Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER


STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Nama wisma : KRISAN Tanggal Pengkajian : 25 APRIL 2017

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Ds. Bangoan , Kec. Kedungwaru, Tulungagung
Tanggal datang : 04-11-2016 Lama Tinggal di Panti : 6 bulan
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : -
Hubungan : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakan

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Klien selalu mengajak untuk
melatih pergerakan seperti jalan-jalan kedepan

Obat-obatan:
- Mengkonsumsi Vitamin B Komplex

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Perubahan BB (+) meningkat, nafsu makan baik (+),
ada masalah tidur..

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : Px tidak mengalami gangguan pada integument, dan
selalu berusaha untuk menjaga kebersihan
3 Hematopoetic
.
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. Limfe :
Anemia :
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami gangguan pada hematopotic

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit :

kepala
KETERANGAN : Pasien sering pusing (kemungkinan efek sering tidur) P: Q:
Seperti berputar-putar R: Kepala S: Skala 2 T: Sewaktu-waktu

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan :

penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami gangguan pada mata

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : Tidak ada dampak pada ADL
KETERANGAN : Pasien membersihkan telinga secara teratur

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Pasien tidak ada gangguan pada hidung maupun sinus

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : 2x sehari
KETERANGAN : Terdapat caries gigi pada pasien, pasien menggosok gigi
2x sehari

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : Tidak ada gangguan pada leher

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : Tidak ada gangguan pada pernafasan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : Tidak ada gangguan pada kardiovaskuler

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : 1 x sehari pada pagi hari
KETERANGAN : Tidak ada gangguan gastrointestinal
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : 3x sehari / 24jam
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : Lancar
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami gangguan perkemihan

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi : Tidak terkaji

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi :
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : Ketika duduk berbaring
Dampak ADL : Pasien tidak bisa berpindah dengan berdiri atau jalan
kaki
KETERANGAN : Pasien mengalami hemiparase ekstrimitas sinistra atas
bawah

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : - Ada masalah kelemahan otot
- k/o 5 0
5 0

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil :

keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : Selalu bertanya dan koperatif
Persepsi tentang kematian : Pasien berserah diri kepada Allah SWT, tidak mudah putus
asa
Dampak pada ADL : Tidak ada dampak ADL yang dipengaruhi oleh peertumbuhan
psikososial
Spiritual
Aktivitas ibadah : Klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya

Hambatan : Karena kelemahan pada ekstremitas

KETERANGAN : Terdapat masalah kesulitan dalam mengambil keputusan, kesulitan


berkonsentrasi serta kebutuhan spiritual.

6. LINGKUNGAN :

Kamar : 1 ruangan terdiri dari 5 tempat tidur, pencahayaan cukup, kebersihan baik
Kamar mandi : Terdapat 1 jamban dalam ruangan dengan 2 kran air
Dalam rumah.wisma : Tertata rapi, bersih, serta klien dapat beradaptasi dan
berbincang dengan baik
Luar rumah : Lingkungan bersih, akan tetapi banyak tikus yang berkeliaran

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 5

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5


menyiram)
5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 0


roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 5

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Jumlah 100

Score : 0- 20 Ketergantungan penuh


21- 60 Ketergantungan berat
62- 90 Ketergantungan moderat
91- 99 Ketergantungan ringan
100 Mandiri

Kesimpulan : 60 Ketergantungan berat.

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017
Hari : Rabu
Musim : kemarau
Bulan : April
Tanggal : 25
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : Wreda
Propinsi: Jawa Timur
Wisma : Krisan
Kabupaten/kota : Tulungagung
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : 93
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Kran
2). Cibuk
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri


3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguankognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : 24 tidak ada gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)


1 27 April 2017 0

2 28 April 2017 0

3 29 April 2017 0

Rata-rata Waktu TUG 0

Interpretasi hasil 0

Interpretasi hasil: Resiko jatuh tinggi


Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi : Tidak depresi
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriks


aan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 -
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 -
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 -
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 -
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 -
memasak atau makan sendiri
Total score 6
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi: 6 High nutritional risk

0 2 : Good

3 5 : Moderate nutritional risk

6 : High nutritional risk

2. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil


Diagnostik Pemeriksaan
1.

2.
3.

3. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 1
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 0
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: Disfungsi sedang
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS:Pasien mengatakan kaki kanan kiri Stroke Gangguan mobilitas
sulit digerakan fisik
DO: K/U cukup Gangguan persyarafan
Hemiparese ektremitas sinistra (+)
ADL dibantu sepenuhnya Kelemahan ektremitas
- k/o 5 0
5 0 Gangguan mobilitas
GCS 4-5-6 fisik
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/m
RR : 20x/m
S : 37 C
2 DS: Pasien mengatakan sulit untuk Stroke Defisit perawatan diri
berpakaian dan menggosok badan saat
mandi Gangguan persyarafan
DO : K/U cukup
Berpakaian dibantu sebagian Kelemahan ektremitas
- k/o 5 0
5 0 Defisit perawatan diri
Gosok gigi kurang
Mulut kotor (+)
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/m
RR : 20x/m
S : 37 C

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot ditandai dengan hemiparesis


2. Defisit perawatan diri b/d kelemahan otot ditandai dengan kesuylitan saat
mandi/membersihkan diri

INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI/TANG TUJUAN NOC INTERVENSI NIC


O GAL
1. Selasa 25- Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji tanda tanda vital klien
2. Observasi ADL
april-2017 keperawatan selama 3x24 jam 3. Pantau adanya kesulitan

diharapkan ada peningkatan kekuatan mobilisasi


4. Temani untuk pemenuhan
dalam mobilisasi, dengan kriteria hasi:
kebutuhan pasien
- TTV normal 5. Ajarkan untuk latihan berjalan
- Peningkatan ADL 6. Kolaborasi dengan tim gizi
- Kekuatan ototbertambah
- Tidak terjadi nyeri sendi dalam pemenuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian obat


8. Pantau K/U pasien

2 Selasa 25- Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji tanda tanda vital klien
2. Observasi ADL pasien
april-2017 keperawatan selama 3x24 jam 3. Observasi kesulitan dalam

diharapkan ada peningkatan perawatan perawatan diri


4. Ajarkan cara efektif untuk
diri, dengan kriteria hasi:
merawat diri
- Tidak ada penyulit dalam 5. Ajarkan ROM aktif secara

berpakaian berkala
- Bisa mandi sendiri 6. Motivasi pasien dalam
- Oral hygiene mandiri
- Peningkatan perawatan diri perawatan diri

IMPLEMENTASI

Hari ke-1

No Hari/tgl Jam Implemetasi Jam Evaluasi


1. Rabu, 7.30 1. Mengkaji TTV 13. S: kaki dan tangan
26-4- - TD: 120/80 mmHg, N: 90x/m, S: 37 30 kiri lemas
2017 0c, RR: 18x/m
O: - TD: 130/80
2. Mengobservasi ADL pasien
7.35 mmHg, N:
- ADL dibantu
90x/m, RR:
3. Memantau penyulit mobilisasi 20x/m, S: 37
7.35 - Hemapase ekstremitas sinistra (+) 0c
- Nyeri pada
4. Menemani dan membantu pemenuhan lutut setelah
7.35 kebutuhan pasien. dibuat
berjalan. 6m
5. Mengajak untuk bejalan.
7.45 A: gangguan
6. Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi. mobilitas fisik
7.45 belum teratasi
7. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
8.00 obat. P: lanjut intervensi
- Vitamin B kompleks no. 1-8

8. Memantau k/u pasien


9.00
2. Rabu, 7.30 1. Mengkaji TTV 13. S: px mengaku
26-4- - TD: 120/80 mmHg, N: 90x/m, S: 37 20 sulit
2017 0c, RR: 18x/m untuk
menggososk
2. Memantau ADL pasien.
7.35 punggung.
3. Mengobservasi penyulit perawatan diri.
7.35 - Hemaparase (+) O: - TD: 130/80
mmHg, N:
4. Mengajarkan cara efektif dalam 90x/m, RR:
7.40 merawat diri. 20x/m, S: 37
- Pasien mengerti 0c
- k/o 5 0
5. Mengajarkan ROM aktif. 5 0
- Pasien antusias - kesulitan
8.00
memakai baju
6. Memotivasi pasien dalam perawatan
(+)
diri.
- kesulitan
8.00
untuk
memotong
kuku (+)
- kesulitan
menggosok
gigi (+)

A: defisit
perawatan diri
teratasi
sebagian

P: lanjut intervensi
no.1-6

IMPLEMENTASI

Hari ke-2

No Hari/tgl Jam Implemetasi Jam Evaluasi


1. Kamis, 7.30 1. Mengkaji TTV 13. S: pasien
27-4- - TD: 120/80 mmHg, N: 90x/m, S: 37 30 mengatakan sulit
2017 0c, RR: 18x/m
untuk mandi
2. Mengobservasi ADL pasien
7.30
- ADL dibantu
O: - TD: 130/80
mmHg, N:
7.30 3. Memantau penyulit mobilisasi 90x/m, RR:
- Hemapase sinistra (+) 20x/m, S: 37
0c
4. Membantu pemenuhan kebutuhan
7.45 - Hemaparase
pasien.
(+)
7.45 5. Melatih untuk melakukan terapi bejalan. - Kekuatan otot
5 0
5 0
8.00 6. Pemberian nutrisi/ gizi - Bejalan
pegangan
- Sarapan pagi
(+) latihan
7. Memantau k/u pasien berjalan
9.00
12m
A: gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P: lanjut intervensi
no. 1-7
2. Kamis, 7.30 1. Mengkaji TTV 13. S: px kesulitan
27-4- - TD: 120/80 mmHg, N: 90x/m, S: 37 30 untuk mandi
2017 0c, RR: 18x/m
O: - TD: 130/80
2. Memantau ADL pasien.
7.35 mmHg, N:
3. Mengobservasi penyulit perawatan diri. 90x/m, RR:
7.35 - Hemaparase kiri (+) 20x/m, S: 37
0c
4. Mengajarkan cara efektif dalam - k/o 5 0
7.40 merawat diri. 5 0
- Pasien mengerti - kesulitan
dalam
5. Mengajarkan ROM aktif. perawatan diri
- Pasien antusias (+)
8.00
- anemis (-)
6. Memotivasi pasien dalam perawatan
diri. A: defisit
8.00
perawatan diri
teratasi
sebagian

P: lanjut intervensi
no.1-6