Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN

Usia lanjut merupakan populasi khusus yang jumlahnya semakin


meningkat di dunia. Populasi ini sering mengalami atau menderita penyakit-
penyakit yang meliputi banyak organ yang disebabkan oleh proses penuaan
sehingga terjadi penurunan fungsi atau cadangan fisiologis yang dimiliki oleh
setiap individu pada populasi ini, hal ini menyebabkan sering kita jumpai berbagai
macam obat pula yang dikonsumsi oleh pasien usia lanjut.
Proses penuaan adalah hal yang terjadi secara fisiologis bagi setiap
individu. Proses ini menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan yang berkaitan
dengan nasib obat di dalam tubuh serta respon jaringan terhadap obat-obatan atau
disebut juga dengan farmakokinetik dan farmakodinamik. Selain itu juga terjadi
penurunan fungsi dari berbagai organ, sehingga tingkat keamanan obat dan
efektifitas obat berubah dibanding usia muda. (buku geriatri)
Polifarmasi adalah penggunaan sejumlah obat-obatan secara bersamaan
pada pasien yang sama. Pengobatan yang diberikan secara polifarmasi pada usia
lanjut harus menjadi perhatian para tenaga kesehatan, hal ini dikarenakan adanya
resiko efek samping obat yang lebih besar pada populasi ini akibat perubahan
metabolisme dan drug clearance yang berhubungan dengan proses penuaan.
Selain itu juga meningkatkan terjadinya interaksi antar obat-obatan yang
diberikan satu sama lain dan yang paling penting adalah polifarmasi
membutuhkan biaya yang besar karena harus membeli banyak obat sehingga
sangat merugikan pasien. (IS, 2013).

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Polifarmasi
Polifarmasi merupakan penggunaan bersamaan 5 macam atau lebih obat-
obatan oleh pasien yang sama, dimana pada pengobatan yang diberikan
terdapat paling tidak satu obat yang tidak perlu atau pemberian obat di luar
indikasi klinis. (ipd), terri YC et al (2004)
Prevalensi polifarmasi yaitu sering pada orang yang berusia lanjut >65
tahun yang memiliki beberapa kondisi medis, seperti hipertensi, arthritis,
penyakit jantung, kanker dan diabetes melitus. Studi yang dilakukan oleh
Lipton et al, dari 236 pasien rawat inap berusia > 65 tahun ditemukan bahwa
hampir 60% dari pasien menerima obat yang suboptiml atau kurang indikasi.
(Hajjar et al. )
Berikut ini adalah beberapa kriteria untuk mengidentifikasi polifarmasi
meliputi: (buku geriatri, TERRI, 2004)
1. Menggunakan obat-obatan tanpa indikasi yang jelas
Penggunaan obat-obatan tanpa indikasi yang jelas maksudnya adalah
obat digunakan tidak sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan atau
terdapat kekeliruan dalam diagnosis sehingga obat yang diberikan
tidak sesuai, dengan kata lain obat tersebut sebenarnya tidak
diperlukan.
2. Menggunakan terapi yang efeknya sama untuk 1 keluhan
Seringkali penggunaan paracetamol dikombinasikan dengan
salicylamide dan acetylsalicylic acid untuk mengobati pasien demam.
Ketiga obat ini termasuk golongan antipyretic analgetic yang
digunakan untuk menghilangkan demam dan rasa nyeri. Tujuan
utama kombinasi obat sebenarnya untuk tercapainya potensiasi dan
menurunkan efek samping obat, tetapi contoh kombinasi di atas tidak
menunjukkan adanya tujuan tersebut tetapi sebaliknya menimbulkan
efek samping yang lebih banyak yang dapat ditimbulkan oleh
masing-masing obat.
3. Penggunaan bersamaan obat-obatan yang berinteraksi

2
Dalam hal ini pengobatan yang diberikan kepada pasien mencakup
obat-obatan yang memiliki interaksi antara satu dan lainnya, artinya
obat yang satu mempunyai pengaruh terhadap obat yang lain.
4. Penggunaan obat-obatan lain untuk mengatasi efek samping obat
Setiap obat memiliki efek sampingnya masing-masing, dalam hal ini
misalnya pasien menggunakan suatu obat dimana obat tersebut
menimbulkan suatu efek samping, kemudian diberikan lagi obat lain
dengan tujuan untuk mengatasi efek samping yang dialami oleh
pasien tersebut.
Penyebab pengobatan pada usia lanjut dengan polifarmasi adalah sebagai
berikut:
1. Penyakit yang diderita banyak dan kronis
2. Obat diresepkan oleh beberapa dokter
3. Kurangnya koordinasi dalam pengelolaan pasien
4. Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas
5. Penambahan obat untuk menghilangkan efek samping obat
Akibat yang dapat ditimbulkan pada polifarmasi adalah :
1. Mengurangi tingkat kepatuhan pasien terhadap obat-obat yang telah
diresepkan.
Berdasarkan studi yan dilakukan oleh Hajjar, et al ( ) polifarmasi
dapat menyebabkan ketidakpatuhan pada 50% pasien dalam
mengkonsumsi obat, hal ini berkaitan dengan regimen pengobatan
yang kompleks yang diterimaoleh pasien.
2. Meningkatkan resiko menerima pengobatan yang tidak tepat.
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Hanlon et al ( ) sekitar 91,9%
pasien usia lanjut mendapatkan pengobatan yang tidak tepat, hal ini
berkaitan dengan pasien usia lanjut yang cenderung menderita lebih
dari satu penyakit, sehingga apabila tidak ditegakkan diagnosis yang
tepat maka pasien akan menerima pengobatan yang tidak tepat pula.
3. Meningkatkan terjadinya ADR (Adverse Drug Reaction)
Menurut WHO (World Health Organization), ADR adalah reaksi
yang berbahaya dan tidak diinginkan yang terjadi pada dosis lazim
untuk profilaksis, diagnosis atau terapi. Berdasarkan studi yang
dilakukan oleh Wooten, JM (2012) pada usia lanjut di Brazil, pasien
yang mendapatkan 2-3, 4-5, dan 6-7 obat mengalami interaksi obat
sebesar 39%, 88,8% dan 100% kibat adanya perubahan

3
farmakokinetik dan farmakodinamik pada pasien hal ini dapat
meningkatkan terjadinya ADR, contohnya pada penggunaan
warfarin.
4. Meningkatkan resiko sindrom geriatri.
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Larson et al( ) polifarmasi
dapat meningkatkan terjadinya gangguan kognitif. Ruby et al ( )
menemukan bahwa polifarmasi berkaitan dengan meningkatnya
resiko untuk terjadinya inkontinensia urin, selain itu ada beberapa
studi yang menyebutkan bahwa polifarmasi dapat berpengaruh
terhadap terjadinya Falls pada usia lanjut.
5. Meningkatkan morbiditas dan mortalitas
Berdasarkan studi yang dilakukan secara kohort oleh Espino, et al
(2006), polifarmasi dapat meningkatkan mortalitas usia lanjut di
Mexican America hal ini berkaitan dengan adanya interaksi obat.

B. Perubahan fisiologis lansia


1. Farmakokinetik
Farmakokinetik membahas perjalanan nasib obat dalam tubuh.
Farmakokinetik dalam terapi berfungsi sebagai alat prediksi terhadap besaran
kadar obat plasma (KOP) dan efek obat. Dosis dan frekuensi pemberian obat
harus menghasilkan KOP yang selalu berada dalam bingkai jendela terapi.
Bila lebih besar akan terjadi efek toksik dan bila terlalu kecil obat tidak
bermanfaat. Perubahan-perubahan farmakokinetik akibat proses menua.
a. Absorbsi
Pada proses absorbsi obat terjadi perubahan meliputi keasaman
lambung yang berkurang , penurunan vaskularisasi dan motilitas usus,
dan juga terjadinya keterlambatan dalam pengosongan lambung, hal ini
dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kecepatan absorbsi, namun
disini tidak dipengaruhi oleh jumlah obat, onset kerjanya lebih lama serta
pencapaian efek maksimal lebih lama. Tapi bila obat yang diabsorbsi
mengalami metabolisme lintas pertama di hepar maka bioavailibilitas
obat yang masuk sirkulasi mayor akan lebih besar karena fungsi
metabolisme hepar sudah menurun. Perlu penurunan dosis misalnya obat-
obat penyekat beta. (buku geriatri)

4
b. Distribusi
Distribusi merupakan penyebaran obat ke seluruh tubuh. Setelah
obat masuk ke dalam darah sebagian akan terikat oleh protein plasma
darah, sebagian tetap bebas. Jadi ada fraksi obat terikat (FOT) dan Fraksi
Obat Bebas (FOB) yang mengalami distribusi ke seluruh jaringan tubuh
hanyalah FOB.
Pada usia lanjut terjadi penurunan jumlah cairan tubuh total,
peningkatan kadar lemak tubuh, massa otot menurun, dan kadar albumin
darah menurun sehingga obat yang terikat ke albumin hanya sedikit.
Obat-obatan yang larut dalam air seperti digoksin, propanolol,
lithium dan aminoglikosida akibat terjadinya penurunan cairan total
tubuh hanya sedikit yang larut air, sehingga bisa meningkatkan kadar
dalam darah. Obat-obat yang larut lemak seperti valium, fenobarbital,
diazepam, thiopental dan trazadon akibat peningkatan lemak obat akan
terdistribusi secara luas dan kadarnya dalam darah akan berkurang serta
waktu paruhnya lebih panjang. Protein plasma darah pada lansia telah
mengalami perubahan dimana kadar albumin menurun (afinitas obat
bersifat asam menurun) dan kadar alfa-acid glycoprotein bertambah
(afinitas pada obat yang bersifat basa bertambah). Keadaan ini mengubah
proporsi FOT dan FOB. Obat-obat yang bersifat asam FOB nya akan
meningkat. Sebaliknya obat-obat yang bersifat basa FOT nya naik, dapat
menurunkan efek terapi dan memperpanjang waktu paruhnya (t1/2).
Obat-obat seperti warfarin dan fenitoin memiliki FOB yang lebih besar.
(buku geriatri)

c. Metabolisme
Kapasitas fungsi hepar pada usia lanjut menurun banyak oleh karena
massa atau ukuran hepar, aliran darah sudah menurun, serta aktivitas
enzim sudah berkurang, sehingga kemampuan hepar untuk
memetabolisme obat pun berkurang dan menyebabkan obat lambat
dieliminasi. Metabolisme obat di hepar berlangsung dengan katalis/
aktivitas enzim mikrosoma hepar. Aktivitas enzim ini dapat dirangsang
oleh obat (inducer) dan dapat pula dihambat oleh inhibitor. Obat-obat

5
yang mengalami metabolisme di hepar misalnya parasetamol, salisilat,
diazepam, prokain, propanolol, quinidine, warfarin, eliminasinya akan
menurun oleh karena kemunduran kapasitas fungsi hepar. Bila obat
tersebut diberikan bersama-sama dengan inhibitor enzim maka proses
eliminasi obat akan bertambah lambat. KOP dan t meningkat bersama-
sama.
Obat-obat yang termasuk enzim inhibitor adalah: allopurinol, INH,
simetidin, kloramfenikol, eritromisin,.
Obat-obat yang termasuk enzim inducer adalah: rifampisin, fenitoin,
karbamazepin, nikotin, gluthethimid.
Dalam terapi polifarmasi pengaruh obat-obat inducer/inhibitor harus
selalu diperhitungkan perubahan kinetik yang terjadi terlebih-lebih pada
pemakaian kronis.(buku geriatri)

d. Ekskresi
Ekskresi merupakan faktor terpenting dalam farmakokinetik. Pada
usia lanjut terjadi penurunan aliran darah, filtrasi glomerulus, dan sekresi
tubulus ginjal serta berkurangnya klirens kreatinin. Hal ini
mengakibatkan proses ekskresi obat melalui ginjal menjadi terganggu
sehingga menyebabkan waktu paruhnya lebih lama dan mengakibatkan
obat-obat terakumulasi.
Pada usia 90 tahun kapasitas ginjal tinggal 35%. Konsekuensi dari
penurunan fungsi ginjal ini adalah eliminasi obat berkurang sehingga
pada pemberian obat dengan dosis/ frekuensi lazim KOP dalam darah
akan menjadi lebih besar dan t nya menjadi lebih panjang oleh karena
itu besaran dosis / frekuensi pemberian dari obat yang dieliminasi lewat
ginjal perlu diperhitungkan dengan cermat seperti aminoglikosida
digoxin, obat antidiabetik oral, simetidin. (buku geriatri)

2. Farmakodinamik
Farmakodinamik adalah pengaruh obat terhadap tubuh. Obat
menimbulkan rentetan reaksi biokimiawi dalam sel mulai dari reseptor
sampai dengan efektor.

6
Di dalam sel terjadi proses biokimiawi yang menghasilkan respon seluler.
Respon selular pada lansia secara keseluruhan menurun. Penurunan ini sangat
menonjol pada mekanisme respon homeostatik yang berlangsung secara
fisiologis. Penurunan ini tidak dapat diprediksi dengan ukuran-ukuran
matematis seperti yang terjadi pada farmakokinetik.
Pada umumnya obat-obat yang cara kerjanya merangsang proses
biokimiawi selular intensitas pengaruhnya akan menurun, misalnya agonis
beta untuk terapi asma bronkial diperlukan dosis yang lebih besar. Padahal
dengan dosis yang lebih besar ESO nya akan lebih besar pula. Sebaliknya
obat-obat yang cara kerjanya menghambat proses biokimiawi selular,
pengaruhnya akan menjadi nyata sekali terlebih-lebih dengan mekanisme
regulasi homeostatis yang melemah, efek farmakologi obat dapat sangat
menonjol sehingga toksik. Misalnya obat-obat antagonis beta, antikolinergik,
antipsikotik, anti ansietas. (buku geriatri)

C. Interaksi Obat
Pengobatan secara polifarmasi pada pasien lanjut usia dapat meningkatkan
resiko terjadinya interaksi obat. Resiko ini berkisar sekitar 6% pada pasien yang
mendapatkan 2 jenis obat-obatan, 50% untuk yang menerima 5 jenis obat, dan
100% pada pasien yang mendapatkan 10 jenis obat-obatan.
Interaksi obat adalah terjadinya reaksi antara 2 obat atau lebih secara fisika,
kimia dan biologis yang menimbulkan perubahan sifat dan efek suatu obat.
Terdapat 2 tipe interaksi obat, yaitu interaksi farmakokinetik dan interaksi
farmakodinamik atau bisa juga terjadi kedua-duanya. :
1. Interaksi farmakokinetik
Interaksi farmakokinetik terjadi apabila obat saling mempengaruhi dalam
proses absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi, dapat menyebabkan
kadar obat dalam darah meningkat atau menurun serta efek obat yang
meningkat atau menurun.
Pada absorbsi antasida dapat menurunkan absorbsi gastrointestinal
digoksin, ketoconazole, quinolon, dan tetracyclin. Pada distribusi, pergeseran
obat dari binding site di plasma/ jaringan dapat meningkatkan kadar obat
bebas, tetapi hal ini diikuti dengan peningkatan eliminasi sehingga terjadi
steady state baru, dimana kadar obat total di plasma menurun tetapi kadar

7
obbat bebas sama dengan sebelum digeser oleh obat lain. Ada beberapa
keadaan klinis yang penting:
1. Dapat terjadi toksisitas apabila kadar obat bebas meningkat sebelum
steady state baru tercapai.
2. Apabila merubah dosis untuk memenuhi target kadar plasma total,
harus diingat bahwa kadar terapetik target akan dipengaruhi oleh obat
yang menggeser.
3. Bila obat kedua yang menggeser, menurunkan eliminasi obat pertama,
maka kadar obat bebas meningkat dapat menyebabkan toksisitas berat.
Distribusi obat dipengaruhi oleh obat lain yang berkompetisi terhadap
ikatan dengan protein plasma. Misalnya antibiotik sulfonamide dapat
menggeser methotrexat, phenytoin, sulfonylurea, dan warfarin dari
ikatannya dengan albumin. Obat yang mempengaruhi ikatan protein dapat
menurunkan eliminasi obat yang tergeser, menyebabkan interaksi obat.
Phenylbutazone menggeser warfarin dari ikatannya dengan albumin dan
secara selektif menginhibisi metabolisme senyawa yang aktif secara
farmakologis, memperpanjang prothrombin time, dan menyebabkan
peningkatan perdarahan.
Pada metabolisme, obat dapat menginduksi atau menginhibisi obat
lain yang dapat berakibat baik atau buruk.

Obat yang menginduksi Obat yang metabolismenya


enzim dipengaruhi
Phenobarbital Warfarin
Rifampicin Kontrasepsi oral
Phenitoin Ciclosporin
Carbamazepin

Inhibisi enzim, terutama sistem p450 , akan memperlambat


metabolisme sehingga meningkatkan efek obat lain yang di metabolisme
dengan enzim tersebut.

8
Obat yang menginhibisi Obat yang metabolismenya
enzim dipengaruhi
Allopurinol Mercaptopurine
Chloramphenicol Phenitoin
Cimetidin Amiodarone
Ciprofloxacin Theophylin
Corticosteroid Tryciclic antidepresant
Erytromicyn Ciclosporin, theophylin

Perubahan paling berarti saat memasuki usia lanjut ialah berkurangnya


fungsi ginjal dan menurunnya creatinin clearance, walaupun tidak terdapat
penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini menyebabkan
ekskresi obat sering berkurang, sehingga memperpanjang intensitas
kerjanya. Obat yang mempunyai waktu paruh yang panjang perlu diberikan
dalam dosis lebih kecil bila efek sampingnya berbahaya. Dua obat yang
sering diberikan pada lansia adalah glibenklamid dan digoksin.
Glibenklamid, obat diabetes dengan masa kerja panjang (tergantung
besarnya dosis) misalnya, perlu diberikan dengan dosis terbagi yang lebih
kecil ketimbang dosis tunggal besar yang dianjurkan. Digoksin juga
mempunyai waktu paruh yang panjang. Dosis yang lebih kecil diberikan
bila terjadi penurunan fungsi ginjal, khususnya bila memberi obat yang
mempunyai batas keamanan yang sempit. Alopurinol dan petidin, dua obat
yang sering digunakan pada lansia, dapat memproduksi metabolit aktif,
sehingga kedua obat ini juga perlu diberikan dalam dosis kecil pada lansia.
Hati memiliki kapasitas yang lebih besar daripada ginjal, sehingga
penurunan fungsinya tidak begitu berpengaruh. Ini tentu terjadi hingga suatu
batas. Batas ini lebih sulit ditentukan karena peninggian nilai ALT tidak
seperti penurunan creatinine clearance. ALT tidak mencerminkan fungsi
tetapi lebih merupakan marker kerusakan sel hati dan karena kapasitas hati
sangat besar, kerusakan sebagian sel dapat diambil alih oleh sel-sel hati
yang sehat. ALT juga tidak bisa dipakai sebagai parameter kapan perlu
membatasi obat tertentu. Hanya anjuran umum bisa bisa diberlakukan bila

9
ALT melebihi 2-3 kali nilai normal sebaiknya mengganti obat dengan yang
tidak dimetabolisme oleh hati. Misalnya pemakaian methylprednisolon,
prednison dimetabolisme menjadi prednisolon oleh hati. Hal ini tidak begitu
perlu dilakukan bila dosis prednison normal atau bila hati berfungsi normal.
Firs pass effect dan pengikatan obat oleh protein berpengaruh penting
secara farmakokinetik. Obat yang diberikan oral diserap oleh usus dan
sebagian terbesar akan melalui vena porta dan langsung masuk ke hati
sebelum memasuki sirkulasi umum. Hati akan melakukan metabolisme obat
yang disebut first pass effect dan mekanisme ini dapat mengurangi kadar
plasma hingga 30 % atau lebih. Kadar yang kemudian ditemukan dalam
plasma. Obat yang diberikan secara intravena tidak akan melalui hati dahulu
tapi langsug masuk dalam sirkulasi umum. Karena itu untuk obat-obat
tertentu yang mengalami firs pass effect dosis IV sering jauh lebih kecil
daripada dosis oral.

2. Interaksi farmakodinamik
Interaksi farmakodinamik pada usia lanjut dapat menyebabkan respon
reseptor obat dan target organ berubah, sehingga sensitivitas terhadap efek
obat menjadi lain. Ini menyebabkan kadang dosis harus disesuaikan dan
sering harus dikurangi. Misalnya opioid dan benzodiazepin menimbulkan
efek yang sangat nyata terhadap susunan saraf pusat. Benzodiazepin dalam
dosis normal dapat menimbulkan rasa ngantuk dan tidur berkepanjangan.
Antihistamin sedatif seperti klorfeniramin (CTM) juga perlu diberi dalam
dosis lebih kecil (tablet 4 mg terlalu besar untuk lansia).
Mekanisme tehadap baroreseptor biasanya kurang sempurna pada usia
lanjut, sehingga obat antihipertensi seperti prazosin, suatu 1 adrenergik
blocker, dapat menimbulkan hipotensi ortostatik, anti hipertensi lain, diuretik
furosemide dan anti depresan trisiklik dapat juga menyebabkannya.

10