Anda di halaman 1dari 3

POMR

Nama : Ny. Yayan Dini Fildahlina


Usia : 26 thn M25
Alamat : Kediri
Pekerjaan : IRT Tanggal Pemeriksaan: 28 April 2017

Planning
Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. Y/ 26thn Ny. Y/ 26thn Dispepsia Dispepsia MRS - Vital sign 1. Menerangkan
- Nyeri epigastrium DD: -RL 20tpm - Keluhan tentang
Anamnesis - Nausea - Gastritis akut - Diet BKLH pasien penyakit
KU: Nyeri Perut - Vomit - Ulkus peptikum - PPI: pasien
RPS: - Riwayat meminum - GERD Omeprazole (Gastritis
Nyeri daerah ulu hati kopi (20mg) 2x1 akut)
sejak 3hari smrs, nyeri - Metoklorpamide 2. Menerangkan
hilang timbul, hilang (10mg) 3x1 tentang
ketika siang hari, pada - sukralfat penatalaksana
malam hari terasa lebih (1000mg/10ml) an pada
nyeri, selain itu jika 3xCth I pasien
makan juga terasa lebih 3. Menerangkan
nyeri. Duduk lebih tentang
meringkankan nyeri (krn prognosis
posisi membungkuk). 4. Mengatur
Sebelum nyeri perut pola makan
pasien mengatakan
bahwa pasien meminum
kopi, kemudian setengah
jam setelah minum kopi
perut terasa sakit.
Sebelumnya saat usia 13
thn pernah meminum
kopi kemudian
merasakan keluhan yang
sama, sehingga tidak
pernah meminum kopi.
Pasien telah meminum
mylanta untuk keluhan
POMR
Nama : Ny. Yayan Dini Fildahlina
Usia : 26 thn M25
Alamat : Kediri
Pekerjaan : IRT Tanggal Pemeriksaan: 28 April 2017

ini. Namun belum ada


perbaikan. Mual (+),
muntah (+) 2x hari ini,
gelas aqua, warna
makanan yang dimakan.
BAB (+) n, BAK (+) n,
pusing (-), demam (-).
RPD: alergi obat (-)
RPK: (-)
RPSos: Pasien
mengatakan jika
memakan makanan
pedas dan asam juga
merasakan keluhan yang
sama.
HPHT: lupa, sekitar 2
minggu sebelumnya
mens
Pemx. Fisik
Vital sign
- Tensi : 110/80 mmhg
- Nadi : 84x/menit,
reguler
- Suhu : 36,80C
- RR : 20x/menit
Status generalis
- Kepala/Leher:
a/i/c/d: -/-/-/-
Trakea ditengah
- Thorax:
P/ I: simetris
POMR
Nama : Ny. Yayan Dini Fildahlina
Usia : 26 thn M25
Alamat : Kediri
Pekerjaan : IRT Tanggal Pemeriksaan: 28 April 2017

P: NT (-), massa (-)


P: sonor
A: rn -/-, wz -/-
C/ I: Ictus cordis (-)
P: Ictus cordis (+),
tidak kuat angkat
P: Batas kanan ICS
IV parasternal d
Batas kiri ICS V
midclav s
A: S1 S2 jantung n
- Abdomen:
I: Datar
A: BU (+) n
P: timpani
P: NT (+) epigastrium,
massa (-)
- Extremitas: Akral
hangat, CRT<2 dtk