PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH

KEGIATAN PENGADAAN DINAS BESERTA KELENGKAPANNYA
Jalan R.E. Martadinata No. 1 Banjarmasin

Banjarmasin, 15 Agustus 2011

Nomor : 027/../UMUM/2012
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Permintaan Penawaran
Harga Karpet
Kepada Yth.
Toko 99 Baru
Jl. Simpang Sudimampir II No.7A
Banjarmasin

Bersama ini kami beritahukan bahwa untuk :

Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Rumah Jabatan / Dinas

Pekerjaan : Belanja Peralatan dan perlengkapan berupa Karpet
Tahun Anggaran : 2012
Sumber dana : APBD Kota Banjarmasin
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)

Dengan ini Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen meminta Toko / Saudara
untuk mengajukan penawaran harga pengadaan pakaian sasirangan dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. Kuantitas / volume sesuai pagu pekerjaan tersebut diatas adalah sebanyak 28 (dua puluh
delapan) lembar stell pakaian kemeja sasirangan pria/wanita.

2. Rincian daftar dan spesifikasi pakaian kemeja sasirangan dimaksud sebagaimana

terlampir

Demikian undangan permintaan penawaran ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

PENGGUNA ANGGARAN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19651127 199403 2 004
 LAMPIRAN

Perihal : Permintaan Penawaran

Harga
Surat Nomor : 021 / 248.a / Kesbangpol /
2011
Tanggal : 15 Agustus 2011

DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI

CV / TOKO

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOL SATUAN
SATUAN HARGA

1. Pakaian tradisional sasirangan 28 Lbr/Stell

Jumlah Rp.

Pembulatan Rp.

Terbilang :

Ket : Harga sudah termasuk pajak serta keuntungan resmi

SPESIFIKASI :

1. Pakaian / Baju Kemeja Tradisional (Sasirangan) :

a. Jenis kain sasirangan serat nenas bahan silk cotton
b. Motif naga balimbur
c. Warna merah - kuning
d. Ukuran kain 2,5 meter s.d. 3 meter sesuai ukuran
e. Pola kemeja semi formal lengan panjang
f. Dalaman berlapis kain puring hitam
PENGGUNA ANGGARAN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19651127 199403 2 004
 ADI SASIRANGAN
AD Jalan Ratu Zaleha No.153 RT.019 Kel. Karang Mekar
Banjarmasin, Kode Pos : 70234

Nomor
S : 059 / P.Ad / VIII / 2011 Banjarmasin, 16 Agustus 2011
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pemeliharaan Rutin/Berkala
Sarana dan Prasarana Kantor
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin
Di -
Banjarmasin

Perihal : Penawaran Harga Pengadaan Pakaian Tradisional

(Sasirangan).

Sehubungan dengan Surat Permintaan Penawaran Nomor : 021 / 248.a / Kesbangpol

/2011 Tanggal 15 Agustus 2011, setelah kami mempelajari dengan seksama
Surat Permintaan Penawaran tersebut maka dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan) sebesar
Rp. 7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah).
Dalam penawaran ini sudah memperhitungkan keuntungan ( profit ), biaya
umum (overhead) yang meliputi antara lain biaya ukur, potong, jahit dan design
pola serta beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 21 (dua puluh satu) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak pembukaan
penawaran.
Sesuai dengan persyaratan pengadaan, bersama surat penawaran ini kami
sertakan :
1. Rincian harga penawaran (daftar kuantitas dan harga)
2. Data spesifikasi barang (produk) yang ditawarkan

Demikian disampaikan penawaran ini atas perhatian dan perkenaannya

diucapkan terimakasih.

TOKO ADI SASIRANGAN,

SURIADI
Pimpinan
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

KEGIATAN : Pemeliharaan Rutin/Berkala Sarana dan

Prasarana Kantor

PEKERJAAN : Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan)

UNIT KERJA : Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota

Banjarmasin

URAIAN BARANG / SATUAN KUANTI- HARGA TOTAL

No.
PEKERJAAN UKURAN TAS SATUAN ( Rp. )

1. Pakaian Kerja Tradisional Lembar / 28 250.000,- 7.000.000,-

(Sasirangan) Stell

JUMLAH 7.000.000,-

Catatan :
Harga sudah termasuk Pajak, Keuntungan
dan ongkos upah ukur, potong, jahit serta design pola pakaian.

Banjarmasin, 16 Agustus 2011

TOKO ADI SASIRANGAN,

SURIADI
Pimpinan

SPESIFIKASI BARANG
KEGIATAN : Pemeliharaan Rutin/Berkala Sarana dan Prasarana Kantor

PEKERJAAN : Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan)

SPESIFIKASI :

Pakaian / Baju Kemeja Tradisional (Sasirangan) :

1. Jenis kain sasirangan serat nenas bahan silk cotton ; Motif / Pola
Naga balimbur ; Warna merah dan kuning menyesuaikan dengan
pola / motif .

2. Bahan kain ukuran 2,5 meter s.d. 3 meter sesuai ukuran badan ;
Pola kemeja semi formal lengan panjang dengan dalaman
berlapis kain puring hitam / abu abu.

Banjarmasin, 16 Agustus 2011

TOKO ADI SASIRANGAN,

SURIADI

Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jalan RE. Martadinata No. 1 Telp. (0511) 3363856 Fax. (0511) 3353933
Banjarmasin, Kode Pos : 70111

Banjarmasin, 19 Agustus 2011

Nomor : 021 / 257.a / Kesbangpol /2011

Lampiran : -

Kepada Yth.

Pimpinan
TOKO ADI SASIRANGAN
Jl. Ratu Zaleha No. 153 RT.019
Kel. Karang Mekar Banjarmasin

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang / Jasa untuk melaksanakan kegiatan

Pemeliharaan Rutin/Berkala Sarana dan Prasarana Kantor
pekerjaan Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan)

Dengan ini diberitahukan bahwa penawaran Saudara nomor : 059 / P.Ad / VIII /
2011 tanggal 16 Agustus 2011 perihal Penawaran kegiatan Pemeliharaan
Rutin/Berkala Sarana dan Prasarana Kantor pekerjaan Pengadaan
Pakaian Tradisional (Sasirangan) pada Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik Kota Banjarmasin dengan nilai penawaran setelah hasil negosiasi
sebesar Rp. 7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah) kami nyatakan diterima /
disetujui.
Kami setuju bahwa Pengadilan Negeri Banjarmasin ditunjuk sebagai mediator
/ konsiliator.
Dengan ini kami minta Saudara untuk melaksanakan pekerjaan yang sesuai
dengan ketentuan Syarat Syarat Umum Pengadaan Barang/Jasa dan
sesuai dengan Surat Pesanan (SP).

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19560903 198602 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jalan RE. Martadinata No. 1 Telp. (0511) 3363856 Fax. (0511) 3353933
Banjarmasin, Kode Pos : 70111

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 021 / 002 / Kesbangpol /2011

PEKERJAAN PENGADAAN PAKAIAN TRADISIONAL (SASIRANGAN)

PADA
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KOTA BANJARMASIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. NOORMANSYAH, SH, MH.

Jabatan : Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin
Alamat : Jl. RE. Martadinata No. 1 Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ;

Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa Pekerjaan

Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan) Nomor : 021 / 257.a /
Kesbangpol /2011 tanggal 19 Agustus 2011, bersama ini
memerintahkan :

Nama Perusahaan : TOKO ADI SASIRANGAN

Alamat : Jl. Ratu Zaleha No. 153 RT.019 Kel. Karang Mekar
Banjarmasin

Yang dalam hal ini diwakili oleh : SURIADI

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan ketentuan

sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No Satuan Harga
Jenis Barang Kuantitas Total Harga
. Ukuran Satuan

1. Pakaian Tradisional Lembar/ 250.000,

28 7.000.000,-
(Sasirangan) stell -
2. Tanggal Barang diterima : 12 September 2011

3. Syarat syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan

umum pengadaan dan surat penawaran.

4. Waktu penyelesaian : selama 21 (dua puluh satu) hari kalender / bulan /

tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 12
September 2011.

5. Alamat pengiriman barang : BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

KOTA BANJARMASIN, Jl. RE. Martadinata No. 1 Banjarmasin.

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan

Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari Nilai Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa atau
bagian tertentu dari nilai Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan umum syarat
syarat pengadaan.

Banjarmasin, 22 Agustus 2011

KEPALA BADAN
KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Selaku,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19560903 198602 1 002

Menerima dan menyetujui :

TOKO ADI SASIRANGAN

SURIADI
Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jalan RE. Martadinata No. 1 Telp. (0511) 3363856 Fax. (0511) 3353933
Banjarmasin, Kode Pos : 70111

BERITA ACARA PEMERIKSA BARANG

Nomor : 021 / 293 / Kesbangpol /2011

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan September tahun Dua Ribu
Sebelas, bertempat di Banjarmasin berdasarkan keputusan Kepala Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik Nomor : 9A Tahun 2011 tanggal Empat Belas bulan April
tahun Dua Ribu Sebelas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama / NIP. : AGUSTINA HELMINAWATI, S.Sos / 19630831 198503 2 007
Jabatan : Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan
2. Nama / NIP. : RABIATUL ADAWIYAH, S.Sos / 19780228 200901 2 001
Jabatan : Sekretaris Panitia Serah Terima Pekerjaan
3 Nama / NIP. : FADJRIN RIFANI, A.Md / 19810218 201001 1 013
Jabatan : Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan
Masing masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan
dari :
Nama Perusahaan : TOKO ADI SASIRANGAN
Alamat Perusahaan : Jl. Ratu Zaleha No. 153 RT.019 Kel. Karang Mekar
Banjarmasin
Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) No. : 021 / 002 / Kesbangpol /2011 tanggal
22 Agustus 2011, dengan jumlah/jenis barang :

No
Jenis Barang Volume Satuan Keterangan
.
1. Pakaian Tradisional (Sasirangan) 28 Lbr/stell Cukup

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG DAN JASA, PEMERIKSA BARANG/JASA,

TOKO ADI SASIRANGAN

1. Agustina Helminawati, S.Sos

........................

2. Rabiatul Adawiyah, S.Sos ........................

 3. Fadjrin Rifani, A.Md ........................
SURIADI
Direktris
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19651127 199403 2 004

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jalan RE. Martadinata No. 1 Telp. (0511) 3363856 Fax. (0511) 3353933
Banjarmasin, Kode Pos : 70111

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 021 / 294 / Kesbangpol / 2011

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan September tahun Dua Ribu
Sebelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : AGUSTINA HELMINAWATI, S.Sos
Jabatan / Pekerjaan : Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Pengadaan
Pakaian Tradisional (Sasirangan)
Alamat : Jl.RE. Martadinata No.1 Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Hasil Pekerjaan
II. Nama : SURIADI
Jabatan / Pekerjaan : Pimpinan TOKO ADI SASIRANGAN
Alamat : Jl. Ratu Zaleha No. 153 RT.019 Kel. Karang Mekar
Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penyedia Barang/Jasa
Telah sepakat melaksanakan Serah Terima Barang berupa pengadaan Pakaian
Tradisional (Sasirangan), sebagai berikut :
1. Pihak Penyedia Barang/Jasa telah menyerahkan kepada Pihak Penerima Hasil
Pekerjaan berupa Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan) pada Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin sebagai berikut ;
SATUA KUAN- HARGA JUMLAH HARGA
No. PEKERJAAN
N TITAS SATUAN (Rp.) (Rp.)
Pakaian Tradisional Lbr/stel
1. 28 250.000 7.000.000
(Sasirangan) l
TOTAL NILAI Rp. 7.000.000

2. Pihak Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima barang dari Pihak Penyedia
Barang/Jasa hasil pekerjaan pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan).
3. Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 021 / 002 / Kesbangpol /2011 tanggal 22
Agustus 2011 dan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 021 / 293 /
Kesbangpol /2011 tanggal 12 September 2011 pengadaan telah mencapai
kemajuan 100 % (seratus persen).
4. Tanggung jawab setelah serah terima barang ini selanjutnya menjadi tanggung
jawab Pihak Penerima Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak di Banjarmasin pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

TOKO ADI SASIRANGAN

Suriadi Agustina Helminawati, S.Sos

Direktris NIP. 19630831 198503 2 007
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP. 19651127 199403 2 004

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jalan RE. Martadinata No. 1 Telp. (0511) 3363856 Fax. (0511) 3353933
Banjarmasin, Kode Pos : 70111

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 021 / 295 / Kesbangpol /2011

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu
Sebelas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : H. NOORMANSYAH, SH, MH.

NIP : 19651127 199403 2 004 060078646
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota
Banjarmasin
Alamat : Jl.RE. Martadinata No. 1 Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : SURIADI

Jabatan / Pekerjaan : Pimpinan TOKO ADI SASIRANGAN
Alamat : Jl. Ratu Zaleha No. 153 RT.019 Kel. Karang Mekar
Banjarmasin
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

A. Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua uang sebesar Rp.
7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah) atas dasar pelaksanaan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 021 / 002 / Kesbangpol /2011 tanggal 22 Agustus 2011 dan
Pihak Pertama telah menerima sejumlah barang/jasa atas pelaksanaan
pekerjaan Pengadaan Pakaian Tradisional (Sasirangan) pada Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik Kota Banjarmasin berupa :
 HARGA JUMLAH
No KUANTITA
PEKERJAAN SATUAN SATUAN HARGA
. S
(Rp.) (Rp.)
Pakaian Tradisional Lbr /
1. 28 250.000 7.000.000
(Sasirangan) Stell

TOTAL NILAI PENGADAAN PAKAIAN TRADISIONAL (SASIRANGAN) 7.000.000

Terbilang : (Tujuh Juta Rupiah)

B. Pihak Kedua telah menerima sejumlah dana untuk pembayaran pekerjaan

tersebut diatas dalam bentuk tunai, cukup dan dilengkapi dengan kuitansi
yang sah serta materai cukup.

Demikain Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

H. NOORMANSYAH, SH, MH. SURIADI

NIP. 19651127 199403 2 004 Toko Adi Sasirangan