KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

NOMOR : 445 /1256 /417.407/2015

TENTANG

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya menjamin Keselamatan Pasien

dan peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
perlu adanya implementasi Budaya Keselamatan
Pasien di RSU dr Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto
b. Bahwa agar implementasi Budaya Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum dr Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojokerto dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
sebagai landasan bagi pencanangan dan
penyelenggaraan Budaya Keselamatan Pasien di
setiap lini pelayanan Rumah Sakit Umum dr Wahidin
Sudiro Husodo Kota Mojokerto
MENGINGAT : c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum dr Wahidin
Sudiro Husodo Kota Mojokerto

a. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ MENKES/
PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien RS
d. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 06 tahun 2015
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
e. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum dr
 Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto Nomor
445/798/417.407/2015 tentang Pemberlakuan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum dr
MEMPERHATIKAN Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
f. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr.
Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto Nomor 337
tahun 2015 tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah
Sakit Umum Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto

MENETAPKAN bahwa perlu Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Di

Rumah Sakit Umum Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Pertama Mojokerto sebagai acuan dalam pelayanan dan pencapaian visi
Rumah Sakit Umum Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto

Kedua MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr.

Ketiga WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA
MOJOKERTO

Keempat Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
sebagai landasan penyelenggaraan Budaya
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum dr Wahidin
Sudiro Husodo Kota Mojokerto sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
dimaksud diktum kesatu agar disosialisasikan untuk
dilaksanakan dan digunakan oleh satuan kerja terkait.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 04 April 2015
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO

dr. SUGENG MULYADI, Sp.U

Pembina Utama Muda
NIP : 19610202 198902 1 001

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
Nomor : 445/ /417.415/2015
Tanggal : 04 April 2015

1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN.

a. Semua pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum dr Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojokerto dibuatkan rekam medik pasien dengan identifikasi
yang jelas sesuai dengan KTP/SIM dan terintregrasi dalam registrasi rekam
medik pasien Rumah Sakit Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto melalui Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
b. Seluruh pasien Rawat Inap, IGD, pasien Hemodialisa, pasien rawat jalan
Rehabilitasi Medik harus menggunakan gelang identitas yang
mencantumkan NAMA,TANGGAL LAHIR, DAN NOMOR REKAM MEDIK.
c. Proses identifikasi pasien dilaksanakan dengan menanyakan kepada pasien
2 identitas pasien yaitu NAMA dan TANGGAL LAHIR
d. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh perawat dengan
mencocokkan kebenaran identitas pasien. Gelang identitas dipasangkan
pada pergelangan tangan, kecuali pada kondisi yang tidak memungkinkan.
e. Pasien TIDAK BOLEH diidentifikasi menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien.
f. Petugas WAJIB melakukan konfirmasi identitas pasien pada saat :
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk darah
3. Sebelum pengambilan darah / spesimen lain untuk pemeriksaaan
laboratorium klinis
4. Sebelum dilakukan tindakan dan atau prosedur diagnostik
g. Gelang berwarna merah muda (pink) untuk pasien perempuan, gelang
berwarna biru muda untuk pasien laki-laki.
h. Gelang berwarna kuning untuk pasien risiko jatuh dan gelang berwarna
merah untuk pasien alergi.
 i. Stiker berwarna ungu ditambahkan pada gelang identitas untuk pasien
yang menolak tindakan resusitasi (Do not Resucitate)
j. Gelang identitas disimpan di cetak di central admisi dan terminal IT yang
telah ditentukan, khusus untuk pasien Rehabilitasi Medik gelang identitas
akan disimpan dan diberi label data di Poli Rehab Medik.
k. Gelang berwarna kuning untuk risiko jatuh dan gelang merah untuk alergi
di simpan di ruang perawat
l. Pasien kasus pasien yang menolak menggunakan gelang identitas karena
suatu sebab, maka pasien harus diinformasikan akan resiko yang akan
terjadi jika gelang tidak terpakai (alasan pasien harus tercatat di rekam
medik)
m. Pada bayi baru lahir / neonatus yang belum diberi nama diidentifikasi
dengan gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin dan mencantumkan
nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medik. Untuk bayi
kembar identifikasi diurutkan berdasarkan jam lahir.
n. Untuk kasus jenis kelamin bayi yang sulit ditentukan dianggap berjenis
kelamin wanita dan menggunakan gelang berwarna merah muda. Untuk
bayi yang lahir di luar Rumah Sakit Umum dr Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto, akan memakai gelang sesuai jenis kelamin dan ditambah
penandaan warna orange
o. Pada pasien Rawat Jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas, kecuali pasien Instalasi
Gawat Darurat, unit Hemodialisa, Pasien Rehabilitasi Medik yang menerima suatu prosedur
atau tindakan. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang pada rekam medis.
p. Pasien koma yang tanpa identitas ( masuk rumah sakit tanpa
pendamping ) akan diberi identitas dengan : Tn/ Ny / An : XA - XZ :
Tanggal lahir di isi dengan tgl MRS : Jam MRS
q. Pada pasien dengan gangguan jiwa, bila tidak memungkinkan identifikasi dengan benar, maka
akan melaksanakan tata laksana identifikasi pasien sesuai dengan Identifikasi pasien yang
identitasnya tidak diketahui.
r. Pelepasan gelang pada rawat inap, instalasi Gawat darurat dan unit
Hemodialisa dilakukan di instansi terkait saat pasien sudah menyelesaikan
administrasi dengan bukti kuitansi terlampir. Untuk pasien rawat jalan
rehabilitasi medik pelepasan gelang dilakukan oleh satpam saat pasien
keluar dari RS. Untuk pelepasan gelang identitas pada pasien yang telah
meninggal dunia dilakukan oleh Satpam atau petugas kamar jenasah saat
pasien berada di ruang Kamar Jenazah. Gelang yang sudah tidak dipakai
harus digunting menjadi potongan-potongan kecil

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF.

a. Semua petugas saat melakukan pelaporan/serah terima tugas
menggunakan metode SBAR (Situation, Background, Assesmen,
Recommendation) dalam mengkomunikasikan pasien secara lisan antar
tenaga kesehatan.
b. Untuk perintah verbal/lisan pertelepon (instruksi dokter) atau informasi
tenaga kesehatan lain terutama pada obat obatan LASA, High Alert, dan
hasil nilai kritis Laboratorium yang diterima, staf yang menerima pesan
menerapkan READ BACK dengan cara menuliskan secara lengkap perintah
yang diterima (write back), membaca ulang perintah yang ditulis secara
 lengkap (read back), dan penerima pesan harus mendapatkan kata ya
sebagai konfirmasi bahwa perintah itu sudah benar (re-confirm).
c. Komunikasi lisan/pertelepon ditulis pada lembar/ catatan terintregrasi untuk dengan
memberikan cap/ stempel READ BACK berwarna merah pada catatan perkembangan
terintegrasi dan harus ditanda tangani paling lambat 1x 24 jam oleh pemberi instruksi.
d. Pengejaan obat-obatan LASA atau informasi yang tidak jelas dengan
menggunakan Alfabet Fonetik Internasional

3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI.

a. Semua elektrolit konsentrat ( KCL 2 mEq/ml, MGSO4 50%, Kalium Fosfat 3
mmol/ml, NaCl > 0,9 %) harus berada di instalasi Farmasi, tidak boleh ada
di unit pelayanan pasien, kecuali ICU/ICCU/NICU/ Kamar Operasi dan
disimpan dilemari yang diberi label yang jelas (stiker berwarna merah) dan
disimpan dengan cara membatasi akses (restrict access) untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut
b. Rumah Sakit harus memiliki daftar obat yang harus diwaspadai/high alert
medication (antara lain : obat konsentrat tinggi, LASA/NORUM, dll)

4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT- PROSEDUR, DAN TEPAT-PASIEN OPERASI.

a. Pasien dan atau keluarga dilibatkan dalam proses penandaan/ pemberian
tanda untuk identifikasi lokasi operasi
b. Lokasi operasi ditandai pada kasus operasi yang memiliki 2 sisi ( kanan
dan kiri ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki ) atau level multiple
( tulang belakang : cervical, thoracal, lumbal), multiple lesi yang
pengerjaannya perlu bertahap.
c. Penandaan lokasi operasi harus dibuat oleh dokter yang melakukan
tindakan (operator) 1 (satu) hari sebelum dilakukan prosedur pembedahan
atau sekurang kurang nya 1 (satu) jam sebelum tindakan
Ya
d. Penandaan lokasi operasi dengan menggunakan tanda

e. Untuk tindakan pengobatan gigi dengan penandaan pada gambar gigi

(odontogram)
f. Untuk tindakan pengobatan mata dengan penandaan di atas alis.
g. Untuk tindakan pengobatan telinga dengan penandaan di depan daun
telinga.
h. Operasi pembedahan harus menerapkan prosedur time out yang terdiri
dari kegiatan sign in, time out dan sign out
i. Dokter yang melakukan pembedahan harus melakukan assesmen pra
pembedahan dan mengisi surgical safety checklist (daftar, tilik
keselamatan pembedahan)

5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN.

a. Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo menerapkan prosedur 6
langkah cuci tangan dengan 5 waktu berdasarkan standard WHO tahun
2009

6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH.

a. Setiap pasien rawat inap, Instalasi Gawat Darurat , Hemodialisa dan Rawat
Jalan Gerontik dan pasien lain yang berdasarkan assesmen masuk dalam kategori resiko
jatuh di Rumah Sakit Umum dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
dilakukan assesmen awal resiko jatuh oleh perawat atau petugas dan
dilakukan langkah langkah untuk mengurangi resiko jatuh sesuai dengan
hasil assesmen
 b. Pasien dengan resiko jatuh dengan assesmen resiko tinggi akan diberikan
gelang berwarna kuning, kecuali pada pasien anak anak tidak diberikan
gelang , tetapi di lingkungan sekitar pasien dan ruangan pasien akan
diberikan penanda RESIKO JATUH.
c. Rumah Sakit Umum dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
cedera karena jatuh dengan melakukan pengkajian awal, pengkajian ulang
dan monitoring secara berkala pasien resiko jatuh
d. Semua pasien rawat inap harus di asesmen ulang terhadap resiko jatuh,
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, pindah ke
unit lain, dan saat pasien jatuh.
e. Rumah Sakit Umum dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto dalam
melakukan pengkajian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien
dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak

Kebijakan Khusus :
a. read back tidak perlu dilakukan pada situasi yang tidak
memungkinkan, misal pada situasi kegawatdaruratan (di Instalasi
Kamar Operasi, IGD dan ICCU/ ICU/NICU ) tapi dilakukan Repeat back

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 04 April 2015

DIREKTUR
RSU Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO

dr. SUGENG MULYADI, Sp.U

Pembina Utama Muda
NIP : 19610202 198902 1 001