Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dibukukan Tgl :


Tahun Anggaran : 2017 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Masbagik Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas Masbagik
Tahun 2017
BANYAKNYA UANG : TIGA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa transport dalam rangka pengiriman laporan bulan program Puskesmas masb

Maret 2017

Terbilang Rp 30000,-
Masbagik,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Masbagik Bendahara BOK Puskesmas
Selaku Penanggung Jawab BOK

Nama :
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI,A.MG Pekerjaan :
NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009 Alamat :

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik


1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .
esmas Masbagik

m Puskesmas masbagik Bulan

ma Uang,

PAEGAH
Staf Puskesmas
Masbagik

n dalam
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS
DALAM RANGKA : Pengiriman laporan bulan program Puskesmas masbagik bulan maret 2017
DI PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

BIAYA/HR JMLH UANG YG.


NO NAMA JABATAN JML KALI TAND
(Rp) DITERIMA

1 2 3 4 5 6

1 PAEGAH Staf 1 30,000 Rp 30,000 1.

3.

5.

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang : TIGA PULUH RIBU RUPIAH

Masbagik,

LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara BOK Puskesma
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.M


NIP. 19690221 200012 1 002 NIP.19790721 200604 2 00
UGAS
017

TANDA TANGAN

2.

4.

AS DIBAYAR
a BOK Puskesmas

STIAWATI, A.MG
721 200604 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM/ III / 2017


Tanggal : 04 maret 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol

1 PAEGAH 196712171988032004 III/b

Tempat Tujuan : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Maksud Perjalanan : Dalam rangka pengiriman laporan bulanan program Puskesmas masabgik
bulan maret 2017

Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari


Tanggal Perjalanan : 04 maret 2017
Biaya Perjalanan dibebankan pada : Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2017

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik


Kabupaten Lombok Timur
TA.2017

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO


NIP.19690221 200012 1 002
OK TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN L
GIK PUSKESMAS MAS
-Tlpn (0376)631183 Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lomb

SURAT PERINTAH TUG

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

Unit Kerja No Nama

Puskesmas Masbagik 1 PAEGAH

OK TIMUR Tempat Tujuan :

gram Puskesmas masabgik Maksud Perjalanan :

Lama Perjalanan :
Tanggal Perjalanan :
Biaya Perjalanan dibebankan pada :

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Masbagik
ok Timur

UDAKSO
0012 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
alan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

/440/PKM/ III / 2017


04 maret 2017

memberikan tugas kepada :

NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

196712171988032004 III/b Puskesmas Masabgik

#REF!

Dalam rangka pengiriman laporan bulanan program Puskesmas masabgik


bulan maret 2017

#REF!
#REF!
Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011

uk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik


Kabupaten Lombok Timur
TA.2011

dr. H. THOHA SANTOSO


NIP. 19650330 200604 1 001
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /440/ PKM/ III / 2017


Tanggal : 04 maret2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp)

Transport perjalanan dinas dalam rangka pengiriman laporan bulanan program


1 30,000
Puskesmas Masbagik a/n PAEGAH tanggal 04 maret 2017

JUMLAH 30,000

TERBILANG : TIGA PULUH RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Masbagik,


Rp 30,000 Telah menerima jumlah uang
Bendahara BOK Puskesmas Rp 30,000
Yang Menerima,

YENI SULISTIAWATI, A.MG PAEGAH


NIP.19790721 200604 2 009 NIP. 196712171988032004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO


NIP. 19690221 200012 1 002
KET

Masbagik,
h menerima jumlah uang

Yang Menerima,

PAEGAH
P. 196712171988032004
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : /440/ PKM/ II / 2017

1 Pejabat yang memberi perintah


Nama pegawai yang diperintahkan
2 mengadakan perjalanan

3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai yang


bersangkutan
a. Jabatan
b. Pangkat/Golongan

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan

5 Perjalanan yang di rencanakan

6 Maksud mengadakan perjalanan

7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
b. Obyek Perjalanan Dinas
c. Kode Rekening
ABUPATEN LOMBOK TIMUR
AS KESEHATAN
SMAS MASBAGIK
bok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183

INTAH PERJALANAN DINAS


/440/ PKM/ II / 2017

Kepala Puskesmas Masbagik

: Paegah
NIP. 196712171988032004

: Staf Puskesmas Masbagik


: Penata Muda Tk. I - III/b

Tempat berangkat : Puskesmas Masbagik


Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Lmbok Timur

Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

A. Lamanya perjalanan Dinas ( 1 ) hari


B. Tgl.Berangkat : 04 Februari2017
C. Tgl. harus kembali : 04 Februari 2017

Dalam rangka pengiriman laporan bulanan puskesmas bulan


Februari 2017

: Puskesmas Masbagik
: Dalam Daerah
: 1.02. 1.02.01.16.40. 5.2.2.15.01

Masbagik, Januari 2017


KEPALA PUSKESMAS
,

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO


NIP. 19690221 200012 1 002
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai Berangkat Tiba kem
yang diberi perintah jalan :
Masbagik Tanggal, Dengan Tanda tangan Tanggal,
kendaraan
Roda 2 Kepala Puskesmas

dr.H TRI ARIF SUDAKSO


NIP 19690221 200012 1 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Datang Berangkat lag
Tempat yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Ta

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Masbagik Telah diperiksa dengan keterangan b


( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan sema
kepentingan jabatan dalam waktu ya
Pada tanggal : singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwen

Dr. H. Tri Arif Sudakso Dr. H. Tri Arif Suda


NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19690221 200012

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalan
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang be

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.


_________________________
NIP.
Tiba kembali

Tanda tangan

Kepala Puskesmas

dr.H TRI ARIF SUDAKSO

NIP 19690221 200012 1 002

rangkat lagi
Tanda Tangan

gan keterangan bahwa perjalanan


ahnya dan semata-mata untuk
n dalam waktu yang sesingkat-

bat yang berwenang

. Tri Arif Sudakso


90221 200012 1 002

akukan perjalanan dinas,

ngan/kelebihan
.................
kan oleh yang berpergian :

_________________
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS MASBAGIK

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)


1 . Tanggal :
2 . Nomor : / 440/ PKM/ III / 2017
3 . Waktu : 09 : 00 WITA
4 . Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :
1 a. Nama : Paegah
b. NIP : 196712171988032004
c. Gol./Pangkat : III/b
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Eselon :

2 a. Nama :
b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan :
e. Eselon :

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka Pengiriman laporan bulanan program
Puskesmas Masbagik bulan Maret 2017
IV. Hasil Perjalanan Dinas :
1 Terkirimnya hasil pelaksanaan program bulanan Puskesmas Masbagik ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Billahittaufiq Wal Hidayah


Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Masbagik, 04 Maret 2017


Yang Melakukan Perjalanan,

1 . Paegah
ulanan program

Puskesmas Masbagik ke Dinas

( )