SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat, Tgl Lahir :

Fakultas/ Prodi :

No.Pendaftaran/NIM :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama menjadi mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Sidoarjo saya terbebas dari NAPZA, tidak melakukan TINDAKAN
ASUSILA dan tidak melakukan TINDAKAN KRIMINALITAS.

Jika saya terbukti melakukan pelanggaran atas pernyataan ini, maka saya siap dikeluarkan
(Drop Out) dari Universitas Muhammadiyah Sidoarjo serta diproses sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, ............................. 2017

Yang menyatakan,

......................................................