DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162
AMANDEMEN
Nomor : 03.a/05/PPK-DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-SELAKAU/VIII/2016
Tanggal : 12 Oktober 2016
KEGIAATAN :
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
PEKERJAAN :
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SELAKAU
PELAKSANA
CV. VELA UTAMA
Jl. Raya Tebas, Desa Tanjung Sari Kec.Tebas
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162
AMANDEMEN
PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
Nomor : 03.a/05/PPK-DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-SELAKAU/VIII/2016
Tanggal : 12 Oktober 2016
PEKERJAAN :
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SELAKAU
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Belas Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
DAN
Nama : RIDWAN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. VELA UTAMA
Alamat : JL.RAYA TEBAS, DS.TANJUNG SARI
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam jabatan tersebut diatas telah sepakat dan
setuju untuk mengadakan Addendum Pekerjaan Tambah / Kurang atas Surat
Perjanjian Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Selakau/VIII/2016 tanggal 11 Agustus 2016
Pasal 1
UMUM
Berdasarkan :
1. Surat dari CV. VELA UTAMA Nomor : 09/CV-VL/2016 tanggal 3 Oktober 2016
Perihal Permohonan Perubahan Pekerjaan Tambah/Kurang ( Change Order ) Untuk
Pekerjaan Pembangunan Penambahan Ruang Puskesmas Selakau
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Lingkup Pekerjaan sesuai dengan Perubahan dalam Amandemen Nomor : 03.a /05/PPK-
DKS/POKJA 10/ADD-TK/PUSK-Slkw/VIII/2016
Pasal 3
HARGA BORONGAN
Pasal 4
WAKTU PELAKSANAAN
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan adalah 90 ( Sembilan Puluh ) Hari kalender Terhitung mulai
tanggal 11 Agustus 2016 sampai tanggal selesai 9 Desember 2016.
Pasal 5
BEA MATERAI DAN ADMINISTRASI
Bea Materai,Pajak dan lainnya yang timbul akibat terjadinya Addendum ini menjadi beban
PIHAK KEDUA
Pasal 6
LAIN - LAIN
Hal-hal yang telah diatur pada Naskah Surat Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA
10/Slkw/VIII/2016 tanggal 11 Agustus 2016
, tetap berlaku dan mengikat sepanjang tidak bertentangan dengan Addendum ini.
Pasal 7
PENUTUP
Demikian Amandemen Pekerjaan ini dibuat dalam Rangkap 6 (enam) Yang Mana 2 (dua)
masing-masing bermaterai 6.000,- mempunyai kekuatan hokum yang sama serta
ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : 0 9 / C V-V L / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Pekerjaan
Tambah Kurang (change Order)
Kepada Yth.
di
Sambas
Dengan Hormat,
Berdasarkan Berita Acara hasil pengukuran ulang/ Inventarisasi pekerjaan dilapangan,dimana adanya
Perubahan item pekerjaan lain-lain. Oleh karena itu kami selaku peleksana fisik mengajukan
Permohonan untuk pekerjaan tambah / kurang (change order) sesuai dengan perubahan volume pada
Pekerjaan Pembangunan Tambah Ruang Puskesmas Semparuk Tahun Anggaran 2016 (data terlampir)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami
CV.VELA UTAMA
RIDWAN
Direktur
Nomor : 0 4 / C V-C M D / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pengukuran Ulang
Kepada Yth.
di-
Sambas
Dengan Hormat,
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
CV. CITRA MULTI DIMENSI
ERWIN JULIARDI
Pengawas Lapangan
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0652) 391691
SAMBAS 79162
Kepada Yth.
Pengawas Lapangan
di
Sambas
Dengan Hormat,
1. Pekerjaan tambah Kurang (Change Order) tersebut diatas tetap mengaju pada Keppres No.80
tahun 2003.
2. Perubahan item pekerjaan tidak mengurangi kualitas fisik pekerjaan dan secara teknis harus
dapat dipertanggung jawabkan.
4. Akibat pekerjaan Tambah Kurang tersebut tidak mempengaruhi / menambah jumlah hari kerja.
5. Sebelum melakukan pekerjaan tambah kurang tersebut maka harus diadakan penyesuaikan harga
serta dilengkapi dengan perincian harga dari pelaksana fisik.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Kepada Yth.
Konsultan Pengawas
CV. CITRA MULTI DIMENSI
di
Sambas
Dengan Hormat,
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Nomor : 0 5 / C V-C M D / 2 0 1 6
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Inventarisasi Pengukuran Ulang
Kepada Yth.
di
Sambas
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Pemeriksaan dilapangan yang kami lakukan bersama, maka kami
selaku konsultan pengawas Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Selakau Tahun
Anggaran 2016. memberikan masukan serta pertimbangan secara teknis untuk
perubahan volume pekerjaan berdasarkan kondisi yang berlaku pada saat ini (pelaksana
kegiatan)
Bersama surat ini terlampir juga data pendukung pengukuran ulang pada Penambahan
Ruang Puskesmas Selakau Tahun Anggaran 2016 yang mengalami perubahan sebagai
bahan pertimbangan dan petunjuk untuk perubahan pekerjaan tambah / kurang.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
CV. CITRA MULTI DIMENSI
ERWIN JULIARDI
Pengawas Lapangan
RISALAH RAPAT
PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN TAMBAH / KURANG
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SELAKAU
TAHUN ANGGARAN 2016
Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Oktober Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini telah mengadakan rapat penelitian, Evaluasi dan Negosiasi hasil
Pekerjaan Tambah / Kurang terhadap Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Selakau
Tahun Anggaran 2016 Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor :05/PPK-DKS/POKJA
10/Slkw/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
Acara rapat evaluasi perubahan pekerjaan tambah / kurang tersebut dihadiri oleh :
Dalam rapat tersebut diatas tetap berpedoman ketentuan ketentuan yang berlaku serta
mengacu kepada Kontrak yang ada, dan didapat hasil sebagai berikut :
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KONSULTAN Konsultan
ERWIN JULIARDI Pengawas
Cv.Citra Multi 2
Dimensi
Pengawas
Lapangan
3
KONTRAKTOR
RIDWAN 3
.
Kontraktor
pelaksana
Cv.Vela Utama
BERITA ACARA
INVENTARISASI PERUBAHAN VOLUME
PENAMBAHAN RUANG PUSKESMAS SELAKAU
TAHUN ANGGARAN 2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Oktober Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini telah mengadakan pengukuran ulang/Inventarisasi bersama terhadap
Pekerjaan Penambahan Ruang Puskesmas Selakau Tahun Anggaran 2016 Sesuai Surat
Perintah Kerja Nomor : 05/PPK-DKS/POKJA 10/Slkw/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
Dari Hasil Inventarisasi tersebut terjadi beberapa perubahan volume fisik yang nyata
untuk menyesuaikan dengan kondisi actual dilapangan terlampir :
1
.
KONSULTAN
2
Erwin Juliardi
Konsultan
Pengawas
Cv.Citra Multi 2
Dimensi
Pengawas
Lapangan
KONTRAKTOR
3
Ridwan
3
.
Kontraktor
pelaksana
Cv. Vela Utama