ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. P DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. R.GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

DISUSUN OLEH
SUBEHAN
141490135120033

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014-2015

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. P DENGAN GASTROENTERITIS AKUT
DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. R.GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. P
2. Tempat/tgl lahir/usia : Purbalingga/ 15 Februari 2013 (1 th, 8 bln)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari,
Purbalingga
7. Tgl masuk :15 Nopember 2014, Pukul 12.10 WIB
8. Tgl pengkajian : 17 Nopember 2014, Pukul 13.30 WIB
9. Diagnosa medik : Gastroenteritis akut
10. Rencana terapi : Infus RL/10 tetes permenit
Cefotaxime injeksi 3 x 250 mg/iv
Ranitidin injeksi 3 x 8 mg/iv
Ondancentron 3 x 2 mg/iv
Paracethamol syrup ctk bila demam
Liprolac 2 x 1 sachet
Interzinc syrup 2 x 1 ctk
Renalit 50 cc tiap diare

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. P
b. Usia : 28 tahun
c. Pendidikan : SLTP

2
 d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari,
Purbalingga
2. Ibu
a. Nama : Ny. M
b. Usia : 25 tahun
c. Pendidikan : SLTP
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga tidak berkerja
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari,
Purbalingga
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Jenis
Kesehatan Kelamin
- - - - - -
Keterangan : pasien anak tunggal
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
BAB cair lebih dari 6 kali/hari, muntah lebih dari 3 x/hari
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSGT tanggal 15 Nopember 2014 jam 12.10 WIB
kondisi umum lemas, kesadaran compos mentis keluhan sejak 3 hari BAB
cair lebih dari 7 kali/hari, tidak ada lendir maupun darah ampas sedikit.
muntah lebih dari 6 kali/hari serta demam suhu saat di IGD 38 oC, Nadi 100
x/mnt. Dilakukan tindakan pemasangan infus RL/10 tpm. Injeksi
Ondancentron 2 mg/iv perselang infus. injeksi Ranitidin 8 mg/iv.
Paracethamol syrup mg. Kemudian pasien dipindah ke ruang Cempaka
jam 15.30.WIB

3. Keluhan Pada Saat Pengkajian

3
 K/U lemas, kesadaran compos mentis, masih demam suhu 38,5 oC,Nadi 100
x/mnt. tampak mual dan muntah, BAB hari ini 6 kali di ruang cempaka 3
kali konsistensi cair, ampas sedikit, tidak ada lendir maupun darah, BAK 60
cc. Infus lancar RL botol ke-2/10 tts/mnt.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya
Trimester I setiap satu bulan di praktek dokter obsgyne, keluhan selama
hamil yang dirasakan oleh ibu pada saat trimester I mual dan muntah tapi
oleh dokter dianjurkan untuk tetap mengkonsumsi makanan sedikit tapi
sering, konsumsi vitamin dan tablet fe serta tetap rutin periksa
kehamilan. Pada saat trimester II tidak ada keluhan.
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
c. Riwayat BB selama hamil : Naik 16 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : TT 1 dan TT2
e. Golongan darah ibu dan ayah : Golongan darah ibu B , ayah A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Bidan Desa
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Normal (APGAR score tidak
terkaji) tidak ada kelainan
bawaan, lahir langsung menangis
BB saat lahir 3000 gr. PB 49 cm
b. Kelainan : Tidak ada kelainan bawaan, anus
normal
4. Klien pernah mengalami penyakit : Demam pada umur 1 tahun
5. Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan

4
 6. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat /substansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
7. Perkembangan anak dibanding saudaranya : Pasien anak tunggal

. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah

5
IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi
setelah
pemberia
n
1 BCG 1 bln 1 kali -
2 DPT(I,II,III) 2bln,3bln,4bln 3 kali Demam
3 Polio(I,II,III,IV) 1bln,2bln,3bln,4bl 4 kali -
n
4 Campak 9 bln 1 kali -
5 Hepatitis 1bln,2bln,7bln 3 kali -

6
 V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 9 kg
2. Tinggi badan : 88cm
3. Waktu tumbuh gigi : Usia 6 bulan
4. Jumlah : 8 gigi
B. Perkembangan tiap tahap
1. Berguling : Usia 2 bulan
2. Duduk : Usia 6 bulan
3. Merangkak : Usia 8 bulan
4. Berdiri : Usia 9 bulan
5. Berjalan : Usia 1 tahun
6. Senyum pertama kali : Usia 9 tahun
7. Bicara pertama kali : Usia 3 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

VI.Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI : ASI diberikan sampai sekarang
B. Pemberi susu formula : Susu formula diberikan
1. Alasan pemberian : ASI kurang lancar
2. Jumlah pemberian : 180 cc tiap 4 jam
3. Cara pemberian :Menggunakan botol
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-6 bulan ASI dan susu formula Tiap 2 jam
6- 12 bulan Bubur susu, ASI,PASI 3 kali pemberian
1- 1th,10 bl Nasi lunak,ASI, PASI 3 kali pemberian

7
 VII. Riwayat Psikososial
A. Anak tinggal bersama
nenek
B. Lingkungan berada di
C. Rumah dekat dengan
D. Rumah ada tangga
E. Hubungan antar anggota keluarga
F. Pengasuh anak
: Kedua orang tua, kakek dan
: Pedesaan
: Kebun palawija
: Tidak ada tangga di rumah klien
: Baik dan tidak ada masalah
: Ibu dan nenek

VIII. Riwayat Spritual

A. Suport system dalam keluarga : Saling mendukung
B. Kegiatan keagamaan : Aktif dalam kegiatan agama

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena :
BAB cair lebih dari 6 kali /hari, muntah lebih dari 4 kali dan demam
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Dokter pada saat visite menceriterakan kondisi anak terhadap keluarga
klien
3. Perasaan orang tua saat ini :
Merasa khawatir karena panas anaknya belum juga turun dan masih
diare
4. Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Ibu dan neneknya selalu mendampingi pasien di rumah sakit
5. Yang akan tinggal dengan anak :
Ibu dan nenek pasien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien belum bisa mengerti tentang sakit dan rawat inap, terkadang rewel
dan takut jika ada petugas datang

8
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis makanan nasi lunak Habis 1 porsi Habis porsi
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1.Jenis minuman ASI, susu formula dan air ASI, susu formula dan air
putih putih
2.Frekuensi minum Tiap1- 2 jam Susah minum
3.Cara pemenuhan Diminum Per oral dan parenteral
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Tempat buang BAB/BAK dibuang ke WC Menggunakan pempers
2.Frekuensi (waktu) BAB 1-2 kali/hari BAB lebih dari 5 x/hari
BAK 3-5 kali/hr BAK 4-6 kali/hr
3.Konsistensi BAB lunak kadang keras BAB cair tanpa
lendir/darah
4.Kesulitan Tidak ada kesulitan BAB cair
5.Obat pencahar Tidak menggunakan obat Tidak menggunakan obat
pencahar pencahar
D.Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Tidur siang 2-3 jam Tidur siang 1 jam
Tidur malam 9 -10 jam Tidur malam 8-9 jam
2.Pola tidur Tidur siang dan malam Tidur siang dan malam
3.Kebiasaan sebelum Minum susu / ASI Minum susu / ASI
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Mudah bangun

9
 E.Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Program Olah raga Pasien belum bisa berolah Pasien belum bisa
2.Jenis dan Frekuensi raga berolah raga
F.Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
Cuci rambut
Guting kuku Dibantu keluarga pasien Dibantu keluarga
Gosok gigi
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tiduran di TT
2. Penggunaan alat bantu Tidak menngunakan alat /digendong
aktifitas bantu Tidak menggunakan alat
3. Kesulitan pergerakan Tidak ada bantu
tubuh Tidak ada
H..Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah
2. Waktu luang Bermain Bermain di TT
3. Perasaan setelah rekreasi Riang Belum rekreasi
4. Waktu senggang klg Berkumpul dan nonton TV Tidak terkaji
5. Kegiatan hari libur Berkumpul dengan keluarga Tidak terkaji

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Tidak terkaji
Denyut nadi : 100 x/menit
Suhu : 38,5oC

10
 Pernapasan : 46 x/menit
4. Berat Badan : 9 kg
5. Tinggi Badan : 88 cm
6. Kepala :
a. Inspeksi (Keadaan rambut & Hygiene kepala)
Warna rambut : Hitam
Penyebaran : Merata
Mudah rontok : Tidak mudah rontok
Rambut : Bersih
b. Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan di kepala
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : Lembut
7. Muka
a. Inspeksi
Simetris/tidak : Simertis
Bentuk wajah : Oval
Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
Ekspresi wajah : Tampak sedih
b. Palpasi
Nyeri tekan/tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada kelainan muka
8. Mata
a. Inspeksi
Palbebra : Tidak adema
Radang : Tidak adaradang
Sclera : Tidak ada ikterus
Conjungtiva : Tidak ada anemis /conjungtivitis

11
 Anemis : Tidak anemis
Pupil : Isokor
Myosis/midriasis : Myosis
Reflek pupil terhadap cahaya : Mengecil
Posisi Mata : Simetris
Gerakan bola mata : Kiri kanan normal
Penutupan kelopak mata : Menutup sempurna saat tidur
Keadaan bulu mata : Normal
Keadaan visus : Tidak terkaji
Penglihatan : Tidak kabur
Diplopia : Tidak terkaji
b. Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada tekanan bola mata
Data lain : Tidak ada kelainan bawaan
9. Hidung dan Sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : Normal
Bentuk hidung : Mancung
Keadaan septum : Tidak terkaji
Secret/cairan : Tidak ada secret/cairan
Data lain : Pasien tidak pilek maupun batuk
10. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : Normal
Ukuran/bentuk telinga : Ukuran normal, bentuk simetris
Aurikel : Tidak terkaji
Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen /nanah
Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

12
b. Palpasi
Nyeri tekan/tidak : Tidak ada

13
 c. Pemeriksaan uji pendengaran
Rinne : Tidak terkaji
Weber : Tidak terkaji
Swabach : Tidak terkaji
Pemeriksaan vestibuler : Tidak terkaji
Data lain : Tidak ada kelainan bawaan
11. Mulut
a. Inspeksi
Gigi
- Keadaan gigi : Gigi jumlah 8
- Karang gigi/karies : Bersih tidak ada karang /caries
- Pemakaian gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
Gusi : Merah tidak ada radang
Lidah : Bersih tidak ada stomatitis
Bibir : Tidak cyanosis, bibir kering
Mulut : Tidak berbau, mukosa kering
Kemampuan bicara : Sudah bisa diajak komunikasi
Data lain : Tidak ada kelainan bawaan
12. Tenggorokan
Warna mukosa : Merah muda
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri menelan : Tidak ada nyeri telan
13. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak teraba
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk

14
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Data lain : Tidak ada kelainan pada leher
14. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Irama pernapasan : Reguler
Pengembangan waktu bernapas : Retraksi dada normal
Tipe Pernapasan : Normal
Data lain : Tidak ada ronchi
b. Palpasi
Vocal fremitus : Tidakteraba
Massa/nyeri : Tidak teraba massa dan nyeri
dada
c. Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
d. Perkusi : Normal
Data lain : Pasien tidak batuk
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Dalam batas normal
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
BJ I : Nada lebih tinggi
BJ II : Nada lebih rendah
BJ III : Tidak terkaji
Bunyi jantung tambahan : Tidak terdengar
16. Abdomen

15
a. Inspeksi
Membuncit : Tidak membuncrit
Ada luka/tidak : Tidak ada luka pada abdomen

16
 b. Palpasi
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
Perilstatik :Meningkat
17. Genetalia dan Anus
Jenis kelamin : Perempuan
Data lain : Tidak ada iritasi dan anus normal
18. Ekstermitas
a. Ekstrimitas atas : Tangan
kanan terpasang infus RL 10
tts/mnt, turgor kurang elastis
b. Ekstrimitas bawah : Tidak ada adema, akral hangat,
19. Status Neurologi ( syaraf- syaraf cranial)
a. Nervus I (Olfactorius) : Dalam batas normal
b. Nervus II ( Opticus) : Penglihatan dalam batas normal
c. Nervus III,IV,VI (Oculomotorius,Trochlearis,Abducens)
Konstriksi pupil : Mengecil terhadap rangsang
cahaya
Gerakan kelopak mata : Dalam batas normal
Pergerakan bola mata : Dalam batas normal
d. Nervus V (Trigemus)
Sensibilitas / sensori : Bisa merasakan sakit
Refleks dagu : Tidak terkaji
Refleks cornea : Dalam batas normal
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Gerakan wajah normal
Pengecapan : Bisa merasakan rasa manis

17
 f. Nervus VIII(Acusticus)
Fungsi pendengaran : Tidak terkaji
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan vagus)
Reflek menelan : Dalam batas normal
Reflekmuntah : Tidak terkaji
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Tidak terkaji
Suara : Tidak terkaji
h. Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala : Bisa memalingkan kekiri /kekana
Mengangkat bahu : Tidak terkaji
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Tidak terkaji
Tanda-tanda perangsangan : tidak terkaji
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
Kernig Sign : Tidak terkaji
Refleks Brudzinski : Tidak terkaji
Refleks Lasegu : Tidak terkaji
XII. Test Diagnostik :
Laboratorium 15 /11/2014
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 8.8 gr/dl 10,7-13,1
Lekosit 17,8 103/ul 6-17,6
Hematrokit 27 % 38-42
Trombosit 594 103/ul 229-553
XIII. Terapi saat ini ( Tanggal 15/11/2014)
Infus RL/10 tetes permenit
Cefotaxime injeksi 3 x 250 mg/i.v
Ranitidin injeksi 3 x 8 mg/i.v
Ondancentron injeksi 3 x 2 mg /i.v

18
 Paracethamol syrup sendok takar bila demam
Liprolac 2 x 1 sachet/dilarutkan
Interzinc syrup 2 x 1 ctk
XIV. Analisa Data
No Symtom Etiologi Problem
1. DS : Ibu pasien menyatakan anak muntah lebih Kehilangan Devisit volume
dari 4 x/hari, BAB cair lebih dar 6 x/hari cairan secara cairan tubuh
DS : berlebih
- K/U lemas
- Suhu Suhu : 38,5 oC
- N : 100x/mnt
- Pasien tampak masih mual
- BAB masih cair ampas sedikit
- Turgor menurun /kurang elastis
- Mukosa bibir kering
2. DS :Ibu pasien menyatakan anak demam dan Proses Hyperthermi
rewel dehidrasi
DO :
- K/U cukup
- Suhu : 38,5 oC
- N : 100x/mnt
- Leukosit : 17,8 103/ul
- Anak tampak rewel
- Akral hangat
- Turgor menurun /kurang elastis
- Mukosa bibir kering
3. DS : Ibu pasien menyatakan anak BAB lebih dari Proses Gangguan pola
6 x/hari penyakit eliminasi diare
DO : akut
- K/U lemah
- Tampak BAB masih cair ampas sedikit
- Auskultasi terdengar peristaltik meningkat
XV. Diagnosa Keperawatan sesuai Prioritas

19
 1. Devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebih
2. Hiperthermi berhubungan dengan proses dehidrasi
3. Gangguan pola eliminasi diare akut berhubungan dengan proses penyakit
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 17-11-2014 (13.30 wib) Tgl masuk : 15-11- 2014 (12.10 WIB)
Nama Mahasiswa : Subehan No RM : -
Ruang Praktik : Ruang Cempaka Alamat : Kotasari, RT/RW 14/07,Kutasari,
Nama Dokter : dr. Latifah Hanum,SpA PBG
Nama Pasien : An. P Nama Orang tua : Ny M
Umur : 1 tahun,8 bulan Telepon yang bisa dihubungi :
Jenis kelamin : Laki - laki Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut

Tgl Diagnosa Tujuan NIC Rasional

No. Keperawatan NOC Intervensi
Dx Kriteria Hasil Keperawatan

17 Devisit volume Setelah dilakukan tindakan NIC :

Nop cairan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam Management
dx. berhubungan diharapkan pasien dapat mencapai cairan:
1 dengan keseimbangan cairan dan hidrasi - Identifikasi - Untuk menentukan jumlah
kehilangan adekuat kebutuhan cairan yang dibutuhkan
volume cairan NOC : cairan pasien pasien/ 24 jam.
secara berlebih Nutritional Status : Food and Fluid sesuai kondisi
DS : Intake - Monitor intake - Memantau keseimbangan
- Ibu pasien Kriteriahasil: output cairan tubuh
menyatakan Indikator Awal Akhir
anak muntah VS dalam 2 5 - Memonitor - Urine tidak keluar lebih dari 8
lebih dari 4 batas normal produk urine jam atau air mata tidak
x/hari Tidak ada 2 5 tiap 8 jam, dan keluar saat menangis
- Ibu pasien tanda tanda pantau indikasi kekurangan cairan
menyatakan dehidrasi keluarnya air
anak BAB Turgor elastis, 2 5 mata saat anak
cair lebih menangis
mukosa
dari 6 - Monitor vital - Memantau kondisi anak
mulut dan
kali/hari sign
bibir lembab
- Pertahankan - Rehidrasi cairan perenteral
BAK lancar
DO : 2 5 asupan cairan lebih efektif untuk
- K/U lemas perenteral memenuhi kebutuhan
- Suhu Suhu : Kett :
38,5 oC 1 : Keluhan Ektrim - Motivasi - Asupan peroral membantu
- N : 100x/mnt 2 : Keluhan Berat keluarga pasien mempercepat pemenuhan
- Pasien tampak 3 : Keluhan Sedang tingkatkan kebutuhan cairan
4 : Keluhan Ringan

20
 masih mual 5 : Tidak ada keluhan asupan cairan
- BAB masih peroral
cair ampas - Kolaborasi - Jenis therapi cairan
sedikit therapi cairan parenteral disesuaikan
- Turgor - Kolaborasi dengan kebutuhan
menurun therapi anti - Anti emetik untuk
/kurang emetik membantu mengurangi
elastis rasa mual
- Mukosa bibir - Monitor tanda- - Untuk memantu
kering tanda dehidrasi perkembangan perawatan.

Hyperthermi Setelah dilakukan tindakan selama

b/d proses 3 x 24 jam menunjukan NIC : - Untuk mengetahui kondisi
dx. infeksi ditandai themperatur dalam batas normal Fever Treatment pasien secara umum
2 dengan NOC : Thermoregulation - Monitor k/u - Untuk mengetahui sumber
DS : Kriteria hasil : infeksi
- Ibu pasien - Kaji penyebab - Pemantauan suhu yang teratur
menyatakan Indikator Awal Akhir demam untuk menentukan
anak demam Suhu tubuh - Monitor suhu perkembangan perawatan
2 5
DO : tiap 4 jam selanjutnya
dalam - Untuk mengetahui status
- K/U lemas batas
- Suhu : 38,5oC kesadaran pasien
normal
- N : 100x/mnt Nadi dalam - Pantau adanya
penurunan - Untuk mengetahui ketidak
batas 2 5
kesadaran abnormalan suhu pasien
normal - Untuk mencegah dehidrasi
Hidrasi - Monitor warna
dan suhu kulit
adekuat - Penurunan suhu tubuh
2 5 - Monitor intake
dan output memalui proses konduksi
- Lakukan air hangat
kompres hangat
dan ajarkan - Aktifitas fisik meningkatkan
pada keluarga metabolisme peningkatan
- Batasi aktifitas panas
Kett :
fisik - Membantu thermoregulasi
1 : Keluhan Ektrim
suhu tubuh
2 : Keluhan Berat
- Kolaborasi - Penguapan suhu meningkat
3 : Keluhan Sedang
antipiretik kebutuhan cairan juga
4 : Keluhan Ringan
- Kolaborasi meningkat
5 : Tidak ada keluhan
therapi cairan
parenteral

Gangguan pola
elimnasi diare - Untuk mengetahui kondisi
Setelah dilakukan tindakan NIC :
akut diare sebelumnya
keperawatan selama 3 x 24 jam Management Diare:
berhubungan diharapkan pola eliminasi bab - Kaji riwayat
dx. dengan mal diare dan - Untuk menentukan sumber
normal
3 absorpsi , dan defekasi infeksi diare
NOC : Bowel Elimination
proses infeksi - Identifikasi - Memantau perkembangan
Kriteria Hasil:
ditandai penyebab diare perawatan
dengan: - Monitor tanda - Peningkatan peristaltik usus
Indikator Awal Akhir
DS : dan gejala diare mengindikasikan proses
Memelihara 2 5 diare
- Ibu pasien control - Auskultasi
- Untuk memantau tanda

21
 mengatakan terhadap peristaltik usus dehidrasi
anaknya bab BAB - Dengan bedrest mempercepat
cair 6 x Pengeluaran 2 5 - Observasi penyebuhan
sebelum feses rutin turgor kulit
masuk RS kurang dari - Motivasi - Membantu penyembuhan
dan 1 kali 3 x / hari keluarga batasi diare
saat di ruang Tidak ada aktifitas pasien - Agar terpantau perkembangan
cempaka diare - Kolaborasi obat perawatan pasien dengan
DO : 2 5 anti diare diare
- K/U lemas - Instruksikan
- N : 100x/mnt pada keluarga
- RR : 24x/mnt Kett : pasien untuk
- Tampak BAB 1 : Keluhan Ektrim melaporkan
anak tampak 2 : Keluhan Berat frekuensi diare,
cair ampas 3 : Keluhan Sedang konsistensi, dan
sedikit,tidak 4 : Keluhan Ringan warna BAB.
ada 5 : Tidak ada keluhan
lendir/arah

22
 IMPLEMENTASI

Tanggal : 17 -11-2014 Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis : -

TGL/ NO. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD

JAM DX
17/11 dx.1 Management cairan:
14.35 - Mengidentifikasi kebutuhan cairan S: -
WIB pasien O : Anak masih mual dan muntah
BB 9 kg kebutuhan cairan 100 ml/kg Terpasang infus RL/10 tpm
BB= 900cc/24 jam ditambah anak Masih mual intake peroral
demam naik 20% jadi 1060cc/24j masih kurang
- Memonitor intake output S: Ibu pasien menyatakan anak minum
susu botol, oralit 50 cc, dari jam
12.00 sampai jam 15.00 WIB
14.45 O : Intake peroral minum susu 1/2
botol 110 cc, output BAK 100
cc , bab cair 1 x ampas sedikit

15.00 - Memonitor produk urine tiap 8 jam, dan S: Ibu pasien menyatakan anak BAK
pantau keluarnya air mata saat anak sedikit
menangis O : BAK di pempers sedikit, air
mata tidak keluar saat anak
nangis

- Memonitor vital sign S :Ibu pasien menyatakan anaknya

- Mempertahankan asupan cairan masih panas
perenteral infus RL 10 tts/mnt O : Suhu 38 ,5 oC, N : 100x/mnt

15.20 - Memotivasi keluarga pasien tingkatkan S:-

asupan cairan peroral O : Infus Rl lancar 10 x/mnt

S :Keluarga bersedia mengikuti

anjuran petugas untuk sering
16.00 - Melakukan memberikan obat anti memberi minum pada pasien

23
 emetik :Ondancentron 2 mg
- Melakukan pemberian oralit 50 cc tiap
diare dan mengajarkan cara pembuatan
larutan oralit pada keluarga pasien
O : Pasien masih mual, minum habis
botol susu
S:-
O : Obat anti mual masuk
S : Ibu pasien menyatakan anak masih
diare, ibu pasien menyatakan sudah
bisa membuat larutan oralit sendiri
O : Oralit diminumkan 50 cc atau
seperempat gelas kepada pasien
saat habis bab cair

16.00 dx.2 Fever Treatment S:-

- Memonitor k/u dan kesadaran pasien O:K/U Cukup, Composmentis,
- Mengkaji penyebab demam penyebab demam karena proses
dehidrasi
S : Ibu pasien menyatakan anak demam
- Memonitor warna dan suhu kulit O: Suhu 38,5 oC jam 16.00 WIB, warna
bibir kemerahan, kulit taraba
hangat
17.00 - Monitor intake dan output S : Ibu pasien menyatakan anak minum
susu botol, oralit 50 cc dari jam
12.00 sampai jam 15.00 WIB
O : Intake peroral minum susu 1/2
botol 110 cc, output BAK 100
cc , bab cair 1 x ampas sedikit
16.00 - Melakukan kompres hangat dan
mengajarkan pada keluarga S: Ibu pasien menyatakan bisa
melakukan kompres hangat sendiri
O : Ibu pasien tampak bisa meneruskan
- Memotifasi keluarga pasien untuk kompres hangat pada anakknya
membatasi aktifitas fisik pasien S : Ibu pasien menyatakan anak tiduran
di TT dan jika rewel terkadang
digendong
O : Pasien tampak bedrest di TT dan
terkadang digendong ibu/keluarga
16.00 - Melakukan memberikan antipiretik yang lain
paracethamol ctk S : Ibu pasien menyatakan anak mau
minum obat, terakhir minum obat
turun panas 4 jam yang lalu

24
 O : Therapi paracethamol syrup ctk
sudah diminum
- Melakukan mempertahankan therapi S:-
16.00 cairan parenteral infus RL 10 tts/mnt O : Infus RL botol ke 1/10 tpm lancar,
tidak ada tanda plebitis

16.00 dx.3 Management Diare:

- Mengkaji riwayat diare dan defekasi
- Mengkaji peristaltik usus
- Mengobservasi turgor kulit
16.00 - Melakukan memberikan obat
16.00 Cefotaxime injeksi 250 mg
- Melakukan memberikan obat interzinc
syrup 1 ctk
dan Liprolac 1 sachet
16.00 - Menginstruksikan pada keluarga pasien
untuk melaporkan frekuensi
konsistensi, dan warna BAB.
18/11 dx.1 - Memonitor intake output
16.00 - Memonitor vital sign
- Mempertahankan asupan
perenteral infus RL 10 tts/mnt
- Melakukan therapi memberikan obat
anti emetik :Ondancentron 2 mg
S : Ibu pasien menyatakan sebelum
masuk RS anaknya diare lebih dari
6 kali/hari
O : Tampak masih diare 1 kali
S:-
O : Auskultasi peristaltik meningkat
S:-
O : Turgor kulit kurang elastis
S: - Ibu pasien menyatakan sejak pagi
anak belum minum obat diare
O : Injeksi antibiotik masuk
cefotaxime 250 mg/iv selang infus,
Interzinc syrup masuk 1 ctk dan
liprolac 1 sachet jam 16.00 WIB
diare, S : Ibu pasien bersedia melaporkan
frekuensi diare kepada petugas
O : Ibu pasien kooperatif melaporkan
pada petugas jika anak diare lagi.
S: Ibu pasien menyatakan anak
minum susu 2 botol, oralit 50 cc,
BAB masig cair 3 kali.
cairan O : Intake peroral minum susu 2 botol
220 cc, output BAK 2 x ganti
pempers, BAB cair 3 x ampas
sedikit, anak masih mual tapi tidak
muntah
Terpasang infus RL/10 tpm,
Suhu 38,oC, N : 100x/mnt

25
16.00 dx.2 - Memonitor k/u dan kesadaran pasien S:-
- Memonitor suhu dan warna kulit O : Suhu 38,oC, N : 100x/mnt
- Melakukan memberikan antipiretik S:-
paracethamol ctk O : Infus Rl lancar 10 x/mnt
16.00 S:-
O : Obat anti piretik masuk
S : Ibu pasien menyatakan anak demam
O : K/U cukup, Kesadaran CM
badan teraba hangatSuhu 38oC Warna
16.00 bibir kemerahan, kulit taraba
hangat
S : Ibu pasien menyatakan anak mau
minum obat, terakhir minum obat
turun panas 8 jam yang lalu
O : Therapi paracethamol syrup ctk
sudah diminum

16.00 dx.3 - Mengkaji kondisi diare, frekuensi dan S : Ibu pasien menyatakan masih diare
konsistensi BAB 3x cair, ampas sedikit.
- Mengauskultasi peristaltik usus O : Tampak BAB masih cair, ampas
sedikit.
- Mengobservasi turgor kulit S:-
O : Peristaltik masih meningkat 6
- Melakukan memberikan obat x/menit
Cefotaxime injeksi 250 mg S:-
O : Turgor kulit kurang elastis
S: -
O : Injeksi antibiotik masuk
cefotaxime 250 mg/iv selang infus,

19/11 dx.1 - Memonitor intake output S: Ibu pasien menyatakan anak

13.00 minum susu 4 botol, BAB 1 kali
ampas banyak, dan sudah tidak
mual dari jam 09.00 sampai 12.00
WIB

26
 O : Intake peroral minum susu 4 botol
220 cc, output BAK 5 x ganti
pempers penuh, bab cair 1 x ampas
banyak. Anak masih mual tapi
tidak muntah
Terpasang infus RL/10 tpm

15.00 dx.2 - Memonitor vital sign S:-

- Mempertahankan asupan
perenteral infus RL 10 tts/mnt
16.00 - Memonitor k/u dan kesadaran pasien
- Memonitor suhu dan warna kulit
O : Suhu 36,6oC, N : 95x/mnt
cairan S:-
O : Infus Rl lancar 10 x/mnt
S:-
O : K/U cukup, Composmentis, Ibu
pasien menyatakan anak sudah
tidak demam. Suhu 36,6oC Warna
kulit normal.

16.00 dx.3 - Mengkaji kondisi diare, frekuensi dan S : Ibu pasien menyatakan sudah tidak
konsistensi diare. BAB 1x cair lembek
O : Tampak BAB sudah tidak cair
- Mengauskultasi peristaltik usus S:-
O : Peristaltik normal 3-5 x/menit
- Mengobservasi turgor kulit S:-
O : Turgor kulit elastis
16.00 - Melakukan memberikan obat S: -
Cefotaxime injeksi 250 mg O : Injeksi antibiotik masuk
cefotaxime 250 mg/iv selang infus,

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I

27
 Tanggal Pengkajian: 17 -11-2014 Nama pasien : An. P
Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis :

TGL EVALUASI TTD

NO.DX S OAP
17/11/14 S:
- Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak muntah
DX.1
13.00
O:
WIB - Pasien tampak masih lemas
- Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24 jam
- Intake masih kurang, masih tampak mual, minum hanya 50 cc. Larutan
oralit belum diminum
- Pasien BAB masih cair 4-6 x/hari
- Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji
- Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering
- VS suhu 37,7o C,RR 46x/mnt, N 98 x/mnt
- Infus RL lancar 10 tts/mnt
- Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV
A:
- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
VS dalam 2 5 3
batas
normal
Tidak ada 2 5 2

tanda
tanda
dehidrasi
Turgor 2 5 3

elastis,
mukosa
mulut

28
 dan bibir
lembab

P : Lanjut intervensi

S:
DX.2
- Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang
15.10 O:
- K/U pasien lemas
- Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran pencernaan
dan dehidrasi)
- Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt
- Kesadaran composmentis
- Warna kulit normal akral teraba hangat
- Intake peroral minum air putih 50 cc, output BAK 100 cc setengah
pempers,
BAB 1 x cair ampas sedikit
- Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres hangat sendiri
- Pasien bedrest di TT
- Obat Paracethamol ctk diminum
- Cairan infus RL lancar 10 tts/mnt
A:
- Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Suhu tubuh 2 5 2
dalam
batas
normal
Nadi dalam
batas 2 5 3

normal
Hidrasi
adekuat
2 5 2

29
 P : Lanjut Intervensi

S:
- Ibu pasien menyatakan anak masih diare, jika mau makan anak lupa cuci
tangan
DX.3
16.00 O:

WIB - K/U lemas

- VS RR 46 x/mnt
- Peristaltik usus meningkat 7x/menit
- Turgor kulit menurun
- Pasin tampak tiduran di TT
- Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk
- Obat interzice syrup masuk 1 ctk
- Liprolac sachet dilarutkan dalam air belum mau diminum

A:
- Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab, diare akut belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Memelihara 2 5 2
control
terhadap BAB
Pengeluaran 2 5 2

fefes kurang
dari 3 x/hari 2 5 2

Tidak ada diare

P : Lanjut Intervensi

30
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Pengkajian: 18 -11-2014 Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis :

TGL EVALUASI TTD

NO.DX S OAP
18/11/14 S:
- Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak muntah
DX.1
13.00
O:
WIB - Pasien tampak masih lemas
- Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24 jam
- Intake masih kurang, masih tampak mual, minum hanya 50 cc. Larutan
oralit belum diminum
- Pasien BAB masih cair 3-4 x/menit
- Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji
- Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering
- VS suhu 37,3o C,RR 44x/mnt, N 96 x/mnt
- Infus RL lancar 10 tts/mnt
- Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV

A:
- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

31
 ini
VS dalam 2 5 3
batas
normal
Tidak ada 2 5 2

tanda
tanda
dehidrasi
Turgor 2 5 3

elastis,
mukosa
mulut
dan bibir
lembab

P : Lanjut intervensi

S:
- Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang
DX.2 O:
15.00 - K/U pasien lemas
- Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran pencernaan
WIB
dan dehidrasi)
- Suhu menurun 37,3oC, N 96 x/mnt
- Kesadaran composmentis
- Warna kulit normal akral teraba hangat
- Intake peroral minum air putih 50 cc, output BAK 100 cc setengah
pempers,
BAB 1 x cair ampas sedikit
- Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres hangat sendiri
- Pasien bedrest di TT
- Obat Paracethamol ctk diminum
- Cairan infus RL lancar 10 tts/mnt
A:
- Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Suhu tubuh 2 5 2

32
 dalam
batas
normal
Nadi dalam
batas 2 5 3
normal
Hidrasi
adekuat
2 5 2

P : Lanjut Intervensi

S:
- Ibu pasien menyatakan anak masih diare, jika mau makan anak lupa cuci
tangan

O:
- K/U lemas
DX.3
- VS RR 44 x/mnt
16.00
- Peristaltik usus meningkat 6 x/menit
WIB - Turgor kulit menurun
- Pasin tampak tiduran di TT
- Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk
- Obat interzice syrup masuk 1 ctk
- Liprolac sachet dilarutkan dalam air belum mau diminum

A:
- Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab, diare akut belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Memelihara 2 5 3
control

33
 terhadap BAB
Pengeluaran 2 5 3
fefes kurang
dari 3 x/hari 2 5 3
Tidak ada diare

P : Lanjut Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III

Tanggal Pengkajian: 19 -11-2014 Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis :

TGL EVALUASI TTD

NO.DX S OAP
19/11/14 S : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak mual/muntah
DX.1 Ibu pasien menyatakan anak sudah minum susu 4 botol ukuran
13.00 220 cc,
WIB O : K/U cukup, Kesadaran composmentis
VS : Suhu 36,6oC, Nadi 95 kali/menit, RR 44 kali/menit
Tampak sudah tidak mual/muntah, intake peroral minumsusu 4
botol ukuran 220 cc, BAK sudah sering
A : Masalah devisit volume cairan tubuh teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Vital sign dalam batas normal 2 5 5

Tidak ada tanda tanda

dehidrasi 2 5 5

Turgor elastis, mukosa mulut

2 5 5
34
 dan bibir lembab
BAK lancar 2 5 5
Kett :
1 : Keluhan Ektrim
2 : Keluhan Berat
3 : Keluhan Sedang
4 : Keluhan Ringan
5 : Tidak ada keluhan
P : Pertahankan Intervensi
- Monitor intake-output
- Tingkatkan asupan cairan peroral

S : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak demam

O : K/U cukup, Kesadaran composmentis,

DX.2 Anak tampak tenang, sudah tidak demam

VS : Suhu 36,6oC, Nadi 95 kali/menit, RR 44 kali/menit
A : Masalah hiperthermi teratasi
Indikator Awal Akhir Saat in
Suhu tubuh dalam batas normal 2 5 5

Nadi dalam batas normal 2 5 5

2 5 5
Hidrasi adekuat
Kett :
1 : Keluhan Ektrim
2 : Keluhan Berat
3 : Keluhan Sedang
4 : Keluhan Ringan
5 : Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor suhu
- Pertahankan intake adekuat

35
 TGL
TGL EVALUASI
EVALUASI
NO. TTD TTD
NO.DX S O A SP O A P
DIAGNOSAS :
17/11/14
18/11/14 S:
DX.1 - Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak
DX.1 - Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak
muntah
muntah

S O: : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak diare, BAB 1 kali

O:
- Pasien tampak masih lemas
lembek - Pasien tampak masih lemas
- Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24
DX.3 O : K/U cukup, pasiencairan
- Kebutuhan BABBB 1 kali
8 kglembek
dengan peningkatan suhu 960 cc/24
jam
A : Masalah jam
gangguan pola masih
eliminasi diare teratasi
- Intake masih kurang, tampak mual, minum hanya 50 cc.
- Intake masih kurang, masih tampak
Indikator Awalmual,Akhir
minum Saat
hanya 50 cc.
Larutan oralit belum diminum
Larutan oralit belum diminum
- Pasien BAB masih cair
ini
Memelihara control
- Pasien BABterhadap
masih cairBAB 2 5 5
- Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji `
Pengeluaran feses rutin kurang
- Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji
- 3Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan
P :
dari x / hari 2 bibir masih
5 kering5
- Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering
Tidak
- ada diare37,7
VS suhu o
C,RR 24x/mnt, N 98 x/mnt
- VS suhu 37,7o C,RR 24x/mnt, N 982x/mnt 5 5
- Infus RL lancar 10 tts/mnt
- Infus RL lancar 10 tts/mnt
- Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV
Pertahankan intervensi :
- Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV
A:
- A :Berikan informasi dischard planing pasien rencana pulang
- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi
tanggal 20/11/14
- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
VS dalam 2 5 3
Indikator
batas Awal Akhir Saat
normal ini
VS dalam 2 2 5 3
Tidak ada 5 2
batas
tanda
normal
tanda
Tidak ada 2 5 2
dehidrasi
tanda 2 5 3
Turgor
tanda
elastis,
dehidrasi
mukosa
Turgor 2 5 3
mulut
elastis,
dan bibir
mukosa
lembab
mulut
dan bibir
P : Lanjut intervensi
lembab

S:
P : Lanjut intervensi
- Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang
O:
DX.2 S:
- K/U pasien lemas
- Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang
DX.2 - Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran
O:
pencernaan dan dehidrasi)
- K/U pasien lemas 36
- Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt
- Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran
- Kesadaran composmentis
pencernaan dan dehidrasi)
- Warna kulit normal akral teraba hangat
- Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Pengkajian: 18 -11-2014 Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis :

TGL/ DIAGNOSI IMPLEMENTASI SOAP

JAM S KEPERAWATAN
18/11 dx.1 Fever Treatment Jam 17.15 WIB
- Memonitor k/u S:
13.00
Memonitor suhu - Ibu pasien menyatakan demam berkurang
WIB tiap 4 jam O:
- Memantau adanya - K/U pasien cukup
penurunan - Suhu menurun 37,1oC, N 100 x/mnt
kesadaran - Kesadaran composmentis
- Memonitor warna - Warna kulit normal akral teraba hangat
dan suhu kulit - Intake peroral adekuat , output BAK 2 kali
- Monitor intake dan BAB 3x cair ampas sedikit

37
 output - Keluarga pasien tampak mampu melakukan
- Melakukan kompres hangat sendiri
kompres hangat dan - Obat Paracethamol ctk diminum
15.45 mengajarkan pada - Cairan infus KN 3A lancar 10 tts/mnt
keluarga A:
- Memotifasi - Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi
keluarga pasien
untuk membatasi Indikator Awal Akhir Saat
aktifitas fisik pasien ini
- Kolaborasi Suhu tubuh 2 5 2
memberikan dalam
16.15
antipiretik batas
paracethamol ctk normal
- Kolaborasi therapi Nadi dalam
cairan parenteral batas 2 5 3
infus KN3A/10 normal
tts/mnt Hidrasi
adekuat
2 5 2

P : Lanjut Intervensi

15.00 dx.2
Management Diare: S:
- Mengkaji kondisi - Ibu pasien menyatakan anak masih diare
diare
- Mengauskultasi O:
peristaltik usus - K/U Cukup
- Mengobservasi - VS RR 24 x/mnt
turgor kulit - Peristaltik usus meningkat
- Memotivasi - Turgor kulit elastis
keluarga batasi - Pasin tampak sering digendong ibunya
aktifitas pasien - Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk
16.00
- Kolaborasi - BAB cair hari ini 3 kali ampas banyak
memberikan obat A:
Cefotaxime injeksi - Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi
250 mg bab: diare akut teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Memelihara 2 5 3
control
terhadap BAB
Pengeluaran 2 5 3
fefes kurang
dari 3 x/hari
Tidak ada diare 2 5 2

38
 P : Lanjut Intervensi

16.00 dx.3
Management cairan: S:
- Memonitor intake - Ibu pasien menyatakan anak mual berkurang
output
- Memonitor produk O:
urine tiap 8 jam,
dan pantau - Pasien sdh mau minum susu habis 2 botol.
keluarnya air mata Oralit minum 50 cc tiap dhiare
saat anak menangis - Pasien BAB masih cair 3 x
- Memonitor vital - Pasien sdh BAK 2 kali. Air mata sdh keluar
sign saat nangis
- Mempertahankan - Turgor kulit elastis, mukosa mulut dan bibir
asupan cairan lembab
perenteral infus - VS suhu 37,1o C,RR 24x/mnt, N 100x/mnt
KN3A 10 tts/mnt - Infus KN3A lancar 10 tts/mnt
- Memotivasi - Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV
keluarga pasien A:
tingkatkan asupan - Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh
cairan peroral teratasi sebagian
- Kolaborasi therapi Indikator Awal Akhir Saat
memberikan obat ini
anti emetik : VS dalam 2 5 4
Ondancentron 2 mg batas
16.00
- Kolaborasi normal
pemberian oralit 50 Tidak ada 2 5 5
cc tiap diare tanda
- Memonitor tanda- tanda
tanda dehidrasi dehidrasi
Turgor 2 5 5
elastis,
mukosa
mulut
dan bibir
lembab

P : Lanjut intervensi

39
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III

Tanggal Pengkajian: 19 -11-2014 Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan Umur : 1 Tahun 8 bulan
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki - laki
Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA No. Rekam Medis : -

TGL/ DIAGNOSI IMPLEMENTASI SOAP

JAM S KEPERAWATAN
19/11 dx.1 Fever Treatment Jam 17.15 WIB
- Memonitor k/u S:
13.00
Memonitor suhu - Ibu pasien menyatakan sdh tidak demam
WIB tiap 8 jam O:
- Memantau adanya - K/U pasien cukup
penurunan - Suhu menurun 35,5oC, N 100 x/mnt
kesadaran - Kesadaran composmentis
- Memonitor warna - Warna kulit normal
dan suhu kulit - Intake peroral adekuat , output BAK 4-5 kali
- Monitor intake dan BAB belum BAB
output - Cairan infus KN 3A lancar 10 tts/mnt
- Kolaborasi therapi A:
cairan parenteral - Masalah diagnosa hiperthermi teratasi
infus KN3A/10
tts/mnt Indikator Awal Akhir Saat
ini
Suhu tubuh 2 5 5
dalam
batas
normal
Nadi dalam
batas 2 5 5
normal
Hidrasi
adekuat
2 5 5

P : Lanjut Intervensi

16.00 dx.2 Management Diare: S:

- Mengkaji kondisi - Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak diare
diare
- Mengauskultasi O:
peristaltik usus - K/U Cukup
- Mengobservasi - VS RR 24 x/mnt
turgor kulit - Peristaltik usus normal
- Memotivasi - Turgor kulit elastis
keluarga batasi - Pasin tampak ceria

40
 aktifitas pasien - Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk
- Kolaborasi - Pasien belum BAB
memberikan obat A:
Cefotaxime injeksi - Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi
250 mg bab: diare akut teratasi

Indikator Awal Akhir Saat

ini
Memelihara 2 5 5
control
terhadap BAB
Pengeluaran 2 5 5
fefes kurang
dari 3 x/hari
Tidak ada diare 2 5 5

P : Lanjut Intervensi

16.00 dx.3 Management cairan: S:

- Memonitor intake - Ibu pasien menyatakan anak sdh tidak mual
output mau minum dan mau makan
- Memonitor vital
sign O:
- Mempertahankan - Pasien sdh mau minum susu habis 2 botol,
asupan cairan dan air putih 2 gelas
perenteral infus - Pasien sdh tidak diare
KN3A 10 tts/mnt - Pasien sdh BAK 4-5 kali. Air mata sdh keluar
- Memotivasi saat nangis
keluarga pasien - Turgor kulit elastis, mukosa mulut dan bibir
tingkatkan asupan lembab
cairan peroral - VS suhu 35,5o C,RR 24x/mnt, N 100x/mnt
- Infus KN3A lancar 10 tts/mnt

A:
- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh
teratasi

16.00 Indikator Awal Akhir Saat

ini
VS dalam 2 5 5
batas
normal
Tidak ada 2 5 5
tanda
tanda
dehidrasi
Turgor 2 5 5
elastis,
mukosa
mulut dan
bibir
lembab

P : Lanjut intervensi

41
42