Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

RUANGAN RAWAT : IGD TANGGAL DIRAWAT : 21 November 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A Tanggal Pengkajian : 21 November 2016
Umur : 37 Tahun RM No. : 00451582

II. ALASAN MASUK


Klien mengatakan masuk ke IGD ingin di rawat inap karena masih mendengar
bisikan bisikan yang tidak dapat di dengar oleh orang lain, setahun yang lalu
klien mengatakan pernah masuk di RSJ Dr. Aminogondohutomo Semarang
dengan keluhan yang sama.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
37
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik :
- - - - - -
Aniaya Seksual:
- - - - -
-
Penolakan :
- - - - - -
Kekerasan dalam Keluarga :
3 Ny. T 60 - -
Tindakan kriminal : 7
- - - - - -
Jelaskan :Klien mengatakan berperilaku kekerasan deng ibunya karena ada
yang membisiki untuk menganiaya ibunya

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:


Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan belum memiliki istri sampai sekarang padahal usianya
sudah tidak muda lagi.
IV. STRESOR PRESIPITASI

Klien mengatakan sebelumnya pernah di pondokan di RSJ. Dr.


Aminogondohutomo dengan keluhan yang sama.
V. FISIK
1. Tanda Vital : TD :120/70 mmHg, N : 80 x/Menit, S : 36 C, P : 24 x/Menit
2. Ukur : TB :160 Cm, BB : 60 Kg
3. Keluhan Fisik : Ya

Jelaskan : Klien mengatakan pusing kepala

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

37

Keterangan : : Laki - laki


: Perempuan
: Klien
37 : Umur
: Orang Terdekat
: Tinggal serumah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menerima apa adanya bentuk dirinya
b. Identitas : Klien mengatakan mengetahui namanya adalah Tn. A, Jenis
kelamin laki-laki, Alamat : Sambiroto
c. Peran : Klien mengatakan di rumah tinggal bersama ayah dan ibunya
d. Ideal : Klien mengatakan sebelumnya pernah rawat inap di RSJ Dr.
Aminogondohutomo Semarang
e. Harga diri : Klien mengatakan hal ini sangat aneh karena dia saja yang bisa
mendengar suara tersebut
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien mengikuti gotong
royong di kampung
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan seorang muslim, meyakini bahwa tuhannya adalah
Allah
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selalu shalat 5 waktu sehari
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Rapi dan bersih
2. Pembicaraan : Kooperatif
3. Aktivitas Motorik : Klien tampak ketakutan dan bingung
4. Alam Perasaan : Bingung
5. Afek : afek kuat saat diajak cerita tentang pengalamnnya
6. Interaksi selama wawancara : baik dan lancar
7. Persepsi : Klien mengatakan mendengarkan suara bisikan
8. Proses Pikir : Lambat
9. Isi Pikir : Klien selalu tanggap saat diajak bicara
Waham : -
10. Tingkat kesadaran : Kualitatif (4-5-6) composmentis, Kuantitatif: kesadaran
berubah
11. Memori : Klien mampu menceritakan kejadian-kejadian yang menimpanya
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung :Klien dapat berhitung dengan baik
13. Kemampuan penilaian : Klien mampu menilai mana yang baik dan yang buruk
14. Daya tilik diri : Klien mampu menceritakan penyebab dia dibawa ke RSJ
VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan : Klien mengatakan makan 3 x sehari habis 1 porsi
2. BAB/BAK : Klien mengatakan BAB : 2 x sehari, BAK : 3 x sehari
3. Mandi : Klien mengatakan mandi 2 x sehari
4. Berpakaian : klien rapi dan bersih
5. Istirahat dan Tidur : Tidur malam : 8 jam, tidur siang : 2 jam
6. Penggunaan Obat : Tidak
7. Pemeliharaan Kesehatan : Klien menggunakan system pendukung keluarga
8. Kegiatan di dalam rumah : Klien sering di rumah menonton TV
9. Kegiatan di luar rumah : Di luar rumah klien kumpul dengan temannya
IX. Mekanisme Koping

Adaptif () Maladptif ()
1. Bicara dengan orang lain 1. Minum alkohol -
2. Mampu menyelesaikan 2. Reaksi lambat/berlebih
masalah
3. Teknik relaksasi 3. Bekerja berlebih -
4. Aktivitas konstruktif 4. Menghindar -
5. Olahraga 5. Mencenderai diri -

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan:


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Dukungan baik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, Spesifik : Baik
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien lulusan SD
Masalah ekonomi, spesifik : Baik
Masalah pelayanan kesehatan, spesifik : Baik
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada
XI. Pengetahuan Kurang Tentang :
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping - Obat-obatan
-
Lainnya : Tidak ada
XII. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizoafenik tipe manik

Terapi Medik : Risperidone : 2 x 2 mg, diasepam : 10 mg IV

POHON FAKTOR

Resiko mencenderai diri sendiri, lingkungan, orang lain

Gangguang sensori persepsi:


Halusinasi (Penglihatan)

Isolasi Sosial

Harga diri rendah


XIII. Analisa Data

No Data Masalah
.
1 Ds ; Klien mengatakan mendengar Resiko mencenderai diri, lingkungan
suara bisikan yang menyuruhnya dan orang lain
untuk menganiaya ibunya
Do : klien kooperatif
2
Perubahan persepsi sensori
Ds : Klien mengatakan mendengar
halusinnasi penglihatan
suara bisikan yang tidak bisa di
dengar oleh orang lain
Do : klien kebingungan
3
Isolasi sosial menarik diri
Ds : Klien mengatakan kadang ia
menyendiri di kamar karena suara
tersebut mengganggunya terus
menerus
Do : Ekspresi klie ketakutan

XIV. Diagnosa Keperawatan


1. Resiko mencenderai diri, lingkungan dan orang lain
2. Perubahan persepsi sensori halusinnasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
XV. Intervensi Keperawatan

Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional


Keperawat Kriteria Tindakan
Tujuan Hasil
an Keperawatan
21/11/16 1.Resiko Setelah dilakukan Kriteri Hasil: Bina hubungan Agar
mencender 1. Pasien dapat saling percaya terciptany
tindakan
ai diri, terbina dengan prinsip a
keperawatan hubungan saling komunikasi
lingkunga hubungan
n dan selama 1x8 jam percaya dengan terapeutik. saling
orang lain diharapkan klien perawat a.Sapa klien percaya
2. Pasien dapat dengan lembut antara
dapat mengenali mengenali jenis b.Perkenalan diri pasien
Sp 1 halusinasinya c.tanya nama dengan
klien perawat
d.jelaskan tujuan
e.tunjukan sikap
empati
f.bantu klien
mengenali
halusinasi

XVI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
21/11/16 1.Resiko Sp 1 S : klien mengatakan
mencenderai diri, Membina hubungan saling senang bisa bertemu
lingkungan dan percaya dengan prinsip dengan perawat, klien
orang lain komunikasi terapeutik. menyebutkan namanya Tn.
a.Menyapa klien dengan A, klien mengatakan sudah
lembut mengetahui jenis
b.Memperkenalan diri halusinasinya yaitu suara,
c.Menanyakan nama klien timbul saat klien sendirian,
d.Menjelaskan tujuan waktu: 5 x sehari, hilang
e.Menunjukan sikap empati timbul, menyuruhnya
f.Membantu klien untuk menganiaya orang
mengenali halusinasi lain.
O : Klien kooperatif
Klien dapat mengenali
jenis halusinasinya
A : Klien mampu
menyebutkan nama pengaji
dengan benar
Klien mampu mengenali
jenis halusinasinya
Pp: Lanjutkan Sp 2
Pk : Klien harus selalu
bercerita dengan orang lain
agar halusinasinya hilang,
klien harus selalu
mengenali jenis halusinya