Lampiran 1

DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : km2
wilayah dataran rendah : %
wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : desa/kel

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : orang
Laki laki : orang
Perempuan : orang
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

. 0-1 .
. 1-4 .
. 5-9 .
. 10-14.
. 15-19.
. 20-24.
. 25-29.
. 30-34.
. 35-39.
. 40-44.
. 45-49.
. 50-54.
. 55-59.
. 60-64.
. > 65 .

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : Jiwa
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : KK
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : orang
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : orang
8 Jumlah ibu hamil orang
9 Jumlah ibu hamil Miskin orang
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : bayi
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
13 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
14 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
15 Jumlah ibu bersalin : orang
16 Jumlah ibu Nifas : orang
17 Jumlah Ibu meneteki : orang
 III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah : buah
1 Taman Kanak-kanak yang ada : buah
2 SD / MI yang ada : buah
3 SLTP / MT yang ada : buah
4 SMU / MA yang ada : buah
5 Akademi yang ada : buah
6 Perguruan Tinggi yang ada : buah
7 Jumlah Ponpes yang ada : buah
b) Jumlah murid yang ada : murid
1 Taman Kanak-kanak : murid
2 SD / MI : murid
3 SLTP / MT : murid
4 SMU / MA : murid
5 Akademi : mahasiswa
6 Perguruan Tinggi : mahasiswa
7 Jumlah santri Ponpes yang ada : santri

B. DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah kematian perinatal : orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : orang
4 Jumlah lahir mati : orang
5 Jumlah lahir hidup : orang
6 Jumlah kematian bayi : orang
7 Jumlah kematian Balita : orang
8 Jumlah Kematian semua umur : orang

II. KETENAGAAN
1 Dokter : orang
2 Dokter gigi : orang
3 Jumlah dokter mahir jiwa : orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5 Bidan : orang
- P2B orang
- D3 Kebidanan orang
6 Bidan di desa : orang
7 Perawat Kesehatan : orang
- SPK orang
- D3 Keperawatan orang
- S1 Keperawatan orang
8 Perawat Gigi : orang
9 Perawat mahir jiwa : orang
10 Sanitarian/D3 Kesling : orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
12 Asisten Apoteker : orang
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
14 Juru Imunisasi / juru malaria : orang
15 Tenaga Administrasi : orang
16 Sopir , penjaga : orang
17 Lain lain : orang
III. SARANA KESEHATAN
1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : buah
-Rumah Sakit Swasta : buah
2 Rumah bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : buah
4 Puskesmas keliling : buah
5 Polindes : buah
6 BP Swasta : buah
7 Praktek Dokter Swasta : buah
8 Praktek Bidan Swasta : buah
9 Praktek Perawat : buah

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : orang
2 Jumlah kader Posyandu : orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : orang
4 Jumlah kader Tiwisada : orang
5 Jumlah Guru UKS : orang
6 Jumlah Santri Husada : orang
7 Jumlah Kader Lansia : orang
8 Jumlah kelompok Usia lanjut : kelompok
9 Jumlah kelompok batra : kelompok
10 Jumlah Posyandu : Pos
11 Jumlah Polindes : Pos
12 Jumlah Poskesdes : Pos
13 Jumlah Poskestren : Pos
14 Jumlah Pos UKK : Pos
15 Jumlah Saka Bhakti Husada : SBH
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : kelompok
17 Jumlah Panti Asuhan : buah
18 Jumlah Panti Wreda : buah
19 Jumlah Posyandu Lansia : buah
20 Jumlah UKBM lainnya : Pos
21 Jumlah Kader Kes.jiwa : orang

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar : buah
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat : buah
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar : buah
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat : buah
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar : buah
 6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat : buah
7 Jumlah SAB : buah
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat : buah
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
10 Jumlah TPM yang Laik sehat : buah
11 Jumlah penjamah makanan yang ada : buah
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : buah
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : buah
14 Jumlah rumah yang ada : buah
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat : buah
c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : orang
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : orang
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : orang
4 Jumlah penderita diare balita : anak
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : anak
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : anak
7 Jumlah penderita KLB diare : anak
8 Jumlah Kematian KLB diare : anak
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : anak
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : anak
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : anak
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : orang
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : %
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : orang
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT : orang
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT : orang
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : orang
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati : orang
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi : orang
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : orang
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : orang
22 Jumlah kasus HIV/AIDS : orang
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : orang
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : orang
25 Jumlah kasus DBD : orang
26 Jumlah kematian kasus DBD : orang
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : kali
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : kali
29 Jumlah desa endemis DBD : desa
30 Jumlah desa Sporadis DBD : desa
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD : desa
32 Jumlah tenaga pemantau jentik : orang
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik : rumah
34 Jumlah rumah yang positif jentik : rumah
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : sediaan
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : orang
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : orang
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : orang
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : orang
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal : orang
41 Jumlah Desa HCl malaria : desa
42 Jumlah Desa MCl malaria : desa
43 Jumlah Desa LCl malaria : desa
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : orang
45 Jumlah kasus Filaria diobati : orang
46 Kasus TN yang ditemukan : orang
d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan : orang
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : orang
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : orang
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode : orang
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode : orang
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : orang
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : orang
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : orang
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : orang
e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
1 Jumlah penderita yg diskrining katarak : orang
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : orang
3 Jumlah kasus buta katarak : kasus
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : kasus
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : kasus

f Kesehatan O(lah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : buah
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a SD : orang
b SMP : orang
c SMA : orang

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA : kasus
2 Jumlah kasus keswa : kasus
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : orang

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : orang
2 Jumlah pekerja formal yg ada : orang
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : buah
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada : buah

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan : %
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)
- : ( %)

3 Kejadian Luar Biasa

No Jenis Penyakit Jumlah Attack Rate (%)
Kasus