MOU BIMBINGAN KEROHANIAAN

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN

DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton Bandar Lampung
Pada hari ini Sabtu, tanggal duapuluh sembilan, bulan Mei, tahun dua ribu lima belas
( 18/05/2015),
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Saudara Tugiyono, Ma yang berkedudukan di Bandar Lampung dan beralamat Jl. Imam
Bonjol Perum Gunter II Blok B No. 02 Kemiling Bandar Lampung yang diwakili oleh saudar
Tugiyono, Ma .sebagai Rohaniawan (selanjutnya disebut Pihak Pertama)
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak ( RSIA PBH ), berkedudukan di Bandar Lampung dan beralamat
di Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton Bandar Lampung. Dalam hal ini diwakili oleh
dr. H. M. Iqbal, Sp.A sebagai Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati
( Selanjutnya disebut Pihak Kedua)
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut Pihak dan secara bersama-sama
disebut Para Pihak .
Para Pihak telah sepakat dan setuju untuk melakukan kerjasama dalam hal Pelayanan Kerohanian
yang selanjutnya disebut sebagai Perjanjian dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur
sebagai berikut :
Pihak Kedua akan memberikan biaya pelayanan bimbingan rohani sebesar Rp. 100.000,-
per kunjungan pelayanan kerohanian
Segala ketentuan lainnya yang belum diatur atau setiap ada perubahan akan dibuatkan
addendum.
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua), masing-masing dibubuhi materai Rp. 6000 (enam
ribu rupiah) yang kemudian ditanda tangani oleh Para Pihak. Perjanjian ini berlaku sejak ditanda
tangani.
Bandar Lampung, 29 Agustus 2015
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Rohaniawan RSIA Puri Betik Hati
( Tugiyono, MA ) ( dr. H. M. Iqbal, Sp.A)
Download
of 1

Documents.tips
Login / Signup


Leadership

Technology

Education

Marketing

Design

More Topics

Search

1. Home

2. Documents

3. (Copy Untuk Islam) Perjanjian Kerjasama Bimbingan Rohani

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU
DENGAN FORUM KOMUNIKASI MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
NOMOR : 007/MOU/RSUD-MDU/553/2013
Pada hari ini Senin, tanggal Lima belas Juli, tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. dr. Ersan Saputra TH, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kecamatan
Mandau yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Stadion No. 10 Duri dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA
II. Ngetno Eko Prawiro Ketua Forum Komunikasi Mubaligh Musholla dan Mesjid (FKM3)
yang berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman Gg. Belimbing Kelurahan Babusalam
Kecamatan Mandau Kota Duri dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Badan Perimpunan Mubaligh Musholla dan
Mesjid se Duri yang bergerak dalam bidang Dakwah agama Islam di dalam wilayah
1
Kecamatan Mandau dan bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani kepada pasien
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Duri Kecamatan Mandau.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di Rumah Sakit
Umum Daerah Duri.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RSUD Kecamatan Mandau untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSUD
Kecamatan Mandau.
2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RSUD
Kecamatan Mandau.
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSUD Kecamatan Mandau.
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RSUD
Kecamatan Mandau sesuai dengan nilai nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang maha esa
dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. Konsultasi dan Motivasi adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap
pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan
kemampuan rohaniawan.
2
7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal.
8. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap RSUD Kecamatan Mandau yang membutuhkan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk
rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
3
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan
Rumah sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien
2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :
a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang
diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan
dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang
akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia, dan
Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
k. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani
setiap Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar
jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan
melalui Perawat Rawat Inap.
m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSUD Kecamatan
Mandau harus menghormati nilai nilai agama, budaya dan privasi dari setiap
Pasien di RSUD Kecamatan Mandau.
n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien
(baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak
menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.
4
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD Kecamatan Mandau.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RSUD
Kecamatan Mandau.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.
PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
5
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai
pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga
dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
6
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bengkalis.
PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
7
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
FORUM KOMUNIKASI RSUD KECAMATAN MANDAU
MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID KABUPATEN BENGKALIS
( Ngetno Eko Prawiro ) ( dr. Ersan Saputra TH)
KETUA DIREKTUR
8
Meterai 6000
Download
of 8

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN

MANDAU DENGAN FORUM KOMUNIKASI MUBALIGH MUSHOLLA DAN MESJID
TENTANG PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KECAMATAN MANDAU NOMOR : 007/MOU/RSUD-MDU/553/2013 Pada hari
ini Senin, tanggal Lima belas Juli, tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. dr. Ersan Saputra TH, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kecamatan Mandau yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Stadion No. 10 Duri dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA II. Ngetno Eko Prawiro
Ketua Forum Komunikasi Mubaligh Musholla dan Mesjid (FKM3) yang berkedudukan di Jalan
Jenderal Sudirman Gg. Belimbing Kelurahan Babusalam Kecamatan Mandau Kota Duri dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK. PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian) dengan
ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini. PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu : 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu
rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan
dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan
medis yang baik. 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Badan Perimpunan Mubaligh
Musholla dan Mesjid se Duri yang bergerak dalam bidang Dakwah agama Islam di dalam
wilayah Kecamatan Mandau dan bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani kepada pasien
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Duri Kecamatan Mandau. 3. Bahwa berdasarkan hal-hal
tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk
meningkatkan pelayanan rohaniwan di Rumah Sakit Umum Daerah Duri. Maka berdasarkan hal-
hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI Istilah-istilah yang
disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan sebagaimana telah
didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang
berbeda : 1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh
pihak RSUD Kecamatan Mandau untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSUD
Kecamatan Mandau. 2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSUD Kecamatan Mandau. 3. Keluarga Pasien adalah keluarga
dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RSUD Kecamatan
Mandau. 4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap
pasien RSUD Kecamatan Mandau sesuai dengan nilai nilai budaya dan kepercayaan yang
dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. 5.
Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan rohani
pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang maha esa dan bersikap
tabah dalam menghadapi penyakitnya. 6. Konsultasi dan Motivasi adalah salah satu
bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan
pemberian motivasi terhadap pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung
kebutuhan pasien dan kemampuan rohaniawan. 7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis
adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau
keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis atau stadium terminal. 8. Surat Permintaan
Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien atau keluarga
menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA. PASAL 2 RUANG
LINGKUP PERJANJIAN PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan
rohani kepada pasien gawat darurat dan rawat inap RSUD Kecamatan Mandau yang
membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab. PASAL 3 JANGKA
WAKTU PERJANJIAN Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri
perjanjian ini, perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara
otomatis jika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK. PASAL 4 BATASAN DAN PROSEDUR
PELAYANAN ROHANI 1. Batasan Pelayanan Rohani adalah : a. Pelayanan Rohani dapat
berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang dipimpin oleh rohaniawan. b. Tidak
dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut atau mengajak
pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang sudah dianutnya c.
Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan Kebutuhan Rohani
Pasien. d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau
mencemarkan suatu Instansi termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani f. Tidak
dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau motivasi yang
bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan Rumah sakit. g. Tidak
dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan persetujuan tindakan
yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien. h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya
dalam bentuk apapun kepada pasien 2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah : a. Petugas mendata
pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan pelayanan rohani kepada pasien atau
keluarga. b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang diinginkan
sesuai dengan Kebutuhan. c. Petugas menghubungi rohaniawan. d. Rohaniawan sebelum
melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter yang merawat untuk membahas
Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien. e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh
gelisah harus mendapat persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter. f. Rohaniawan
mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien. g. Rohaniawan memperkenalkan diri,
dan menginformasikan pelayanan rohani yang akan diberikan. h. Rohaniawan memberikan
pelayanan rohani. i. Rohaniawan mengucapkan salam. j. Pelayanan Rohani diberikan dengan
menggunakan Media Buku, Multimedia, dan Bimbingan Langsung dari Rohaniawan. k. Pasien
atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap Bimbingan Rohani
Pasien diberikan. l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar
jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan melalui
Perawat Rawat Inap. m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSUD
Kecamatan Mandau harus menghormati nilai nilai agama, budaya dan privasi dari setiap
Pasien di RSUD Kecamatan Mandau. n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan
gangguan terhadap Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah
sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung. PASAL 5 HAK
DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa
Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan
Pelayanan Rohani yang sedang diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang
diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang
ditetapkan pada PASAL 4. 3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien
sesuai dengan peraturan yang berlaku. 4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat
Permintaan Bimbingan Rohani Pasien. 5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan
Pelayanan Rohani pasien/keluarga. 6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA
apabila terdapat pasien yang membutuhkan pelayanan rohani. PASAL 6 HAK DAN
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak
sesuai kemampuan PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat
kepada Dokter atau Petugas medis mengenai kondisi pasien. 3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi
peraturan yang berlaku di RSUD Kecamatan Mandau. 4. PIHAK KEDUA wajib menghormati
dan menjaga privasi setiap pasien di RSUD Kecamatan Mandau. 5. PIHAK KEDUA wajib
memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur yang ditetapkan pada PASAL
4 6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4 7. PIHAK KEDUA wajib
melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum memberikan pelayanan
rohani. PASAL 7 PENGAKHIRAN/PEMBATALAN 1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian
sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut : a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis
sedikitnya enam puluh (60) hari sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau b. jika salah satu Pihak
melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak dapat
memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak
penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya 2.
Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut 3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam
Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua
dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 8 SANKSI Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2
Perjanjian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan
Pelayanan Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak. PASAL
9 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa
(selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini. 2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini. 4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan, pertentangan dan
perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih
dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara
musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan. 3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bengkalis.
PASAL 11 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK
merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
FORUM KOMUNIKASI RSUD KECAMATAN MANDAU MUBALIGH MUSHOLLA DAN
MESJID KABUPATEN BENGKALIS (Ngetno Eko Prawiro) ( dr. Ersan Saputra TH) KETUA
DIREKTUR Meterai 6000 3
X
Download MOU Pelayanan Kerohanian
Transcript

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN DENGAN RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK PURI BETIK HATI Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton Bandar Lampung
Pada hari ini Sabtu, tanggal duapuluh sembilan, bulan Mei, tahun dua ribu lima belas
( 18/05/2015), yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Saudara Tugiyono, Ma yang
berkedudukan di Bandar Lampung dan beralamat Jl. Imam Bonjol Perum Gunter II Blok B No.
02 Kemiling Bandar Lampung yang diwakili oleh saudar Tugiyono, Ma .sebagai Rohaniawan
(selanjutnya disebut Pihak Pertama) 2. Rumah Sakit Ibu dan Anak ( RSIA PBH ),
berkedudukan di Bandar Lampung dan beralamat di Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II Kedaton
Bandar Lampung. Dalam hal ini diwakili oleh dr. H. M. Iqbal, Sp.A sebagai Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati ( Selanjutnya disebut Pihak Kedua) Pihak Pertama
dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut Pihak dan secara bersama-sama disebut
Para Pihak . Para Pihak telah sepakat dan setuju untuk melakukan kerjasama dalam hal
Pelayanan Kerohanian yang selanjutnya disebut sebagai Perjanjian dengan syarat dan ketentuan-
ketentuan yang diatur sebagai berikut : Pihak Kedua akan memberikan biaya pelayanan
bimbingan rohani sebesar Rp. 100.000,- per kunjungan pelayanan kerohanian Segala ketentuan
lainnya yang belum diatur atau setiap ada perubahan akan dibuatkan addendum. Perjanjian
Kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua), masing-masing dibubuhi materai Rp. 6000 (enam ribu
rupiah) yang kemudian ditanda tangani oleh Para Pihak. Perjanjian ini berlaku sejak ditanda
tangani. Bandar Lampung, 29 Agustus 2015 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Rohaniawan
RSIA Puri Betik Hati ( Tugiyono, MA ) ( dr. H. M. Iqbal, Sp.A)
X