Anda di halaman 1dari 7

Laporan Kasus

Apendisitis Akut

Pembimbing:

dr. Tri Joko, Sp.B

Disusun Oleh:

I Gede Karyasa

11.2016.087

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 20 Maret 2017- 27 Mei 2017


1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : I Gede Karyasa Tanda Tangan
NIM : 11-2016-087
Dokter pembimbing : dr. Tri Joko, Sp. B

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SM Alamat : Bulucangkring RT 002 / 012


Usia : 28 tahun Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah No. RM : 402690

ANAMNESIS

Dilakukan secara: Autoanamnesis Tanggal: 5 April 2017, jam 06:10

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu mengeluh nyeri perut kanan bawah. Keluhan
ini sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat
jika pasien beraktivitas, sehingga pasien lebih banyak duduk atau berbaring. Nyeri dirasakan
tidak menjalar ke punggung atau pinggang. Nyeri disertai dengan rasa mual dan muntah
sebanyak 4 kali. Nyeri tidak dipicu oleh makanan berlemak atau pedas. BAB lancar dengan
konsistensi padat warna coklat, tanpa disertai adanya lendir maupun darah. BAK lancar,
dengan frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih
2
ataupun sakit pinggang. Riwayat haid hari pertama 1 hari yang lalu (sore hari), tidak pernah
mengalami nyeri perut hebat saat haid maupun keputihan.

Tujuh jam SMRS nyeri perut masih dirasakan dan disertai dengan demam. Deman
dirasakan sepanjang hari. Mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien. Nafsu makan
berkurang. Pasien belum meminum obat apapun. BAK normal, belum BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat
melahirkan anak pertamanya secara sc normal di Rumah Sakit pada bulan Januari 2016.
Riwayat trauma dibagian perut ataupun dirawat karena pernyakit kronis lainnya disangkal
oleh pasien. Pasien memiliki riwayat sakit maag. Memiliki riwayat hipertensi. Diabetes
mellitus, penyakit jantung, asma, alergi makanan disangkal. Mempunyai riwayat operasi
tumor payudara 8 tahun yang lalu.

Riwayat Keluarga :

Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pekerjaan: IRT
Kesan Ekonomi : Tidak ada kesulitan

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal: 05 April 2017 Jam: 06.15

Status Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (E4 M6 V5 = GCS 15)

Tanda tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 37,7 oC

3
Frekuensi napas : 22 kali/menit

Frekuensi nadi : 102 kali/menit

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

Status Regional

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga: Normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, serumen -/-, sekret -/-

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)

Tenggorok : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), uvula di tengah

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB dan tiroid tidak teraba membesar,

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, lesi kulit (-), retraksi sela iga (-), caput medusa (-),
ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Nyeri (-), massa (-), retraksi sela iga (-), ictus cordis teraba dan kuat
angkat

Perkusi : Redup

- Batas jantung atas: sela iga III linea parasternal sinistra


- Batas jantung kanan: sela iga IV linea sterna dextra
- Batas jantung kiri: sela iga V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I=II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal vremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di kedua lapan paru
4
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Status Lokalis Abdomen


Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan, lesi kulit (-), sikatrik (-)
Palpasi :
- Dinding perut : Supel, massa (-), nyeri tekan Mc Burney (+),
defence muskular kuadaran kanan bawah (+), Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-)
- Hati : tidak teraba pembesaran
- Limpa : tidak teraba pembesaran
- Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-)
- Kandung empedu : Murphy sign (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA -/-
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat, edema (-), deformitas (-), sensorik
motorik
+ + +5 +5

+ + +5 +5

Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : turgor kulit normal, ikterik (-)

Pemeriksaan fisik tambahan:

colok dubur : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 05 April 2017, jam 08:00

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 12,5 11,7 15,5 g/dL
Hematokrit 36,40 36 46 %
Leukosit 12.200 3.600 11.000 uL
Trombosit 290.000 150.000 400.000 uL
Golongan darah O
Rhesus Positif
Pembekuan/ CT 4 menit 2 6 menit
Pendarahan/ BT 1 menit 1 3 menit
5
HbsAg Stik Negatif Negatif
Anti HIV Stik Negatif Negatif

Pemeriksaan Penunjang yang Dianjurkan:

- Pemeriksaan USG Abdomen


- Pemeriksaan urine rutin

RESUME

Pasien seorang perempuan berusia 28 tahun diantar keluarganya ke IGD RS Mardi


Rahayu Kudus dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Keluhan ini sudah dirasakan selama
1 bulan terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat jika pasien beraktivitas,
sehingga pasien lebih banyak duduk atau berbaring. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke
punggung atau pinggang. Nyeri disertai dengan rasa mual dan muntah sebanyak 7 kali. Nyeri
tidak dipicu oleh makanan berlemak atau pedas. Riwayat haid hari pertama 1 hari yang lalu
(sore hari), tidak pernah mengalami nyeri perut hebat saat haid maupun keputihan. BAK dan
BAB normal.

Tujuh jam SMRS nyeri perut masih dirasakan dan disertai dengan demam. Deman
dirasakan sepanjang hari. Mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien. Nafsu makan
berkurang. Pasien belum meminum obat apapun. BAK normal, belum BAB.

Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, suhu 37,7oC, nadi 102 kali/menit, nyeri tekan
Mc Burney (+), defence muskular kuadaran kanan bawah (+), Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+) Pemeriksaan laboratorium: leukositosis (12.200 /uL)

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut
-Anamnesis: nyeri perut kuadran kanan bawah. Mual (+), muntah (+), demam (+), anoreksia.
-Pemeriksaan fisik: McBurney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
-Pemeriksaan penunjang: leukositosis
-Skor Alvarado

Score
The Modified Alvarado Scoring System
perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah 1
Gejala mual muntah 1
Anoreksia 1
Tanda nyeri di perut kanan bawah 2
6
nyeri lepas 1
demam diatas 37,5oC 1
Pemeriksaan Leukositosis 2
hitung jenis leukositosis shift to the left -
Laboratorium
Total 9
Kesan: pasti apendisitis akut dengan indikasi pembedahan

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis
2. Demam dengue
3. Demam typhoid
4. Limfadenitis mesenterika
5. Ileitis terminalis
6. Ureterolitiasis dekstra
7. Kista ovarium dekstra
8. Salphingitis
9. Kehamilan ektopik
10. Endometriosis

PENATALAKSANAAN
Pembedahan: Apendiktomi

KOMPLIKASI
1. Perforasi apendiks
2. Peritonitis

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam