Anda di halaman 1dari 27

Format Simulasi PAK (1) 2015

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENILIK
KESETARAAN DAN KEAKSARAAN

NAMA :
NIP :
JABATAN : PENILIK
PANGKAT/GOL.RUAN : PENATA, III/c
MASA PENILAIAN : 01 JAN 2015 S.D. 31 DES 2015
UNIT KERJA : UPTD PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA :

TUGAS INI DIBUAT DALAM RANGKA

WORKSHOP
PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENILIK
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA TENGAH
OKTOBER 2015
SIMULASI/PRAKTEK PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENILIK

Soal 3 :
Si Anu, A.Md.(nama peserta diklat) berijazah Diploma 2 adalah Penilik Kesetaraan dan
Keaksaraan di UPTD Pendidikan Kecamatan Anu.TMT 1 April 2015 menerima SK kenaikan
pangkat Penata, III/c. Sebagai Penilik yang baik, si Anu melaksanakan semua tugas pokok
Penilik yang menjadi tanggung jawabnya.
Hitunglah angka kredit selama satu tahun (Januari - Desember) dan berapa jumlah jam efektif
yang dilakukan untuk kegiatan pengendalian mutu/ tugas pokok.
Jumlah angka kredit yang telah dimiliki 213,76 dengan rincian pengendalian mutu 124,35,
pengembangan profesi 4 dan unsur penunjang 18,41.

Kegiatan yang telah diikuti :


1. Pada tanggal 20-24 Februari 2015 mengikuti bintek PAK selama 31 jam.
2. Workshop Penuntasan Buta Aksaral 12-15 April 2015.
3. Bintek Jabatan fungsional Penilik tanggal 23-26 Mei 2014 selama 33 jam.
4. Workshop angka kredit Penilik 9-12 Oktober 2015 selama 35 jam.
5. Bulan Oktober 2014 mendapat ijazah S 1 Pendidikan.

Si Anu mengendalikan mutu program Kesetaraan dan Keaksaraan sebanyak 7 lembaga yaitu ;
a. KUM Maju Jaya Kelurahan Danyang
b. KUM Ilmu Sejati Desa Banjarlanang
c. KPA Ngudi Ilmu Desa Tanahsari
d. KPB Ngupadi Gesang Desa Tanjung
e. KPB Luru Ngilmi Desa Karangmas
f. KPC Aji Antartika Kelurahan Watuagung
g. KPC Nusantara Desa Kebonagung

Pengendalian mutu Kesetaraan dan Keaksaraan yang dilaksanakan adalah :


1. Menyusun rencana kerja tahunan dan tri wulan
2. Membuat instrumen pemantauan dan mengumpulkan data pemantauannya.
3. Menganalisa, melaksanakan diskusi dan menyusun laporan hasi pemantauannya.
4. Membuat Instrumen penilaian standar pendidikan dan melaksanakan penilaiannya.
5. Melaksanakan pembimbingan standar proses 5 orang dan standar nilai 6 orang
6. Menyusun laporan triwulan dan laporan tahunan.

Disamping kegiatan diatas, Si Anu juga melakukan kegiatan :


1. Menyadur buku keaksaraan yang tidak dipublikasikan, judul " Aminah, Si Buta Aksara
yang Sukses" ditulis pada pertengahan bulan Juli 2015.
2. Study banding Keaksaraan di PKBM Ngudi Ilmu Surakarta pada Bulan April 2014.
3. Menjadi anggota aktif IPI Jawa Tengah.

Selamat Mengerjakan!
Semarang, Okt 2015

Panitia
Lampiran II : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENILIK
Instansi : Dinas Pendidikan Masa penilian : 1 Jan 2015 s.d. 31 Des 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata, III/c tmt 01-04-2015
8 Jabatan Penilik
Lama 23 ...... tahun .08... bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru .24..... tahun .04.... bulan
10 Ubit Kerja UPTD Pendidikan Kec.

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah
1. Memperoleh
Mengikuti ijazah/gelar
Pendidikan Sarjana Strata 1
dan Pelatihan 40.00 60.00 100.00
B. Kedinasan, Tara dengan memperoleh
Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan 27.000 - 27.000
dan Pelatihan (STTPP)
1. Mengikuti bintek PAK Penilik - 1.000 1.000
2 Workshop penuntasan buta aksara - 1.000 1.000
3 Mengikuti diklat Jabfung Penilik - 1.000 1.000
4 Mengikuti bintek angka kredit Penilik - 1.000 1.000
Jumlah 67.000 64.000 131.000
2 PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI
A Perencanaan program pengendalian mutu
Kesetaraan dan Keaksaraan
1. Menyusun rencana kerja tahunan
pengendalian mutu sebagai anggota
2. Menyusun rencana kerja triwulan
pengendalian mutu program Kesetaraan dan
Keaksaraan
B Pelaksanaan pemantuan program Kesetaraan dan
Keaksaraan
1. Membuat instrumen pemantauan program Tara
2. Mengumpulkan data pemantauan program Tara
3. Menganalisis hasil pemantauan pelaksanaan
program Tara
4. Melakanakan diskusi terfokus hasil
pemantauan Tara sebagai anggota
5. Menyusun laporan hasil pemantauan Tara
C Pelaksanaan Penilaian Program Kesetaraan dan
Keaksaraan
1. Membuat instrumen penilaian program Tara
berdasarkan standar pendidikan
2. Melaksanakan, menganalisis, dan melaporkan
hasil penilaian Tara
D Pelakasanaan pembimbingan dan pembinaan
kepada pendidik dan tenaga kependidikan pada
program Kesetaraan dan Keaksaraan
1. Melakukan bimbingan dan pembinaan kepada
pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan
standar pendidikan dengan sasaran perorangan
E Penyusunan laporan hasil pengendalian mutu
Kesetaraan dan Keaksaraan
1. Menyusun laporan triwulan program Tara
2. Menyusun laporan tahunan sebagai anggota
Jumlah pengendalian mutu
3 PENGEMBANGAN PROFESI PENGENDALIAN
MUTU PAUD NI
a Menerjemahkan/menyadur buku Keaksaraan yang
tidak dipublikasikan
- Dalam bentuk buku
Jumlah pengembangan profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3)

II UNSUR PENUNJANG
1 PENUNJANG KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU
PAUD NI
A Studi banding di bidang pengendalian mutu
program Kesetaraan dan Keaksaraan
- Mengikuti studi banding Keaksaraan di PKBM
Ngudi Ilmu Surakarta
B Keanggotaan dalam organisasi profesi jabatan
fungsional penilik
- Anggota aktif IPI Jawa Tengah
Jumlah Unsur Penunjang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


A Lampiran Dupak
1 Surat pernyataan mengikuti pendidikan dan pelatihan Penilik (Lamp.III)
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengendalian mutu (Lamp.IV)
3 Surat Pernyataan melak. keg. evaluasi dampak program Paud Ni (Lamp V)
4 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi (Lamp. VI) ......................, Desember 2015
5 Surat Pernyataan melakukan keg. penunjang pelaks. tugas Penilik (Lamp VII) Penilik Kesetaraan dan Keaksaraan
6 Surat / Format Penetapan Angka Kredit (Lamp.VIII) Kecamatan ...............
7 Surat / daftar usulan dan hasil penilaian
B Lampiran dokumen pendukung PAK
1 SK pangkat terakhir
2 SK PAK terakhir

3 Karpeg
4 SK Jabatan
5 Ijazah terakhir NIP.
6 DP3 1 tahun terakhir
C Lampiran Bukti Fisik
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ..............................
2. .............................. ...................., Desember 2015
3. .............................. Kepala UPTD Pendidikan
4. dan seterusnya Kecamatan .................

NIP.

V CACATAN ANGGOTA TIM PENILAI

.....................,
Penilai I / II

NIP.

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI


1. ..............................
2. ..............................
3. .............................. ................, .
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai

NIP.
n bersama Mendiknas

02/III/PB/2011

24 Maret 2011

URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
Desember 2015
an dan Keaksaraan
esember 2015
Lampiran III : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..............
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang, tmt : Penata, III/c tmt 01 April 2015
Jabatan tmt : Penilik
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan latihan sebagai berikut :


Jml Jmlah Ket.
Uraian Kegiatan Satuan
No BuIan/tahun Volum angka Bkt
Pendidikan dan Latihan hasil
Kegiat kredit fisik
A Pendidikan sekolah
1 Memperoleh ijazah S 1 pendidikan Oktober 2014 Ijazah 1 60.00 Terlamp

B Pendidikan dan Pelatihan


1 Mengikuti bintek PAK Penilik 20-24 Febr 2015 sertifikat 31 jam 1.00 Terlamp
2 Workshop penuntasan buta aksara 12-15 April 2015 sertifikat 4 hari 1.00 Terlamp
3 Mengikuti bintek Jabfung Penilik 23-26 Mei 2014 sertifikat 33 jam 1.00 Terlamp
4 Mengikuti workshop angka kredit Penilik 09-12 Okt 2015 sertifikat 39 jam 1.00 Terlamp
Jumlah 64.00

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., Desember 2015


Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan .......................

NIP.
Lampiran IV : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..............
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang, tmt : Penata, III/c tmt 01 April 2015
Jabatan tmt : Penilik
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Telah melakukan kegiatan pengendalian mutu program PAUD NI sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Tanggal/ Satuan Angka Ket/bk
No uraian Kegiatan Volum Angka
Bulan Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun rencana kerja tahunan pengendalian
Jan
mutu program Kesetaraan dan Keaksaraan sebagai rentah 1 0.52 0.52 terlampir
2015
anggota
2 Menyusun rencana kerja triwulan pengendalian Jan,Apl,
rentriw 4 0.32 1.28 terlampir
mutu Kesetaraan dan keaksaraan Jul,Okt
3 Membuat instrumen pemantauan program
Kesetaraan dan keaksaraan
a. Instrumen pemantauan standar proses Jan 2015 instrum 1 0.32 0.32 terlampir
b. Instrumen pemantauan standar penilaian Jul 2015 instrum 1 0.32 0.32 terlampir
0.64
4 Mengumpulkan data pemantauan program
Kesetaraan dan Keaksaraan
a. KUM Maju Jaya Kelurahan Danyang Feb,Agt data 2 terlampir
b. KUM Ilmu Sejati Desa Banjarlanang Feb,Agt data 2 terlampir
c. KPA Ngudi Ilmu Desa Tanahsari Feb,Agt data 2 terlampir
d. KPB Ngudi Gesang Desa Tanjung Feb,Agt data 2 terlampir
e. KPB Luru Ngilmi Desa Karangmas Feb data 1 terlampir
f. KPC Aji Antartika Kelurahan Watuagung Feb,Agt data 2 terlampir
g. KPC Nusantara Desa Kebonagung Feb,Agt data 2 terlampir

5 Menganalisis hasil pemantauan pelaksanaan


program Kesetaraan dan Keaksaraan
a. KUM Maju Jaya Kelurahan Danyang Feb,Agt data 2 terlampir
b. KUM Ilmu Sejati Desa Banjarlanang Feb,Agt data 2 terlampir
c. KPA Ngudi Ilmu Desa Tanahsari Feb,Agt data 2 terlampir
d. KPB Ngudi Gesang Desa Tanjung Feb,Agt data 2 terlampir
e. KPB Luru Ngilmi Desa Karangmas Feb data 1 terlampir
f. KPC Aji Antartika Kelurahan Watuagung Feb,Agt data 2 terlampir
g. KPC Nusantara Desa Kebonagung Feb,Agt data 2 terlampir

6 Melaksanakan diskusi terfokus hasil pemantauan


Feb,Agt Laporan 2 terlampir
Kesetaraan dan Keaksaraan sebagai anggota
7 Menyusun laporan hasil pemantauan Kesetaraan
Feb,Agt Laporan 2 terlampir
dan Keaksaraan
8 Membuat instrumen penilaian Kesetaraan dan
Keaksaraan berdasarkan standar pendidikan
a. Instrumen penilaian standar proses Mart instrum 1 terlampir
b. Instrumen penilaian standar nilai Sep instrum 1 terlampir

9 Melaksanakan, menganalisis dan melaporkan hasil


penilaian Kesetaraan dan Keaksaraan
a. KUM Maju Jaya Kelurahan Danyang Apr,Okt data 2 terlampir
b. KUM Ilmu Sejati Desa Banjarlanang Apr,Okt data 2 terlampir
c. KPA Ngudi Ilmu Desa Tanahsari Apr,Okt data 2 terlampir
d. KPB Ngudi Gesang Desa Tanjung Apr,Okt data 2 terlampir
e. KPB Luru Ngilmi Desa Karangmas Apr data 1 terlampir
f. KPC Aji Antartika Kelurahan Watuagung Apr,Okt data 2 terlampir
g. KPC Nusantara Desa Kebonagung Apr,Okt data 2 terlampir

10 Melakukan pembimbingan dan pembinaan kepada


pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan
standar pendidikan dengan sasaran perorangan
a. Pembimbingan standar proses Mei Laporan 5 terlampir
b. Pembimbingan standar nilai Nop 6
Mar,Jun,
11 Menyusun laporan triwulan Laporan 4 terlampir
Sep,Des
12 Menyusun laporan tahunan sebagai anggota Desemb. Laporan 1 terlampir

Jumlah angka kredit pengendalian mutu

Jumlah jam efektif melaksanakan tugas pokok dalam 1 tahun = . : 0.02 = .. Jam/th

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., Desember 2015


Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ..........................

NIP.
Lampiran V : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EVALUASI DAMPAK PROGRAM PAUD NI

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..............
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang, tmt : Penata, III/c tmt 01 April 2015
Jabatan tmt : Penilik
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Telah melakukan kegiatan evaluasi dampak program PAUD NI sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Tanggal/ Satuan Angka Ket/bk
No uraian Kegiatan Volum Angka
Bulan Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun desain / rancangan evaluasi dampak
0
program Kesetaraan dan Keaksaraan
2
Menyusun instrumen evaluasi dampak program
0
Kesetaraan dan Keaksaraan
3 Melaksanakan dan menyusun laporan hasil
evaluasi dampak program Kesetaraan dan 0
Keaksaraan
4
Menyiapkan bahan presetasi 0
5 Melakukan presentasi hasil evaluasi dampak
0
program Kesetaraan dan Keaksaraan

Jumlah 0.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., Desember 2015


Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ..........................

NIP.
Lampiran VI : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..............
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang, tmt : Penata, III/c tmt 01 April 2015
Jabatan tmt : Penilik
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Tanggal/ Satuan Angka Ket/bk
No uraian Kegiatan Volum Angka
Bulan Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Menerjemahkan/menyadur buku Keaksaraan yang


1 tidak dipublikasikan dengan judul :"Aminah, Si Buta Juli 2015 Buku 1 terlamp
Aksara yang Sukses" .

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., Desember 2015


Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ..........................

NIP.
Lampiran VII : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ..............
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang, tmt : Penata, III/c tmt 01 April 2015
Jabatan tmt : Penilik
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :


Bulan/ Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No uraian Kegiatan Smester Volum Angka
Hasil Kredit
/tahun Keg. Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Studi banding Keaksaraan di PKBM Ngudi Ilmu


1 April 2014 laporan 1 hari
Surakarta

Menjadi anggota aktif organisasi profesi IPI Jan - Des


2 surat ket 1 tahun
Propinsi Jawa Tengah 2015

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., Desember 2015


Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ..........................

NIP.
bersama Mendiknas

Ket/bk
fisik
8

terlampir

terlampir
Lampiran VIII : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

PENETAPAN ANGKA KREDIT


Nomor : / /

Instansi : Dinas Pendidikan Masa Penilaian :

A. KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III
7 Pangkat/ golongan ruang/tmt : Penata, III/c tmt 01- 04- 2015
8 Jabatan Penilik tmt : Penilik
9 Masa kerja golongan Lama : ........ tahun ...... bulan
Baru : ........ tahun ...... bulan
10 Unit kerja : UPTD Pendidikan Kec. .....................

B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH


1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan
Mengikuti Pendidikan danmemperoleh ijazah/gelar
Pelatihan Fungsional 40.000
2) Penilikan serta memperoleh Sertifikat atau Surat Tanda 27.000
Tamat pengendalian
B. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
mutu program(STTPL)
PAUD NI 124.350
C. Kegiatan evaluasi dampak program PAUD NI 0.000
D. Pengembangan profesi 4.000
Jumlah Unsur Utama 195.350
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang pelaksanaan tugas Penilik 18.410
Jumlah Unsur Penunjang 18.410
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunnjang 213.760
C. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM

JABATAN PENILIK ......................... / PANGKAT ................................. / TMT ..

Ditetapkan di
Pada tanggal :

Asli disampaikan dengan hormat kepada : Drs. H. KARSONO, M.Pd


Kepala BKN Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian NIP 19580418 198103 1016

Tembusan disampaikan kepada :


1 Penilik yang bersangkutan
2 Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
3 Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4 Pejabat yang berwenang menetakan angka kredit
5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/BKD yang bersangkutan
Lampiran VIII : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

PENETAPAN ANGKA KREDIT


Nomor : / /

Instansi : Dinas Pendidikan Masa Penilaian :

A. KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III
7 Pangkat/ golongan ruang/tmt : Penata, III/c tmt 01- 04- 2015
8 Jabatan Penilik tmt : Penilik
9 Masa kerja golongan Lama : ........ tahun ...... bulan
Baru : ........ tahun ...... bulan
10 Unit kerja : UPTD Pendidikan Kec. .....................

KONVERSI
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
65%
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan
Mengikuti Pendidikan danmemperoleh ijazah/gelar
Pelatihan Fungsional
2) Penilikan serta memperoleh Sertifikat atau Surat Tanda
Tamat pengendalian
B. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
mutu program(STTPL)
PAUD NI
C. Kegiatan evaluasi dampak program PAUD NI
D. Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang pelaksanaan tugas Penilik
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunnjang
C. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM

JABATAN PENILIK ......................... / PANGKAT ................................. / TMT ..

Ditetapkan di
Pada tanggal :

Asli disampaikan dengan hormat kepada : Drs. H. KARSONO, M.Pd


Kepala BKN Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian NIP 19580418 198103 1016

Tembusan disampaikan kepada :


1 Penilik yang bersangkutan
2 Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
3 Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4 Pejabat yang berwenang menetakan angka kredit
5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/BKD yang bersangkutan
ma Mendiknas
Lampiran VIII : Peraturan bersama Mendiknas
dan Kepala BKN
Nomor : 02/III/PB/2011
Nomor : 7 Tahun 2011
Tanggal : 24 Maret 2011

PENETAPAN ANGKA KREDIT


Nomor : / /

Instansi : Dinas Pendidikan Masa Penilaian :

A. KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III
7 Pangkat/ golongan ruang/tmt : Penata, III/c tmt 01- 04- 2015
8 Jabatan Penilik tmt : Penilik
9 Masa kerja golongan Lama : ........ tahun ...... bulan
Baru : ........ tahun ...... bulan
10 Unit kerja : UPTD Pendidikan Kec. .....................

KOMULATIF JML AK ALIH


B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
65% JENJANG
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan
Mengikuti Pendidikan danmemperoleh ijazah/gelar
Pelatihan Fungsional
2) Penilikan serta memperoleh Sertifikat atau Surat Tanda
Tamat pengendalian
B. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
mutu program(STTPL)
PAUD NI
C. Kegiatan evaluasi dampak program PAUD NI
D. Pengembangan profesi
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang pelaksanaan tugas Penilik
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunnjang
C. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM

JABATAN PENILIK ......................... / PANGKAT ................................. / TMT ..

Ditetapkan di
Pada tanggal :

Asli disampaikan dengan hormat kepada : Drs. H. KARSONO, M.Pd


Kepala BKN Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian NIP 19580418 198103 1016

Tembusan disampaikan kepada :


1 Penilik yang bersangkutan
2 Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
3 Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4 Pejabat yang berwenang menetakan angka kredit
5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/BKD yang bersangkutan
USULAN DAN PENILAIAN ANGKA KREDIT
PENILIK
Instansi : Dinas Pendidikan Masa Penilaian: 1 Jan 2014 s.d. 31 Des 2015

KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Tempat tanggal lahir :
5. Jenis kelamin :
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III
7. Pangkat/ golongan ruang/tmt : Penata, III/c tmt 01- 04- 2015
8. Jabatan Penilik tmt : Penilik
9. Masa kerja golongan Lama : ...... tahun ....... bulan
Baru : ...... tahun ........ bulan
10. Unit kerja : UPTD Pendidikan Kec. ......................

Angka Kredit Menurut Nilai Rata-


No Unsur Sub Unsur dan Butir yang Dinilai
Usulan Penilai 1 Penilai 2 Rata
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan sekolah
1. Memperoleh gelar/hijazah Sarjana S1 pendidikan
b. Pendidikan dan pelatihan atau bimbingan teknis
1 Mengikuti bintek PAK Penilik
2 Workshop penuntasan buta aksara
3 Mengikuti bintek jabfung Penilik
4 Mengikuti workshop angka kredit
Jumlah

B.PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI


1.
Menyusun rencana kerja tahunan pengendalian
mutu program Tara sebagai anggota
2.
Menyusun rencana kerja triwulan pengendalian
mutu program Tara

3. Membuat instrumen pemantauan Tara


4. Mengumpulkan data pemantauan Tara
5.
Menganalisis hasil pemantauan pelaksanaan
program Tara
6. Melaksanakan diskusi terfokus hasil pemantauan
Tara sebagai ketua

7. Menyusun laporan hasil pemantauan Tara


8. Membuat instrumen penilaian program satuan Tara
berdasarkan standar pendidikan
9.
Melaksanakan, menganalisis dan melaporkan hasil
penilaian program Tara
10. Melakukan pembimbingan dan pembinaan kepada
pendidik dan tenaga kependidikan Tara
berdasarkan standar pendidikan dengan sasaran
perorangan
11 Menyusun laporan triwulan

12 Menyusun laporan tahunan sebagai anggota


Jumlah
C PENGEMBANGAN PROFESI PENGENDALIAN MUTU
PAUD NI

1 Menerjemahkan/menyadur buku keaksaraan yang


tidak dipublikasikan dengan judul " Aminah, Si Buta
Akasara yang Sukses.
Jumlah
Jumlah Unsur Utama
II UNSUR PENUNJANG
a Studi banding Keaksaraan di PKBM Ngudi Ilmu
Surakarta.
b Menjadi anggota organisasi profesi IPI Jawa Tengah
selama satu tahun
Jumlah
Jumlah
unsur unsur
penunjang
penunjang
Jml unsur utama dan penunjang

Penilai 1 Penilai 2


NIP. NIP.

Keterangan/catatan :