Bukti Dokumen yang Diperlukan Pada Bab VI, Sasaran

Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan
sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.

Pencapaian tujuan tersebut diantaranya dilakukan dengan pendekatan keselamatan dan hak
pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai
upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan pelayanan.

Akreditasi Puskesmas menilai tiga kelompok pelayanan di Puskesmas, yaitu kelompok

administrasi manajemen, yang diuraikan dalam Bab I, II, dan III, kelompok Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam Bab IV, V, dan VI, dan kelompok Upaya Kesehatan
Perorangan atau Pelayanan Kesehatan yang diuraikan dalam bab VII, VIII, dan IX.

Berikut diuraikan standar akreditasi pada bab VI, Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Pada Bab VI, Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat, terdapat 1 standar yang harus
dipenuhi, yaitu : Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan. Terdapat 6 kriteria dengan 29 Elemen Penilaian untuk mendukung standar
tersebut. Kriteria dimaksud antara lain sebagai berikut :

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung

jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara

berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan

menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan.

6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang

kinerja UKM Puskesmas.
Berbagai dokumen yang diperlukan untuk mendukung criteria dan elemen penilaian pada bab
sasaran kinerja UKM tersebut diantaranya adalah :

1. Tanda tangan komitmen, dokumentasi

2. SK kepala Puskesmas peningkatan kinerja dan SK tata nilai

3. Dokumen inovasiData hasil capaian kinerja (PKP,SPM)

4. Matrik RTL dan hasil monitoring

5. Dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja

6. Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey UKM

7. SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

8. Dokumen hasil perbaikan kinerja

9. Pertemuan sosialisasi perbaikan kinerja

10. Surat dan Rencana kaji banding

11. Instrumen kaji banding.

12. Laporan pelaksanaan kaji banding,

13. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

Tujuan, Standar Penilaian dan Dasar Hukum Akreditasi

Puskesmas
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 bahwa setiap Puskesmas wajib
untuk diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga tahun sekali. Akreditasi merupakan salah
satu persyaratan kredensial sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
bekerjasama dengan BPJS, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 6 ayat (2).

Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan
sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
 Pada dasarnya akreditasi Puskesmas menilai tiga
kelompok pelayanan di Puskesmas, yaitu kelompok administrasi manajemen, yang diuraikan
dalam Bab I, II, dan III, kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam
Bab IV, V, dan VI, dan kelompok Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Kesehatan yang
diuraikan dalam bab VII, VIII, dan IX. Standar akreditasi tersebut disusun dalam 9 Bab, antara
lain sebagai berikut:

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Sedangkan Dasar Hukum Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama seperti
Puskesmas, Klinik Kesehatan antara lain:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

 7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;

9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015 tentang RPJMN Tahun 2015
2019

10. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

11. Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang Klinik;

13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2015 tentang Renstra Kementerian
Kesehatan Tahun 2015 2019

Metode Survei Pelayanan Klinis pada Akreditasi Puskesmas

Berbagai dokumen yang dipersiapkan di Puskesmas pada survey pelayanan klinis diantaranya
adalah :

1. Penyelenggaraan pelayanan klinis seperti : 1). Kebijakan tentang pelayanan

klinis; 2). Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis; 3). Pedoman Pelayanan
Klinis; 4). Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis.

2. Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas, seperti: 1). Perencanaan Upaya

Kesehatan; 2). Proses yang berhubungan dengan sasaran; 3).
Penyelenggaraan upaya; 4). Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

Beberapa kegiatan telusur pada pelaksanaan survey UKP di Puskesmas antara lain:

A. Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual :

Kegiatan ini dimaksudkan untuk melakukan analisis dari sistem yang

digunakan oleh Puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk
mengukur pelaksanaan standar.

Merupakan metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site survey.

Kegiatan ini dimaksudkan untuk penelusuran pengalaman pasien terkait
asuhan yang diterimanya selama memanfaatkan pelayanan di puskesmas.
 Salah satu metode yang dipakai surveior dengan mengikuti alur asuhan dan
tindakan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Berdasarkan penjelasan diatas , maka surveior melakukan kegiatan telusur pasien secara
individual. Hal ini dilakukan dengan beberapa cara, yaitu : 1). Dengan mengikuti alur asuhan,
tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien; 2). Melakukan penilaian hubungan kerja
antar petugas pemberi pelayanan dan unit kerja terkait; 3). Melakukan identifikasi masalah pada
proses pelayanan pasien. Sedangkan berbagai elemen yang ditelusur antara lain:

1. Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggung jawab

2. Obserasi langsung pada asuhan pasien

3. Observasi pada proses pengobatan

4. Observasi pada upaya pencegahan dan pengendalian infeksi

5. Observasi pada proses perencanaan asuhan

6. Melakukan diskusi terkait data yang yang ada

7. Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan

8. Melakukan penilaian pada peran staf untuk menekan risiko lingkungan

9. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis

10.Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien Telusur Sistem

Selain telusur pasien diatas, kegiatan telusur pada pelaksanaan survey UKP Puskesmas juga
dilakukan pada telusur Sistem. Telusur ini antara lain dilakukan dengan beberapa cara, antara
lain: 1). Melakukan telusur sistem berdasarkan hasil telusur individual; 2). Telusur sistem
berdasar telusur pasien secara individual; 3). Telusur sistem dengan melihat semua unit
pelayanan (pendaftaran sampai dengan pemulangan); 4). Telusur sistem pelayanan pada unit
pelayanan, seperti unit pendaftaran, rawat jalan, laboratorium, pelayanan obat, serta pemulangan

pasien.

B. Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

Telusur proses manajemen dan penggunaan obat lebih difokuskan pada kemungkinan timbulnya
risiko. Juga yang penting bertujuan sebagai upaya evaluasi dan memastikan kesinambungan
pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan sampai dengan kegiatan monitoring efek
samping obat pada pasien.

C. Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pada dasarnya telusur proses pencegahan dan pengendalian infeksi pada fasilitas pelayanan
kesehatan, bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar pencegahan dan
pengendalian infeksi serta aspek keamanan dan keselamatan pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Kegiatan ini juga bertujuan melakukan identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian serta
langkah tindak lanjutnya untuk penanganan risiko serta peningkatan keselamatan pasien.

D. Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Telusur ini dilakukan dengan pengumpulan dan analisa penggunaan data untuk memperbaiki
mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien. Kegiatan ini juga bertujuan untuk
melakukan evaluasi efektivitas pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

D. Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

Proses ini merupakan upaya pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk
mendukung manajemen risiko. Sedangkan kegiatan telusur dilakukan untuk mengevaluasi proses
pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien, serta tindakan untuk menanggulangi masalah dan
menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.

Proses Pelaksanaan serta Metode Survei pada Akreditasi Puskesmas

Sesuai Permenkes No.46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, Kebijakan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan ingkat Pertama, disebutkan bahwa akreditasi merupakan pengakuan yang diberikan
oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah
memenuhi standar Akreditasi.

Tujuan Akreditasi tersebut antara lain :

1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;

2. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan,

masyarakat dan lingkungannya, serta puskesmas, klinik pratama, tempat
praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi sebagai
institusi; dan
 3. Meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan
perseorangan dan/atau kesehatan masyarakat.

Dalam pelaksanaannya, terdapat beberapa tahap kegiatan akreditasi Puskesmas yang dilakukan
oleh surveior. Beberapa tahap tersebut secara garis besar dapat dijelaskan antara lain sebagai
berikut :

Pada tahap pelaksanaan survey, surveior melakukan kunjungan ke Puskesmas sesuai jadwal
yang sudah disepakati. Surveior akan melakukan kegiatan telaah dokumen dan kegiatan telusur.
Telaah dokumen merupakan kegiatan pemeriksaan dokumen yang menjadi regulasi Puskesmas
pada pelaksanaan akreditasi. Jenis dokumen tersebut berupa dokumen eksternal (berupa
peraturan perundangan, pedoman, dan lainnya), serta dokumen internal Puskesmas (seperti SK
kepala Puskesmas, SOP, dan lainnya).

Survey akreditasi merupakan kegiatan audit eksternal. Pengertian audit eksternal, adalah proses
yang dilakukan sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit
dan mengevaluasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat
dipenuhi. Pada akreditasi Puskesmas, kriteria audit tersebut adalah standar, kriteria, dan elemen
penilaian pada tiap-tiap criteria. Sedangkan bukti audit berupa informasi baik berupa catatan,
pernyataan atau informasi lain yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi. Kata
kunci bukti ini adalah bahwa fakta harus TERTULIS. Karena pada prinsipnya akreditasi
dilakukan dengan mencatat semua yang kita kerjakan, dan mengerjakan semua yang kita catat.

Surveior melakukan kegiatan telusur dengan melakukan dengan visitasi lapangan wawancara dan
observasi. Wawancana dilakukan baik kepada Kepaqla Puskesmas, penanggung jawab program,
staf puskesmas, lintas sektor, masyarakat, serta pasien dan atau keluarga pasien. melalui
wawancara baik kepada manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program,
penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sektor
terkait. Observasi dilakukan terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun
penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.

Kegiatan audit pada akreditasi eksternal Puskesmas tersebut menghasilkan temuan, yaitu hasil
dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan ini kemudian
ditindak lanjuti dengan adanya rekomendasi tindak lanjut, yaitu berupa pernyataan sebagai saran
untuk perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen bertujuan untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen telah DIBUAT dan DILAKSANAKAN. Penetapan dan
pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-
prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Sedangkan penelusuran terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action) sudah berjalan secara konsisten
sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

Penelusuran akreditasi manajemen antara lain dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang
merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur
proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan, Kata kunci kegiatan untuk membuktikan bahwa proses manajemen
berjalan dengan baik, maka surveior akan melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan puskesmas Sedangkan proses evaluasi dilakukan dengan melakukan analisis
perbandingan data capaian kegiatan dengan target yang sudah ditetapkan. Sedangkan wawancara
proses telusur ini dilakukan baik lintas program maupun lintas sektor.

Metode survei UKM Puskesmas.

Kegiatan telusur manajemen dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat (program) Puskesmas
dilakukan pada keseluruhan tahap yang dipersyaratkan pada kriteria yang ditetapkan. Beberapa
tahap dimaksud antara lain :

1. Proses identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap program

2. Perencanaan program

3. Pengorganisasian program

4. Pelaksanaan program

5. Monitoring dan evaluasi program.

Penelusuran tersebut dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan
sampai dengan monitoring dan evaluasi berserta hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga dimaksudkan untuk memastikan proses sudah dilakukan sesuai kebijakan dan
pedoman program. Hal ini dilakukan dengan melakukan wawancara terhadap berbagai pihak
terkait (lintas program, lintas sektor, masyarakat dan sasaran program) yang terlibat dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program.