dL < 100 mg/dL
puasa
Nilai antara <200 mg/dL <180 mg/dL < 200 mg/dL
- 1 jam
Nilai saat 2 <140 mg/dL < 120 mg/dL <140 mg/dL
jam
P.S. : gula darah puasa < 110 mg/dL ; 2 jam post pemberian glukosa < 140
mg/dL.

DIAGNOSIS UMUM

Anamnesis
o Jika terdapat gejala2 seperti yang tertera pada manifestasi klinis,
tanyakan mengenai waktu saat terjadi gejala (setelah makan /
sebelum makan).
Fasting hipoglikemia terjadi pada pagi hari sebelum makan /
siang hari (jika pada pagi hari tidak mengkonsumsi
makanan).
Postprandial hipoglikemia biasanya terjadi 2 4 jam setelah
makan (khususnya karbohidrat simpleks dalam jumlah
besar).
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Riwayat kehilangan kesadaran hipoglikemia reactive jarang

menyebabkan gula darah sebegitu rendah s.d. menyebabkan gejala
neuroglycopenia jadi jika riwayat ini +, perlu dipikirkan etiologi
lain.
o Riwayat keluarga dengan diabetes tipe 2 atau sindrom insulin
resisten (hipertensi, hiperlipidemia, obesitas) risiko lebih tinggi.
o Sedang mengandung? perempuan dengan BMI sebelum hamil
30 lebih jarang menderita hipoglikemia ; hipoglikemia lebih sering
pada perempuan < 25 tahun & dengan penyakit medik tertentu ;
merupakan faktor risiko dari PE/E.
o Meminum obat2an tertentu (lihat tabel etiologi).
Pemeriksaan Fisik
o Tergantung dari masing2 etiologi (seperti massa abdomen pada
insulinoma, dsb).
Pemeriksaan Penunjang
o OGTT (lihat subbab OGTT) / pemeriksaan gula darah sewaktu ketika
gejala muncul.
5 hour OGTT lebih bermanfaat u/ REACTIVE HIPOGLIKEMIA.
u/ FASTING HIPOGLIKEMIA lanjutkan pemeriksaan s.d. 72
jam (kopi hitam saja yg diperbolehkan) multipel test kadar
gula darah + insulin level (tiap 6 jam) jika gejala muncul /
kadar gula darah sudah rendah (< 45 mgl/dL pada wanita ; <
55 mg/dL pada pria) hentikan test.
o Insulin level (jika dilakukan bersamaan dengan test kadar gula
darah merupakan kombinasi yang sangat baik).
o Jika perlu dilakukan test C peptida level kalau level insulin .
o Level kortisol / ACTH stimulation test jika dicurigai ada
insufisiensi adrenal.
o Pemeriksaan darah lengkap
Pada keadaan polisitemia rubra vera / leukemia kadar gula
darah plasma dapat rendah karena tingkat glikolisis yang
meningkat dari sel darah merah & leukosit / distribusi pada
RBC lebih banyak daripada plasma glukosa bnyak terpakai
jadi kadar rendah.
o Radiologi
USG, CT scan, MRI.
o Tes provokatif (arginin, leusin, glukagon, tolbutamid, calcium)
tidak merupakan modalitas utama.

DIAGNOSIS PASIEN REACTIVE HIPOGLIKEMIA

Paling efektif adalah mengajari pasien u/ melakukan monitor kadar gula

darah sendiri.
5 HOUR GTT pendekatan dx yang masih dipakai u/ pasien yang dicurigai
dengan reactive hypoglikemia.
o Reactive functional hypoglycemia
Gula darah puasa N.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Hipoglikemia (< 50 mg/dL) antara jam 2 4 saat OGTT.

o Reactive hypoglycemia 2nd to mild diabetes mellitus
Gula darah puasa N / meningkat sedikit.
Hiperglikemia saat jam ke 2 OGTT.
Hipoglikemia (< 50 mg/dL) antara jam ke 3 5 OGTT.
o Alimentary hypoglycemia
Gula darah puasa N.
Hiperglikemia saat - 1 jam OGTT.
Glukosa normal jam ke 2 OGTT.
Hipoglikemia jam ke 3 5 OGTT.

DIAGNOSIS PASIEN FASTING HIPOGLIKEMIA

Sebagai tambahan dari 5 HOUR GTT, hal dibawah ini merupakan

tambahan jika pasien dicurigai dengan fasting hipoglikemia.
Insulinoma
o Gula darah puasa (16 jam) < 50 mg/dL + insulin level > 10 U/ml
(normal 6 U/ml) ; dalam 3 kali pemeriksaan.
o Olah raga / kegiatan fisik memperburuk FASTING
HIPOGLIKEMIA, terutama dengan kelainan sel islet VS
kenaikan kadar gula darah pada REACTIVE HIPOGLIKEMIA.
o Kadar gula darah < 50 mg/dL jarang terjadi selain pada penyakit
yang berkenaan dengan islet cell.
o Test u/ menginduksi sekresi insulin dapat digunakan untuk DD
hipoglikemia & dx islet cell disease (IV tolbutamide, leucine,
glucagon test paling dapat diandalkan) hasil abnormal
pada insulinoma (tapi terdapat false + & -, krnnya tidak sering
dilakukan).
o CT scan abdomen dapat dilakukan jika hasil2 test diatas
mengarah u/ melokalisasi.
o CT scan kepala & test serum calcium & fosfor u/ eksklusi
multiple endocrine adenomatosis.
o Jika curiga carcinoma liver scan u/ eksklusi metastasis.
Extrapancreatic neoplasma
o Dapat dipikirkan jika islet cell disease telah tereksklusi.
o Rontgen thorax & abdomen, IV pyelografi, CT scan, MRI dapat
digunakan u/ dx tumor ini.
Defisiensi glukagon
o Arginine test jika setelah administrasi arginin plasma glukosa &
glukagon tidak dx pasti.
Hipofungsi dari pituitari & adrenal
o Test laboratorium khusus dapat mendeteksi kelainan ini.
Diffuse liver disease
o Kaitan penyakit ini dengan hipoglikemia juga jelas pada gambaran
klinis.
o Test fungsi hati abnormal.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Tx = pemberian glukosa (JGN GLUKAGON krn glukagon tidak akan

memperbaiki keadaan dimana cadangan u/ glukoneogenesis tidak
ada).
Alcohol hypoglycemia
o Turunnya kadar gula darah setelah administrasi etanol.
FACTITIOUS HYPOGLYCEMIA
o Jika hal ini dicurigai, beberapa prosedur ini penting untuk
dilakukan :
Level serum insulin antibody
Level sulfonilurea darah
Pemeriksaan urin produk ekskresi dari tolbutamide
Leucine sensitivity test
Level C-peptide serum pada pasien hipoglikemia +
hiperinsulin u/ membedakan insulin berasal dari eksogen /
endogen.
Insulin serum tinggi + C-peptide rendah insulin
berasal dari luar tubuh.
Insulin serum rendah + C-peptide tinggi mungkin
insulinoma.

DIAGNOSIS BANDING

Lihat kembali etiologi.

Pengenalan hipoglikemia
Respon pertama pada saat kadar glukosa turun di bawah normal adalah peningkatan
akut sekresi hormone caunter-regulatory (glukosa dan epinefrin): batas glukosa tersebut
adalah 65-68 mg% (3,6-3,8 mmol/L). Lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi system
simpatoadrenal. Bila kadar glukosa tetap turun sampai 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik
mulai tampak. Fungsi kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan berbagai fungsi
psikomotor yang lain, mulai terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/L, pada individu yang
masih mempunyai kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi system simpatoadrenal
terjadi sebelum disfungsi serebral yang bermakna timbul pasien-pasien tersebut tetap sadar
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

yang mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk melakukan tindakan koreksi yang
diperlukan.

Hipoglikemi Yang Tidak Disadari (UNAWARENESS)

1. Kegagalan respon proteksi fisiologis dan timbulnya hipoglikemia yang tidak disadari.
Walaupun dengan derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes yang
mendapat terapi insulin mengalami gangguan pada mekanisme proteksi terhadap
hipoglikemia yang berat. Pada pasien DMT 2 gangguan tersebut umumnya ringan.
Pada diagnose DM dibuat, respon glukosa terhadap hipoglikemia umumnya normal.
Pada pasien DMT 1 mulai turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun dan sesudah 5 tahun
hampir semua pasien mengalami gangguan atau kehilangan respon. Penyebabnya sampai saat
ini belum diketahui pasti tetapi tampaknya tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau
kendali glukosa darah yang ketat. Sel alfa secara selektif gagal mendeteksi adanya
hipoglikemia dan tidak dapat menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk
mensekresi glukagon, walaupun sekresi yang glukagon masih dapat dirangsang oleh
perangsang lain seperti alanin. Hipotesis yang paling meyakinkan adalah gangguan tersebut
timbul akibat terputusnya paracrine-insulin cross-talk didalam islet cell, akibat produksi
insulin endogen yang turun.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon simpatoadrenal yang berkurang
walaupun dengan tingkat gangguan yang bervariasi. Respon epinefrin terhadap rangsangan
yang lain, seperti latihan jasmani tampaknya normal. Seperti pada gangguan respon
glukagon, kelainan tersebut merupakan kegagalan mengenal hipoglikemia yang selektif.
Pasien diabetes dengan respon glukagon dan epinefrin yang berkurang paling rentan
terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari karena
hilangnya glucose counter regulation dan gangguan respon simpatoadrenal.

2. Hipoglikemia yang tidak disadari

Merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien diabetes yang mendapat terapi
insulin. Segi epidemiologis melaporkan sekitar 25% pasien DMT 1 mengalami kesulitan
mengenal hipoglikemia yang menetap atau berselang seling. Kemampuan mengenal
hipoglikemia mungkin tidak absolute dan keadaan hipoglikemia unawareness yang parsial
juga dijumpai. Dari sekitar 25% pasien yang sebelumnya menyatakan dirinya tidak
mengalami hipoglikemia unawareness ternyata waktu menjalani tes gagal mengenal
hipoglikemia. Bila didapatkan hipoglikemia yang tidak didasari kemungkinan pasien
mengalami episode hipoglikemia yang berat 6-7 kali lipat, peningkatan tersebut juga terjadi
pada terapi standar. Pada pasien-pasien tersebut selayaknya tidak diberikan terapi yang
intensif, tidak diizinkan untuk memiliki izin mengemudi dan juga tidak diperkenankan untuk
menjalankan pekerjaan-pekerjaan tertentu. Keluarga pasien selayaknya juga diberikan tentang
kemungkinan terjadinya hipoglikemia yang berat dan cara penanggulangannya. Berbagai
keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari dapat dilihat dalam tabel
4.

Tabel 4. Keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari (Heller,
2003)
Keadaan klinis Kemungkinan mekanisme
Diabetes yang lama Tidak diketahui
Hipoglikemia yang berulang
merusak neuron glukosensitif
Kendali metabolic yang ketat Regurgitasi transport glukosa
neuronal yang meningkat
Peningkatan kortisol dengan akibat
gangguan jalur utama transmisi
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

neuron
Alcohol Penekanan respon otonomi respon
Gangguan kognisi
Episode nocturnal
Tidur menyebabkan gejala awal
hipoglikemia tidak diketahui
Posisi berbaring mengurangi respon
simpatoadrenal
Kemampuan abstrak belum cukup
Usia muda (anak)
Perubahan perilaku

Usia lanjut Gangguan kognisi

Respon otonomik berkurang
Sensitivitas adrenergic berkurang

3. Alkohol
Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahayanya alkohol.
Alkohol meningkatkan kerentanan tehadap hipoglikemia awareness. Episode hipoglikemia
sesudah meminum alkohol mungkin lebih lama dan berat dan mungkin karena dianggap
mabuk hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya.

4. Usia muda dan usia lanjut

Pasien diabetes anak, remaja dan usia lanjut rentan terhadap hipoglikemia. Anak
umumnya tidak mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan kebiasaan yang kurang
teratur serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan hipoglikemia menjadi
masalah yang besar bagi anak. Otak yang sedang tumbuh sangat rentan terhadap
hipoglikemia. Episode hipoglikemia yang berulang terutama yang disertai kejang dapat
mengganggu kemampuan intelektual anak di kemudian hari.1
Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap
sebagai keluhan-keluhan pusing atau serangan iskemia yang sementara. Hipoglikemia akibat
sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja lama seperti glibenklamide.
Pada usia lanjut respon otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga
berkurang. Pada otak yang menua gangguan kognitif mungkin terjadi pada hipoglikemia yang
ringan.1
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Pada anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan
oleh sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar sulfonilurea yang
bekerja lama tidak digunakan pada pasien DMT 2yang berusia lanjut.
Obat penghambat (-blocking agent) yang tidak selektif sebaiknya tidak digunakan
karena menghambat lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh reseptor 2, penghambat
yang selektif dapat digunakan dengan aman.
Terapi Hipoglikemia
Bila hipoglikemia telah terjadi maka pengobatan harus segera dilaksanakan terutama
gangguan terhadap otak yang paling sensitive terhadap penurunan glukosa darah.
Berdasarkan stadium terapi hipoglikemi:
1. Stadium permulaan (sadar)
Berikan gula murni 30 gr (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan
pemanis pengganti gula dan makanan yang mengandung karbohidrat.
Stop obat anti diabetik
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
Pertahankan GD sekitar 200 mg/dl (bila sebelumnya tidak sadar)
Cari penyebab

2. Stadium lanjut (koma hipoglikemi atau tidak sadar + curiga hipoglikemi)

a. Berikan larutan dextrose 40% sebanyak 2 flakon (= 50 ml) bolus intravena
b. Diberikan cairan dextrose 10% per infuse. 6 jam per kolf
c. Periksa GD sewaktu, kalau memungkinkan dengan glukometer.
Bila GDs < 50 mg/dl, bolus dextrose 40% 50 ml IV
Bila GDs < 100 mg/dl, tambah bolus dextrose 40% 25ml IV
d. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian dextrose 40% :
Bila GDs < 50 mg/dl , tambah bolus dextrose 40% 50 ml IV
Bila GDs < 100 mg/dl, bolus dextrose 40% 25 ml IV
Bila GDs 100-200 mg/dl, tanpa bolus dextrose 40%
Bila GDs >200 mg/dl, pertimbangkan menurunkan kecepatan drip dextrose
10%.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

e. Bila GDs >100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2
jam, dengan protocol sesuai diatas. Bila GDs > 200mg/dl, pertimbangkan
mengganti infuse dextrose 5% atau NaCl 0,9%.
Glukosa oral
Sesudah diagnosa hipoglikemia ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler,
10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150-200
ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan non diet cola. Sebaiknya
coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat menghambat absorpsi glukosa.
Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat
kompleks.
Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan terlalu gawat, pemberian madu
atau gel glukosa lewat mukosa rongga mulut mungkin dapat dicoba.

Glukagon intramuscular
Glukagon 1 mg intramuscular dapat diberikan oleh tenaga professional yang terlatih dan
hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan kerja glukagon tersebut sama dengan
pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti
dengan pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat
dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang
atau hipoglikemia yang diinduksi alkohol, pemberian glukagon mungkin tidak efektif.
Efektivitas glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.
Glukosa intravena
Glukosa intravena harus diberikan dengan hati-hati. Pemberian glukosa dengan
konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20% atau 150-200 ml
glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis
yang memerlukan amputasi.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Gambar 3. Algoritma tatalaksana hipoglikemi.

TATALAKSANA
Kebanyakan dari gejala hipoglikemia dapat diperbaiki dengan pemberian glukosa.
Diet
o Sangat efektif u/ fasting hipoglikemia snack / makan karbohidrat kompleks
saat malam dengan frekuensi sering.
o u
/ reactive hipoglikemia mulai dengan restriksi karbohidrat, hindari gula
simpleks, meningkatkan frekuensi makan, mengurangi ukuran dari tiap kali
makan. Mungkin dibutuhkan 6 small meals & 2 3 x snacks.
Medical care
o Jika terapi diet tidak cukup, dapat diberikan IV glukosa.
o IV octreotide efektif u/ supresi sekresi insulin endogen.
o REACTIVE HYPOGLYCEMIA TIDAK MEMBUTUHKAN MEDICAL
CARE.
Surgical care
o Terapi definitif u/ fasting hipoglikemia yang disebabkan tumor adalah reseksi.
Aktivitas
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

o Pasien dengan fasting hipoglikemia hindari kegiatan fisik yang berlebihan

(karena pembakaran karbohidrat yang berlebihan dapat sensitivitas insulin).
o Pasien dengan reactive hipoglikemia SEBALIKNYA, gejala membaik
kebanyakan setelah melakukan program olahraga rutin.
Medikamentosa
o Inhibitor sekresi insulin
Diazoxide (Hyperstat)
Octreotide (Sandostatin)
Pada kondisi dengan hypoglycemic anawareness diperlukan pembalikan keadaan
dengan 3 minggu diusahakan tidak mengalami keadaan hipoglikemi.
RULE OF 15 dapat dilakukan pada pasien sendiri :
o Mengkonsumsi 15 g karbohidrat (dalam bentuk glukosa yang cepat diserap
seperti glucose gel, soda yang mengandung glukosa, tablet glukosa).
o Dapat adar gula darah 50 mg/dL dalam 15 menit.
PASIEN SADAR
o Dapat diberikan jus orange, dan hal lain yang mengandung glukosa KECUALI
PURE FRUCTOSA (krn tidak dapat melalui blood-brain-barrier).
PASIEN TIDAK SADARKAN DIRI
o ORAL FEEDING CONTRAINDICATED pada pasien dengan stupor /
kehilangan kesadaran.
o 50 ml 50% glukosa IV dalam 3 5 menit hanya oleh tenaga ahli.
o 1 mg glukagon IM dapat dilakukan keluarga membuat sadar dalam
waktu 10 15 menit dilanjutkan dengan pemberian oral glukosa.
o Jika glukagon tidak ada madu, sirup, gel glukosa dalam jumlah sedikit
dapat diusapkan pada mukosa buccal.
o Administrasi rectal sirup atau madu 30 ml / 500 ml air hangat terbukti efektif.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

KOMPLIKASI

Fasting hipoglikemia yang tidak diobati gejala neuroglycopenic s.d.

meninggal.
Reactive hipoglikemia yang tidak diobati menimbulkan
ketidaknyamanan yang signifikan jarang terdapat sequele jangka
panjang.
Pada keadaan hipoglikemia yang rekuren & kronik dilaporkan dapat
terjadinya fungsi kognitif & permanent structural damage di otak.

PROGNOSIS

Tergantung dari penyebab dari hipoglikemia.

Fasting hipoglikemia prognosis sangat baik jika kausa diketahui & dapat
diobati ; jika kausa tidak dapat diobati (malignant tumor) prognosis jangka
panjang buruk.
 REFERAT HIPOGLIKEMIA | RANNIE KUSUMA

Reactive hipoglikemia gejala biasanya membaik secara spontan seiring

berjalan waktu & prognosis jangka panjang sangat baik

DAFTAR PUSTAKA

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS & TREATMENT 2010.

http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview

http://www.emedicinehealth.com/low_blood_sugar_hypoglycemia/article_em.htm

Kumar & Clarks Clinical Medicine 6th Edition. Elsevier.

De Galan BE, Schouwenberg BJJW, Tack GJ, Smits P. Pathophysiology and Management of
Recurrent Hypoglycemia Hypoglycemia Anawareness in Adults. The Netherlands Journal
of Medicine. 2006.

Ryan C, Gurtunca N, Becker D. Hypoglycemia : A Complication of Diabetes Therapy in

Children. Seminars in Pediatric Neurology. Elsevier.

Briscoe VJ, Davis SN. Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology,
Pathophysiology, and Management. CLINICAL DIABETES Volume 24, Number 3, 2006

Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes : Pathophysiological Mechanism and Diurnal

Variation. Progress in Brain Research, Vol. 153. Elsevier.

Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 26:1902
1912, 2003

Service FJ. Hypoglycemia Disorders. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE April 27,
1995.

Harrison`s. Principles of Internal Medicine. 17thEdition. United State of America. 2008

Sudoyo A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006
Sylvia AP, Lourraine MW. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6. Vol
II. Jakarta :EGC. 2003
Silbernagl Stefan, Lang Florian. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC. 2006
Hipoglikemia (kadar gula darah rendah). Diakses melalui URL:
http://www.medicastore.com.
Algoritme Diagnosis