Anda di halaman 1dari 9

ANAK LAMPIRAN I - O

PERATURAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HASNANI, AM.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : labibia, 30 desember 1988

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa molore Kecamatan Langgikima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Hasnani, AM.Keb)
ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rosdiana, AM.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Tinanggea, 4 November 1989

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Puulemo Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,


Materai
6000

(Rosdiana, AM.Keb)

ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Helnita Sari, AM.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Tumpas, 20 Desember 1990

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Tongalino Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Helnita Sari, AM.Keb)

ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ari Idria, AM.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Raha, 30 April 1990

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Taipa Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Ari Idria, AM.Keb)

ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asrawati, AM.Keb


Tempat/Tanggal Lahir : Raha, 30 November 1988

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Lembo Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Asrawati, AM.Keb)

ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurpei, AM.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Bungguosu, 1 Januari 1990

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Lapalu Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nurpei, AM.Keb)
ANAK LAMPIRAN I - O
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI


FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL,
PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tri Puspa Rani, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 22 april 1991

Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan

Alamat : Desa Bungguosu Kecamatan Lembo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /

Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Tri Puspa Rani, A.Md.Keb)