Anda di halaman 1dari 2

Nama : Alfia Nur Inayah

POMR (Problem Oriented Medical Record) NIM : 201520401011165

Nama : Ny Sukarti Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. RM: 246314


usia : 55 th Tanggal MRS : 27 April 2017 Status : BPJS
Alamat : Dsn. Dahu RT 09 RW 04 Ds Jatirejo Banyakan Kediri
PLANNING
DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Wanita, 55 th Wanita, 55th
Keluhan utama : - Disuria 1. Retensio urin 1.1 Retensio urin - DL - infus RL 20 - Keluhan pasien - Menjelaskan
Sulit BAK - Memulai BAK 2. Infeksi ec neuropati - UL tts/mnt - Vital sign (TD, tentang kondisi
RPS: sambil mengejan saluran kemih DM - Kultur Urin - Pasang kateter nadi. RR, suhu, pasien pada
- Sulit BAK sejak 2 - BAK dirasa tidak bawah dengan ISK- - HbA1c - inj. Levemir GCS) keluarga
minggu yang lalu tuntas bawah - GDP 1x10 ui - Kadar Gula - Menjelaskan
- Memulai BAK harus - Febris - GD2PP - inj. Darah tentang
sambil mengejan - Nausea Levofloxacin 1x1 - Input dan output pemeriksaan
- Nyeri BAK dirasakan - Nyeri perut amp Urin penunjang yang
saat BAK, dan terasa bagian bawah - Injeksi antrain harus dilaksanakan
panas - nyeri tekan 3x1 prn - Menjelaskan
- BAK dirasakan tidak - mecobalamin tentang tindakan
tuntas 3x1 yang akan
- Demam naik turun sejak - neurobion 1x1 dilakukan (terapi
1 minggu hari ini - Teraba VU penuh - Bladder dan efek samping
- Nyeri pada perut bagian training obat).
bawah - Menjelaskan
- Mual + - Riwayat diabetes 3. DM 1.2 DM tipe 2 komplikasi yang
- Ma/mi berkurang melitus kemungkinan bisa
- Badan terasa lemas - GDA: 226 terjadi jika tidak
RPD: segera ditangani.
- HT -
- DM sejak 1 tahun yang
lalu, tidak pernah
kontrol, minum
metformin 3x1
RPK: -
R.Sos: -

Physical examination :
KU: lemas
- TD= 150/100 mmHg, n:
86x/menit, rr: 24x/
menit, t= 36,7 C
- Kepala/Leher: anemis-,
ikterik-, sianosis-
- Thorak: rh-/-, Wh-/-, s1
s2 tunggal reguler
- Abdomen: flat, supel,
nyeri tekan

Teraba VU penuh
Bising Usus dbn
- Ekstremitas dbn

Laboratorium:
GDA: 226