KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ......
2. Umur : ......
3. Jenis kelamin : ......
4. Agama : ......
5. Pendidikan : ..........
6. Pekerjaan : ......
7. Anggota keluarga : ......

NO Nama Status dlm L/P Umur Pendidikan

keluarga

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp.

9. Apakah penerima BLT : 1. YA 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan ( dokter/ dokter gigi )
b. Tradisional ( dukun atau alternatif )
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ..................................................................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta,
Klinik Swasta ) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .......................................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke .......................................................
3. Apa sarana transpormasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaran pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS/ KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBUDAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan .......
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ..
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram ) cukup
umur ? ( tahun 2014-2015 )
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunusasi Lengkap ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia <10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang ( minimal 8 kali per tahun ) di Posyandu ( keluarga yang
mempunyai balita ) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/ Buruk ? ( lihat dalam KMS )
a. Ya
b. Tidak, alasan ..
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan ( hanya diberikan ASI saja ) ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 0-6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ...
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ? Berapa usia saat menikah ? Dan
berapa usia pernikahan ?
a. Ya, sebutkan : .
b. Tidak, alasan ...
14. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? ( makan di bawah jam 9 pagi )
a. Ya
b. Tidak, alasan ...
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ...
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ...
17. Bagaimana Anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam tiga bulan terakhir, Apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
3. Hipertensi ( Darah Tinggi )
Gejala : pusing, tekanan darah lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
5. TBC ( Flek paru )
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
8. Campak ( Gabagen )
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air the
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
10. Varicella ( Cacar Air )
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus ( Penyakit Gula )
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak
12. Pneumoni ( Balita )
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya Umur : ...thn
b. Tidak