CASE KECIL

EFUSI PLEURA DEXTRA DENGAN TUBERKULOSIS PARU

Disusun Oleh:
Anggiriani

Pembimbing:
dr. Siapa isi sendiri ,Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 9 JANUARI 2017 18 MARET 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa referat yang berjudul Efusi Pleura dexta
dengan Tb paru dapat tersusun dan terselesaikan tepat pada waktunya.
Terima kasih saya ucapkan kepada dr. Briliana P. Sabirin, Sp.P selaku pembimbing
penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian referat ini. Adapun pembuatan
tulisan ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas yang diberikan selama masa kepaniteraan klinik
penulis di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Tarakan, juga untuk mendiskusikan kasus Efusi
Pleura dexta dengan Tb paru, sehingga diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan
mendukung penerapan klinis yang lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem
pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih banyak
terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan. Akhir kata, semoga
karya tulis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Jakarta, 14 April 2017

Penulis

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa : Anggiriani

Nim : 11.2015.163

Dr. Pembimbing : dr. Briliana P. Sabirin Sp.P

...................

IDENTITAS OS
Nama : Tn. L Alamat : kota bambo selatan 04/05
Tanggal lahir : 03 Oktober 1968 Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 48 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Lain lain Pendidikan : Tidak sekolah
No RM : 01315746 Tanggal masuk : 12 April 2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis (tanggal : 14 April 2017)

Keluhan utama
OS dengan keluhan sesak napas yang memberat 1minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 OS datang dengan keluhan sesak napas yang memberat + sejak 1 minggu SMRS. Sesak
napas diakui OS sudah sejak 1 bulan SMRS.sesak terutama dirasakan OS saat beraktivitas dan
sedikit berkurang bila istirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. Batuk diakui OS sejak 2bulan
SMRS, tidak berdahak, tidak disertai darah. Semenjak sakit, OS mengaku nafsu makan menurun
dan berat badan juga dirasakan OS. OS juga mengaku sering terasa demam dan mengigil di
malam hari + 1 minggu SMRS. OS mengaku seorang perokok aktif, dan bisa menghabiskan
rokok 2 4 batang perhari sejak usia muda, namun semenjak sakit, OS tidak merokok. Tidak
terdapat nyeri dada, mual, muntah, keringat dingin.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (- ) DBD
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) BatukRejan (-) TifusAbdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Jantung
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (- ) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - Laki-laki Meninggal Tidakdiketahui

Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Meninggal Kecelakaan

Ibu - Perempuan Meninggal Stroke

Saudara 56thn Laki-laki Sehat -

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

Anak-anak 18thn Laki - laki Sehat -
7th Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - X
Asma - X
Tuberkulosis - X
Artritis - X
Rematisme + - Saudara
Hipertensi - X
Jantung - X
Ginjal - X
Lambung + - Anak

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 (-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(+) Ortopnoe (-) Dahak
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah
(-) Batuk Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 (-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) KencingBatu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

______________________________________________________________________
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tinggi Badan :165 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 143/98 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 37,90 C
Pernafasaan : 32 x/menit
Keadaan gizi :IMT= 20.2 kg/m2 (Normal)
Sianosis : tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tampak
Keringat : merata
Turgor : elastis
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : sedikit
Oedem : minimal pada kaki
Ptekie : tidak ada
Lain-lain :-
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher :tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak :tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata
Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)
Lensa : jernih
Konjungtiva : pucat (-/-)
Visus : normal
Sklera : normal
Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : luas
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran : intak
Lubang : normal
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada minimal
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : kering
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada candida
Bau pernapasan : bau
Gigi geligi : tidak lengkap
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis, oedem(-)
Selaput lendir : normal
Lidah : tidak ada deviasi
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 cmH2O

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Retraksi otot pernapasan (-) Retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi Sela iga normal, tidak ada bejolan, Sela iga normal, tidak ada bejolan, nyeri
nyeri tekan(-), stem fremitus kanan tekan(-),stem fremitus kanan kurang
kurang kuat dari pada kiri kuat dari pada kiri
Perkusi Paru kanan : Redup dari ICS II Redup dari ICS II sampai arcus costae
sampai arcus costae
Paru kiri :Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
Auskultasi Ka: vesikuler kanan menurun, Ka: vesikuler kanan menurun, Rh+
Rh(+) basah halus pada apex , basah halus pada apex , Wh-/-
Wh-/-
Ki: vesikuler, Rh-, Wh-/- Ka: vesikuler, Rh-, Wh-/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di linea midclavicula sela iga 5
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula sela iga 5
Perkusi :
Batas kanan : selaiga 4, linea parasternal kanan
Batas kiri : selaiga 5, linea axillaris anterior kiri
Batas atas : selaiga 2, line parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada bekas operasi, peristaltik tidak terlihat
Palpasi
Dinding perut : datar, striae(-), tidak ada pembuluh darah kolateral

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballottement(-)
Lain-lain : nyeri tekan (-)
Perkusi : shifting dullness(-), undulasi(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat Kelamin (atas indikasi): tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 4 4

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : - -
Varises : - -
Otot : normotonus normotonus
Tonus : normal normal
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 4 4
Oedem : - -
Lain-lain : - -

Reflex
Kanan Kiri

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

Refleks Tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflekskulit ++ ++
Reflekspatologis - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Tanggal 12 April 2017 pk. 00.37
Tes Hasil Nilairujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10.6 g/dl 13.0-18.0
Hematokrit 30.8% L: 42 - 52, P: 37- 47
Eritrosit 3066 juta/ul L: 4,7 - 6,1, P: 4,2 - 5,4
Trombosit 411.400 ribu/ul 150-450
Leukosit 10.320/ul L: 4,8 10,8, P: 4,8 10,8
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 136mEq/L 135-150
Kalium (K) 4.0 mEq/L 3,6-5,5
Clorida (Cl) 105 mEq/L 94-111
GulaDarah
Gula darah sewaktu 147 mg/dl <140
Fungsi Liver
AST (SGOT) 74 < 40
ALT (SGPT) 92 < 41
Fungsi Ginjal
Ureum 35 15-50
Kreatinin 1.06 0,6-1,3
Analisis Gas Darah
pH 7.524 7.35-7.45
PCO2 28.6 mmHg 35-45 mmHg
PO2 83.1 mmHg 83-108 mmHg
SO2 97.3 % 85-99%
BE-ecf 0.8 mmol/L 2-3mmol/L
BE-b 2.2 mmol/L
SBC 26.4 mmol/L
HCO3 23.8 mmol/L 21-28 mmol/L
TC02 24.7 mmol/L 23-27 mmol/L
A 113.9 mmHg 128-229

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

A/aDO2 30.70 mmHg
a/A 0.7 mmHg
O2 Ct 14.8 mmdl
Temperatur 37.0 oC

Rontgen Thorax 04 April 2017

Thorax PA (digital )
Hasil : Tampak perkabungan di paru kanan atas dengan efusi pleura kanan sampai
setinggi iga IV kanan depan, Paru kiri baik.
Cor dalam batas normal
Mediastinum tidak melebar
Kesan : TB paru aktif dengan pleuritis eksudativa kanan

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

EKG tanggal 12 April 2017 :

Kesan : normal EKG

D. RINGKASAN (RESUME)
- Anamnesis:
- OS datang dengan keluhan sesak napas yang memberat + sejak 1 minggu SMRS. Sesak
napas diakui OS sudah sejak 1 bulan SMRS. Sesak terutama dirasakan OS saat
beraktivitas dan sedikit berkurang bila istirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. Batuk
diakui OS sejak 2bulan SMRS, tidak berdahak, tidak disertai darah. Nafsu makan
menurun dan berat badan. OS sering terasa demam dan mengigil di malam hari + 1
minggu SMRS. OS seorang perokok aktif.. Riw TB paru disangkal

- Pemeriksaan fisik:
Berat Badan : 55 kg Mata : CA -/-, SI -/-
Tekanan Darah : 143/98 mmHg\ Pulmo : vesikuler kanan menurun, stem
Nadi : 113 x/menit
fremitus kanan menurun, Rh +/-
Suhu : 37,90 C
ICS II sampai Arcus costae kanan,
RR : 32 x/menit
Abdomen: BU (+), NT (-)

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 - Pemeriksaan penunjang;
04/4/2017: Foto Thorax : Tb paru aktif dengan pleuritis eksudativa kanan
12/4/2017: Hb: 10.6,g/dL Ht: 30.8%, Eritrosit 3.66 juta/ul, Leukosit 10.320/ul,
12/4/2017: EKG : Kesan Normal

E. MASALAH
1. Tb Paru
2. Efusi Pleura dextra
3. Anemia

F. TATALAKSANA
1. O2 2 liter / menit Nasal kanul
2. Nebulizer Ventolin : pulmicort : 1:1
3. IVFD RL/12 jam
4. Ambroxol tab 30mg 3x1
5. OAT RHZE
6. Fotaram vial 2x1gr iv

G. FOLLOW UP
13/4/2017
S: sesak (+), batuk (+)
O: TD: 130/72 , N: 80, RR: 24, T: 37,6 Rh+/-
A: Tb paru dengan efusi Pleura kanan
P: Terapi dilanjutkan

14/4/2017
S: sesak (+), batuk (+)
O: TD: 120/80, N: 88, RR: 22, T: 37,7, Rh+/-
A: Tb paru dengan efusi Pleura kanan
P: Terapi dilanjutkan

15/4/2017
S: sesak (-) berkurang , batuk (+)

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

O: TD: 120/80, N: 88, RR: 22, T: 37,7, Rh+/-
A: Tb paru dengan efusi Pleura kanan
P: Terapi dilanjutkan

16/4/2017
S: sesak (-) berkurang , batuk (+)
O: TD: 120/80, N: 88, RR: 22, T: 37,7, Rh+/-
A: Tb paru dengan efusi Pleura kanan
P: Terapi dilanjutkan

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

 Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia
meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit,
sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura
secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan
eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses
infeksi dan neoplasma.Sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura karena tuberkulosis
sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi
pleura, efusi pleuranya dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan
tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan
tuberkulosis. Hal ini tidak selalu benar, karena tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura yang
bukan karena tuberkulosis dan sebaliknya non tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura
karena tuberkulosis.
Tuberkulosis adalah penyakit bakteri yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis
(terkadang oleh Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum). Infeksi terjadi apabila
seseorang terpapar oleh tubercle bacilli. Droplet nuklei selanjutnya akan terhirup dan
menginfeksi paru. Gejala yang paling penting dalam penegakan diagnosis TB adalah batuk lebih
dari 2-3 minggu, adanya dahak, dan penurunan berat badan. Gejala lain yang bisa muncul pada
penderita TB adalah adanya nyeri dada, batuk darah, sesak nafas, demam, keringat malam,
mudah lelah, nafsu makan menurun, dan terjadinya amenorrhea pada wanita. Pemeriksaan
tambahan yang digunakan untuk menegakkan diagnostik adalah pemeriksaan dahak (BTA
I,II,III) dan pemeriksaan rontgen thoraks. Gold standart adalah ditemukan kuman TB pada
kultur.
Pada pasien ini dari anamnesis diperoleh Os mengalami batuk sejak sebulan SMRS, ,
demam ada, nafsu makan menurun ada, penurunan berat badan ada, dan sesak nafas ada. Gejala
tersebut merupakan gejala umum yang terjadi pada pasien penderita TB. Pemeriksaan fisik
didapatkan penurunan fremitus kanan, penurunan vesikuler kanan, perkusi redup dari ICS 2
sampai ke arcus costa pada thoraks bagian kanan, rhonki basah halus pada paru kanan. Adanya
bunyi redup pada perkusi menandakan terdapat cairan pada paru, semakin banyak cairan maka bunyi yang di
timbulkan akan semakin redup bahkan pekak. Vesikuler melemah juga menandakan adanya cairan. Pada hasil
rontgen thoraks PA pada tanggal 4 april 2017 didapatkan perkabungan di paru kanan atas dengan
efusi pleura kanan sampai setinggi iga IV kanan depan,dengan kesan Tb paru aktif dengan

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017

pleuritis eksudativa kanan. Dari pemeriksaan tersebut dapat dipastikan bahwa terdapat efusi pleura pada
pasien. Dan perkabungan di paru kanan mengarahkan pasien menderita tuberculosis paru. Untuk
memastikan diagnosis tuberculosis paru, dapat dilakukan pemeriksaan BTA sputum dan kultur
bakteri..
Pada pasien ini juga diberikan terapi medikamentosa untuk TB yakni penyakit yang mendasarinya.
Pengobatan yang diberikan berupa OAT kategori 1 (2RHZE/ 4H3R3). Tujuan pengobatan ini adalah untuk
menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuuhan, memutus rantai penularan dan mencegah
terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Apabila telah pengobatan yang teratur dan adekuat dapat maka
prognosis pasien ini adalah baik.

Efusi Pleura Dextra dengan Tuberkulosis Paru 2017