Medan, 30 Maret 2015

Kepada Yth. Bapak Rektor Unimed

di
Medan.
Nomor :-
Lamp : 1 ( satu ) berkas rangkap 2
Hal : Permohonan mendapatkan Beasiswa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alex Sugianto Malau
Nim : 5113122002
Program Studi : Pend. Teknik Otomotif
Jurusan : Teknik Mesin
Fakultas : Teknik
Jenis Kelamin : Laki-laki

datang mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa Program Prestasi

Akademik dengan melampirkan berkas masing-masing rangkap 2 (dua) sebagai
berikut :
1. Fotocopy Kartu KTM / Mahasiswa Reguler
2. Fotocopy Kwitansi semester terakhir
3. Fotocopy KHS Semeter terakhir dengan IPK 3,20
4. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
5. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain, diketahui oleh Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Buku Rekening / Taplus BNI

Demikian permohonan ini disampaikan, dan atas perhatian dan bantuan bapak
rektor, diucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon :

Alex Sugianto Malau

NIM : 5113122002