Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS MEDIKAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. T


DENGAN SIROSIS HEPATIS RUANG ADENIUM
RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:

DEVIS YULIA ROHMANA, S. Kep


NIM 152311101276

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut di buat oleh:

Nama : Devis Yulia Rohmana, S. Kep


NIM : 1523111011276
Judul :

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, ............................. 2017

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP ................................................ NIP .................................................


PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Devis Yulia


NIM : 152311101276
Tempat Pengkajian : Ruang adenium
Tanggal : 11 Mei 2017

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. T No. RM : 167***
Umur : 03/04/1960 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Mei 2017
Pendidikan : SD Tanggal
Pengkajian : 11 Mei 2017
Sumber Informasi : Pasien,
Keluarga
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik
Ikterus+melena+susp. Sirosis Hepatis
2. Keluhan Utama
Nyeri perut dan sesak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sering sakit perut sejak > 5 tahun terakhir, satu bulan
ini nyeri dan sesak dirasa semakin berat. Keluarga akhirnya membawa
klien berobat dan MRS di Puskesmas Ambulu pada tanggal 07-05-2017
selama 3 hari dirasa tidak ada perubahan akhirnya klien pada tanggal 10-
05-2017 dirujuk ke RSD Dr. Soebandi Jember dan dirawat di Ruang
Adenium.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu


a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hepatitis
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan tidak ada alergi baik itu makanan, obat, maupun
yang lain.
c. Imunisasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi.
d. Obat-obatan yang digunakan
Klien mengatakan sering mengonsumsi jamu-jamuan apabila sakit.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
hepatitis.
Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal satu rumah
: meninggal
: Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Jika salah satu anggota keluarga sakit keluarga mengobatinya dengan obat
tradisional atau langsung membawa ke puskesmas atau dokter terdekat di
daerah rumanya.
Interpretasi :

Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan
cara-cara tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga
juga menyadari bahwa kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada
yang memberi tahu tentang penyakit yang di alami, klien dan keluarga
tidak dapat mengerti tentang pentingnya kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Antropometeri
TB : 150 cm
BB : 40 kg
IMT = 17,8

Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori
Underweight

b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 10 Mei 2017

Trombosit : 433
Bill Direk : 15,21
Bill Total : 22,68
Albumin : 2,7
Interpretasi: Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya
gangguan pada gangguan hati (kerusakan sel hati).

c. Clinical Sign :
Terdapat asites pada perut dan oedema pada ekstrimitas atas dan bawah.
Bibir kering
Konjungtiva anemis
CRT < 2 detik

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):


Infus NaCl 3% 7 tpm (500 cc/24 jam)
Nafsu makan cukup
Porsi habis lebih dari porsi. Air putih 1 gelas per hari. Nasi, sayu-
sayuran, dan telur.

3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 900 cc/ 24 jam
- Warna : kuning kecoklatan seperti teh.
- Bau : khas urin
- Karakter : berbentuk cair
- BJ :-
- Alat Bantu : Terpasang kateter.
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Jumlah : 200 cc
- Warna : kecoklatanan
- Bau : khas
- Karakter : padat
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu

4. Pola aktivitas dan latihan


Pasien dalam melakukan ADL perlu dibantu.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas,
3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien bernapas spontan, tampak menggunakan otot-otot bantu
pernapasan (otot diafragmatik), pasien mengatakan sesak napas
respiratory rate 30x/ menit.
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah saat pengkajian tanggal 11 Mei 2017 = 130/60 mmHg,
Nadi 90x/menit, bunyi SI dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Terapi oksigen :
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan 02 4lpm jika sesak
Interpretasi : Pola nafas tidak efektif

5. Pola tidur dan istirahat


Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 8 jam, malam sekitar pukul 09.00
04.00 WIB (7 jam) siang 1 jam, saat sakit pasien tidur 5 jam pada malam
hari mulai pukul 23.00 04.00 WIB dan tidur siang 1 sampai 2 jam.
Intepretasi: Tidak ada masalah dalam gangguan tidur.
6. Pola kognitif dan konseptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh
perawat saat dilakukan pengkajian.
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : tidak terdapat kantung mata, ikterik, konjungtiva anemis,
pupil isokor, reflek cahaya positif
Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan
pengkajian, tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, tidak
terdapat lesi.
Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris

Peraba : normal pasien dapat membedakan ujung tumpul dan


runcing
Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya.

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri : Sebelum MRS keluarga pasien menyampaikan bahwa
pasien masih sering tertawa, saat sakit pasien tampak
jarang tersenyum.
Identitas diri : pasien merupakan seorang nenek dengan 8 anak dan 27
cucu, yang sangat dicintai oleh seluruh keluarganya.
Harga diri : Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera
melakukan aktivitas sehari hari yaitu menjalani hidup
dengan keluarganya.
Ideal Diri : Pasien ingin menjadi nenek yang baik bagi
keluarganya.
Peran Diri : pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik
dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitarnya.
Interpretasi :

Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien
tidak mengalami gangguan.

8. Pola seksualitas dan reproduksi


Pasien sudah mempunyai 8 anak dan 27 cucu.

9. Pola peran dan hubungan


Pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga
maupun dengan tetangga sekitarnya.

10. Pola manajemen koping-stress


Keluarga pasien mengatakan pasien seorang yang sabar dan jarang marah,
klien juga kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi :

Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan.

11. Sistem nilai dan keyakinan


Menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat pengobatan
alternatif jika sakit. Pasien dan keluarga akan pergi ke petugas kesehatan
jika sakit. Pasien yakin akan sembuh dan segera dapat melakukan
aktivitas sehari-hari.

Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum:
pasien lemas, tampak berbaring kesadaran kompos mentis GCS 4,5,6, CRT < 2
detik.
Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHG N: 90x/mnt
RR: 30x/mnt T: 36,70C
Interpretasi: Hasil pengukuran menunjukkan pasien mengalami ketidakefektifan
pola nafas.

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna putih, distribusi
normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala
2. Mata
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema pappebra, icterus
(+), anemis (+), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua
mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak
ada kelainan bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba
benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir lembab, lidah pasien bersih, mulut dan gigi bersih,
Palpasi : pasien mengatakan bahwa bibirnya tidak terasa sakit
6. Leher
Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid dan leher simetris, warna sama
seperti sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe,
tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena,
tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Paru-paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris, pergerakan dan
getaran simetris kiri dan kanan.
Perpuksi : Paru kanan dan kiri pekak pada ICS 4.
Auskultasi: Tidak ada ronchi maupun wheezing.

Jantung:
Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan, ictus
cordis teraba di ICS 5.
Perkusi : Pekak, batas kiri jantung pada ICS 4,5, dan 8

Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan.


8. Abdomen
Inspeksi : asites, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaktik usus 15 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, ada distensi abd
Perkusi : dullnes (+)
9. Urogenital
Terpasang kateter urin.
10. Ekstrimitas
Kekuatan otot:
Edema Ekstrmitas
5555 5555 - -
5555 5555 - -
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Turgor kulit baik, tidak ada lesi,kuku berwarna pink,
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT <2 detik, akral hangat.
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, ikterik, nyeri dada, sesak
nafas, pasien sadar compos mentis, GCS 456.
V. Terapi
NaCl 3% 7 tpm (500cc/24 jam)
Ceftriaxone 2x1000 mg
Kalnex 3x250mg
OMZ 2x40mg
PRC 250cc/hari
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
Nilai normal (rujukan)
No Jenis pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan 10/05/17
Hematologi
1 Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 8,1
2 Leukosit 4,5-11,0 /ul 14,6
3 Hematokrit 41-53 % 21,5
4 Trombosit 150-450 /ul 433
Faal Hati
5 SGOT 10-35 u/L 185
6 SGPT 9-43 u/L 62
7 Albumin 3,4 4,8 mg/dL 2,7
8 Bill Direct 0,2 0,4 mg/dl 15,21
9 Bill Total <1,2 mg/dl 22,68
Faal Ginjal
10 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,9
11 BUN 6-20 mg/dL 23
12 Urea 12-43 mg/dL 49
Elektrolit
13 Natrium 135-155 mmol/L 122
14 Kalium 3,5-5,0 mmol/L 2,2
15 Chlorida 90-110 mmol/L 85

Jember, 11 Mei 2017


Pengambil Data,

(Devis Yulia Rohmana)


NIM 152311101276
ANALISA DATA
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Klien mengatakan Sintesis albumin Pola Nafas Tidak
sesak napas menurun Efektif
DO:
Tekanan osmotik
- RR: 30x/mnt
menurun
- Perkusi pada paru kanan
dan kiri pekak pada ICS Peningkatan cairan
4 peritonium
- Asites +
Asites

Penekanan diafragma

Penurunan ekspansi
paru

Pola Nafas Tidak
Efektif
2 DS: Klien mengatakan Liver fibrosis Nyeri akut
nyeri pada perut
Peregangan kapsula
DO: hati

- Nyeri tekan pada Hepatomegali
epigastrium
- Nyeri perut dengan Perasaan tidak
skala 7. Karakteristik nyaman dikuadran
nyeri bertambah kanan atas
parah jika posisi
duduk dan setelah Nyeri akut
makan

- TD = 130/80 mmHg,
Nadi= 90x/menit, RR
= 30x/menit
3 DS: Klien mengatakan Gg. Metabolisme Resiko
pernah mengalami penyakit protein Perdarahan
hepatitis
Globulin turun
DO:
- Albumin 2,7 mg/dl Fibrinogen dan
- Bill Direct 15 protombin turun
- Bilirubin total 22,68
- Trombosit 433 Resiko Perdarahan
- TTV:
TD: 130/80 mmHG
N: 90x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36,70C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Sesuai Prioritas
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
Perumusan Pencapaian
1 Pola Nafas Tidak Efektif 11-05-2017
2 Nyeri akut 11-05-2017
3 Resiko Perdarahan 11-05-2017
Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi frekuensi, 1. Pernapasan dangkal cepat mungkin
Efektif keperawatan selama 2x24 jam kedalaman, dan upaya pernapasan ada sehubungan dengan hipoksia
diharapkan pola nafas efektif dan akumulasi cairan dalam
Kriteria Hasil: abdomen
- RR 16 -24 x/mnt 2. Berikan posisi semi fowler 2. Memudahkan pernapasan dengan
- Tidak terdapat otot bantu menurunkan tekanan pada
diafragma dan menimialkan aspirasi
pernapasan sekret.
- Perkusi pada paru kanan 3. Ubah posisi dengan sering, dorong 3. Membantu ekspansi paru dan
napas dalam, latih batuk efektif memobilisasi sekret.
dan kiri sonor 4. Auskultasi bunyi nafas tambahan.
- Asites berkurang 4. Menunjukkan adanya komplikasi
serta meningkatkan resiko infeksi.
5. Berikan tambahan O2 sesuai 5. Mungkin perlu untuk mengobati
indikasi hipoksia.
6. Menurunkan insiden atelektasis,
meningkatkan mobilitas sekret
6.
Bantu dengan alat-alat pernapasan 7. Menyatakan perubahan status
seperti spinometri in sensitif pernapasan, terjadinya komplikasi
7. Awasi seri GDA, nadi oksimetri, paru.
ukur kapasitas vital, foto dada.
2. Nyeri akut Setelah mendapatkan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Membantu dalam evaluasi
perawatan 3x24 jam secara komprehensif termasuk gejala nyeri dan
nyeri berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi, menentukan cara
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, dan faktor mengontrol nyeri
a. Tingkat nyeri presipitasi
mengalami 2. Observasi reaksi non verbal 2. Memberikan petunjuk
penurunan minimal 2 dari ketidaknyamanan derajat nyeri
tingkat dari skala 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Menurunkan ambang
sebelumnya terapeutik untuk mengetahui persepsi nyeri
b. Klien mampu pengalaman nyeri pasien
mengontrol nyeri 4. Meningkatkan relaksasi dan
dan melaporkan 4. Berikan tindakan kenyamanan pengalihan perhatian
penurunan nyeri 5. Menurunkan rangsangan
5. Kontrol lingkungan yang dapat penyebab nyeri bertambah
mempengaruhi nyeri seperti berat
suhu ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan
6. Tingkatkan istirahat 6. Menghemat penggunaan
energi berlebih
7. Kolaborasi dengan tim medis 7. Memperbaiki fungsi
menentukan pilihan analgesic pernapasan dan
tergantung tipe dan beratnya meningkatkan kenyamanan
nyeri
8. Monitor tanda-tanda vital 8. Mengetahui efek nyeri
terhadap tanda-tanda vital
3 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Penurunan TD
keperawatan selama 2x24 jam dan peningkatan nadi menunjukkan
diharapkan perdarahan tidak kehilangan volume cairan
terjadi 2. Amati manifestasi hemoragi; ekimosis, 2. Menunjukkan
Kriteria Hasil: epitaksis, peteki, perdarahan gusi adanya perubahan pada mekanisme
- Albumin 3,4 - 4,8 mg/dl 3. Anjurkan klien untuk menghindari pembukan darah
- Bill Direct 0,2 0,4 aktivitas yang membuat klienmengejan 3. Meminimalkan
saat defekasi, mengangkat barang berat, peningkatan tekanan intraabdominal
mg/dl bersin, batuk atau muntah yang dapat menimbulkan rupture
- Bilirubin total <1,2 atau perdarahan dari esofagus dan
mg/dl 4. Lakukan tindakan keamanan untuk lambung
- Trombosit 150-450 mencegah cedera/perdarahan; 4. Untuk
- mempertahankan lingkungan aman mengurangi resiko
- TTV: menyediakan sikat gigi yang lunak dan cedera/perdarahan
TD: 110-70 sampai menghindari penggunaan tusuk gigi,
- menganjurkan mengkonsumsi makanan
120/80 mmHG yang mengandung vit. C,
N: 60 100 x/mnt - menggunakan jarum kecil saat melakukan
RR: 16-24 x/mnt penyuntikan
T: 36,5-37,50C 5. Monitor nilai laboratorium

6. Kolaborasi dalam pemberian obat


5. Indikator
terjadinya perdarahan hati atau
terjadinya komplikasi
6. Vitamin K dan
kalnex untuk meningkatkan
pembekuan darah dengan
memberikan vitamin larut lemak
yang diperlukan untuk mekanisme
pembukan darah, propanolol untuk
mengurangi tekanan portal melalui
kerja penyekat beta adrenergic
CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Kamis, 11 Diagnosa: Nyeri akut Jam 15.00
Mei 2017 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri bertambah
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, berat setelah makan, skala nyeri 7
kualitas, dan faktor presipitasi
Hasil : klien mengatakan nyeri pada perut, O : klien tampak menyeringai
nyeri tekan pada epigastrium, nyeri perut menahan nyeri
dengan skala 7, karakteristik nyeri
bertambah parah jika posisi duduk dan A : masalah nyeri belum teratasi
setelah makan
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari P : Lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan
Hasil : Klien tampak menyeringai saat perutnya
ditekan
3. Monitor tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg, Nadi= 84x/menit,
RR = 30x/menit, suhu = 36.6oC
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Diagnosa: Pola Nafas Tidak Efektif


1 Mengawasi frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernapasan S: Klien mengatakan tidak terlalu sesak
2 Memberikan posisi semi fowler O:
3 Mengubah posisi dengan sering, dorong napas - RR: 30x/mnt
dalam - Perkusi pada paru kanan dan kiri pekak
4 Mengauskultasi bunyi nafas tambahan.
- Asites
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Diagnosa: Resiko Perdarahan S: Klien mengatakan pernah mengalami


1. Memonitor tanda-tanda vital
penyakut hepatitis
2. Menganjurkan klien untuk menghindari
aktivitas yang membuat klien mengejan saat O:
defekasi, mengangkat barang berat, bersin, - Albumin 2,7 mg/dl
batuk atau muntah - Bill Direct 15,21
3. Mempertahankan lingkungan aman - Bilirubin total 22,68
4. Memonitoring nilai laboratorium - Trombosit 433
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat Adona - TTV:
3x250mg
TD: 120/80 mmHG
N: 84x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36,60C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Anda mungkin juga menyukai