UJIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA BALI

Ari Ahdiatul Gozian

010.06.0034

Pembimbing :
dr. Astawa, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2017

DOKTER MUDA UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

RSJ BANGLI
KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
No RM : 033011
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Taman Graha II, Jimbaran
Waktu Pemeriksaan : 17 April 2017, Pk. 11.00 WITA

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Mengamuk
2. Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh anaknya. Pasien
diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien
diwawancarai di ruang PICU RSJ Provinsi Bali. Pasien menggunakan kaos
warna coklat, dengan celana kain panjang berwarna hitam, mengenakan
sandal jepit, menggunakan topi berwarna hitam. Roman wajah sesuai usia,
rambut pasien pendek, belum tersisir, kuku terpotong pendek namun sedikit
hitam. Tidak tercium bau feses, urine, dan alcohol, rokok. Selama
wawancara, pasien menatap mata pemeriksa dan menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik. Pasien tampak tenang saat wawancara.
Pasien dapat menyebutkan alamat rumah, hari, tanggal, dan siapa saja
orang yang tinggal bersama di rumahnya dengan benar. Pasien dapat
menyebutkan umur (57 tahun) dan tanggal lahirnya 1 februari 1959). Pasien
dapat mengingat dimana dulu terakhir sekolah (SD di jawa). Pasien dapat
mengingat apa yang dimakannya tadi pagi yaitu nasi, tempe, ayam. Pasien
mengetahui tanggal Kemerdekaan RI dan mengetahui presiden pertama
adalah Soekarno, serta presiden saat ini Jokowi. Pasien dapat menghitung
dengan benar 100 dikurangi 7 sebanyak 3 kali, yaitu 93, 86, 79. Pasien tahu
persamaan buah jeruk dan bola tenis, dan perbedaannya buah jeruk bisa
dimakan, bola tenis tidak bisa dimakan. Pasien dapat melanjutkan
peribahasa berakit-rakit ke hulu dan tidak dapat menyebutkan artinya
dengan benar.
Saat pemeriksa menanyakan apakah pasien pernah mengamuk, pasien
menyangkal pernah mengamuk. Pasien juga menyangkal sering ngumik-
ngumik sendiri. Pasien merasa apa yang dilakukannya masih dalam batas
wajar. Pasien mengatakan datang ke RSJ Provinsi Bangli untuk ditensi tetapi
pasien tidak merasa sakit.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien sekarang ini pasien mengaku
perasaannya biasa saja. Tetapi pasien merasa kesal pada anaknya karena
dibawa ke RSJ Provinsin Bali karena pasien merasa tidak sakit dan merasa
baik-baik saja.
Ketika ditanya keluhan saat ini, pasien mengatakan mendengar suara
yang mengatakan dia akan meninggal dunia. Suara tersebut tidak diketahui
pasien darimana sumbernya. Saat ditanya apakah pasien percaya dengan
suara tersebut pasien mengatakan Tidak percaya, hidup dan mati sudah
kehendak tuhan, tetapi istri saya selalu membuat saya kesal. Pasien juga
mengatakan pernah melihat bayangan hitam jika pergi ke tempat orang yang
meninggal. Saat pemeriksa membantah bahwa tidak ada bayangan hitam
tersebut, pasien meyakinkan dirinya kalau pasien benar-benar bisa melihat
bayangan htam. Itu beneran bayangan hitam, itu pertanda kalau alam
berduka. Pasien mengaku memiliki kemampuan untuk melihat makhluk
gaib tersebut sejak dari kecil.
Saat ditanya pemeriksa kenapa melakukan ritual seperti menyalakan
api dan ditaburkan garam dan membakar buku dan tas anaknya pasien
mengatakan untuk mengundang jin dan pasukannya. Saat ditanya kenapa
harus diundang, pasien hanya diam saja tidak mau menjawab.
Sebelum wawancara, pasien dalam posisi seperti bersujud dan
telingaya ditutupi oleh topi hitam yang dipakainya. Saat ditanya kenapa
pasien seperti itu, pasien mengatakan lelah mendengarkan suara yang terus
mengatakan dia akan meninggal dunia, dan oleh sebab itu pasien menutupi
telinganya dengan topinya.
 Pasien mengaku tidak mau minum obat karena minum obat membuat
kondisi pasien semakin bertambah buruk. Pasien merasa terus pusing, dan
badan terasa sakit apabila minum obat. Pasien mengatakan minum obat
hanya membuatnya membuatnya bermalas-malasan karena ingin tidur terus.
Pasien juga mengatakan minum obat membuatnya merasa telat dalam
berpikir.
Pasien mengatakan tidurnya tidak tentu, pasien kadang tertidur pukul
21.00 WITA dan bangun pada tengah malam, dan tidak bisa tidur lagi,
karena mendengar suara yang mengatakan kamu harus bekerja, jangan
hanya diam saja. Pasien makan teratur tiga kali sehari, dan manndi dua kali
sehari. Pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun (terkadang kalau
sedang malas, ia tidak mandi). Pasien mengaku minum kopi dua kali sehari,
tidak merokok, dan tidak minum alkohol. Pasien mengaku berkerja sebagai
fisioterapi urut sehari-harinya.
Ketika ditanya oleh pemeriksa mengenai kehidupan pribadinya sejak
kecil, ia mengatakan merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Pasien
mengatakan ia seperti anak seumuran saat itu, yang main biasa di rumah
ataupun diluar rumah, dan memilki banyak teman.
Daerah tempat tinggal pasien di Jimbaran termasuk daerah dengan
jarak antar rumah berdekatan. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur, 3
kamar mandi, ruang tamu, ruang keluarga. Sumber air rumah pasien
dikatakan berasal dari PDAM, dan sumber listrik berasal dari PLN. Pasien
mengaku pindah dari jawa pada tahun 2008.
Hubungan dengan keluarga (istri dan anak) di Jimbaran, terutama
dengan istri tidak baik, pasien mengaku kalau dia sudah menceraikan
istrinya karena tidak mau mengikuti perintahnya.
Ketika ditanya apa merasa ada masalah dengan jiwanya, pasien
mengatakan pasien tidak memiliki masalah dengan jiwanya dan tidak butuh
pengobatan.
3. Heteroanamnesis (anak pasien)
Heteroanamnesis didapatkan dari anak pasien yang ditemui saat
menunggu pasien di PICU RSJ Provinsi Bali. Anak pasien mengatakan
bahwa pasien mengamuk. Pasien mengamuk sejak satu minggu yang lalu,
pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas, pasien mengamuk sampai
memukul istrinya karena merasa kesal karena istrinya tidak mau berhenti
berkerja. Pasien setelah memukul istrinya membakar buku-buku dan tas
anaknya yang ada di belakang rumah. Saat ditanya alasan kenapa
membakar tas dan buku-buku, pasien hanya diam tidak mau menjawab dan
kembali marah-marah apabila ditanya terus menerus.
Pasien dikatakan sering marah-marah kepada istrinya karena istrinya
selalu berkerja sampai sore dan jarang di rumah. Pasien menyuruh istrinya
untuk berhenti berkerja dan mengancam akan menceraikan istrinya apabila
tidak berhenti berkerja. Pasien juga sering marah-marah apabila ada yang
membuat pasien sakit hati dan akan terus membicarakan hal-hal yang buruk
tentang orang tersebut. Pasien akan kembali berbaik sangka pada orang
tesebut apabila orang tersebut memberikan uang, barang, atau makanan
kepada pasien.
Pasien sempat dibawa ke IGD RSJ Provinsi Bali hari rabu untuk
berobat. Saat itu pasien diberikan obat dan pasien rawat jalan. Sepulang dari
IGD RSJ Provinsi Bali, malamnya pasien kembali berbicara tidak
nyambung, marah-marah, dan keluar sambil memegang pisau. Pasien
dikatakan ingin merusak pura yang ada di sekitar rumah pasien sambil
berteriak. Pasien ingin meninggikan pura tersebut alasannya karena pura
tersebut terlalu pendek dibandingkan dengan rumah yang ada di sekitar
pura. Kemudian pasien dibawa pulang, kemudian pasien seperti melakukan
ritual api ditabur garam. Saat ditanya anak pasien kenapa melakukan hal
tersebut, pasien mengatakan ingin memanggil jin-jin dan pasukannya. Dan
pasien hanya diam saat ditanya kenapa memanggil jin-jin dan pasukannya.
Pasien dikatakan tidak mau meminum obat yang diberikan pada saat
berobat hari rabu. Pasien merasa obat tersebut hanya akan memperburuk
keadaan pasien dan mulai marah-marah apabila dipaksa untuk minum obat.
Pasien juga dikatakan pernah bercerita mendengar suara yang mengatakan
dia akan meninggal. Pasien dikatakan tidak melihat darimana sumber suara
tersebut. Pasien hanya bisa mendengarnya dan menyebabkan pasien kembali
marah-marah karena merasa akan meninggal dunia.
Sejak 1 minggu terakhir pasien dikatakan sering tidak bisa tidur dan
selalu minta dibuatkan kopi dan tidak berhenti merokok. Anak pasien
menyangkal pasien mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan.
 Pasien dikatakan mulai tidak berkerja sejak 1,5 tahun yang lalu.
Sehari-hari pasien hanya diam di rumah dan sesekali pergi menjadi tukang
urut tetapi tidak sering. Sebelumnya pasien berkerja sebagai nelayan di
tanjung benoa karena alasan jenuh.
Sejak menikah memang memiliki kepribadian sering marah. Pasien
mudah tersinggung apabila temannya menggoda pasien.
Anak pasien menyangkal pasien memiliki tekanan darah tinggi,
kencing manis, kejang, ataupun asma. Anak pasien juga menyangkal ada
riwayat keluarga dengan gangguan jiwa. Riwayat persalinan adalah lahir
normal. Pasien mendapatkan ASI langsung dari ibu pasien. Pasien juga
dikatakan tidak memiliki riwayat hukum sebelumnya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat pengobatan

Pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah pada tahun 2013 dan 2014 dengan
keluhan mengamuk.

Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien mengaku mengonsumsi kopi, 2 gelas sehari, merokok, penggunaan
obat obatan narkotika disangkal.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes
melitus, asma, penyakit jantung, serta penyakit sistemik lainnya pada
keluarga disangkal pasien.
Riwayat Sosial
Pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan keluarganya
yang tinggal di pekarangan yang sama dengan pasien. Karena sering marah-
marah dan tidak bisa diajak bercanda.
Faktor Pencetus/Penyebab
Faktor Keluarga : marah kepada istrinya karena tidak mau berhenti
berkeja
Fungsi Kerja/Sosial : masalah pasien yang tidak bekerja
Riwayat NAPZA : kopi, merokok
Faktor Premorbid : ciri kepribadian emosional tak stabil
 Faktor Organik : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
- Status Present
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80x/menit
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,5 C
o BB/ TB : 53 kg/ 168 cm
- Status Interna
o Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Leher : Pembesaran KGB (-)
o Dada
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
o Perut : distensi (-), BU (+ )N, nyeri tekan (-)
o Ekstremitas
Akral hangat + + Ekstremitas + +
+ + + +
- Status Neurologis
o Pemeriksaan Khusus
Meningeal sign : tidak ada
Hasil pemeriksaan N. cranialis : dalam batas normal
o Pemeriksaan Sistem Motorik
Tenaga : 555 555 Tonus : N N Trofik : - -
555 555 N N - -
o Koordinasi Gait Keseimbangan : dalam batas normal
o Gerakan-Gerakan Abnormal : tidak ada
o Vegetatif : tidak ada
- Status Psikiatri
1. Kesan Umum
Penampilan : Tidak Wajar, kontak visual/verbal cukup
 Sikap dan Perilaku : Kooperatif

2. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Jernih
Orientasi : Orang, waktu, dan tempat baik
Memori : Baik
Intelegensi : Sesuai dengan tingkat pendidikan
Konsentrasi dan Perhatian : Baik
Kemampuan Berpikir Abstrak : Baik
Kemampuan Visuospasial : Baik
3. Gangguan Berpikir
Bentuk pikir : Logis non realis
Arus pikir : Asosiai Longgar
Isi pikir : Waham bizare (+)
4. Alam Perasaan
Mood : Elasi
Afek : Datar
Keserasian : Inappropriate
5. Persepsi
Halusinasi : (+) visual, audiotorik (+)
Ilusi : Tidak Ada.
6. Fungsi Intelektual
Daya konsentrasi : Baik
7. Doronngan Instingtual
Insomnia : (+)
Hipobulia : (-)
Raptus : (+)
8. Tilikan/ Insight : Derajat 1
9. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

D. RESUME
Pasien laki-laki, 57 tahun dari Jimbaran, tamatan SD, tidak bekerja,
menikah, suku Jawa, agama Islam, diantar dalam keadaan sadar ke IGD RSJ
Provinsi Bali pada tanggal 14 april 2017 pukul 20.00 WITA. Dari
 autoanamnesis, pasien tahu dia sedang di rumah sakit, tidak mengetahui apa
penyakitnya dan datang ke RSJ bangli karena diajak oleh anaknya.
Pasien mengatakan mendengar suara yang mengatakan dia akan
meninggal dunia. Suara tersebut tidak diketahui pasien darimana sumbernya.
Saat ditanya apakah pasien percaya dengan suara tersebut pasien mengatakan
tidak, karena hidup dan mati sudah kehendak tuhan. Pasien juga mengatakan
pernah melihat byangan hitam jika pergi ke tempat orang yang meninggal. Saat
pemeriksa membantah bahwa tidak ada bayangan hitam tersebut, pasien
meyakinkan dirinya kalau pasien benar-benar bisa melihat bayangan htam.
Pasien mengaku memiliki kemampuan untuk melihat makhluk gaib tersebut
sejak dari kecil.
Untuk makan/ minum, tidurnya tidak mengalami gangguan. Namun
untuk masalah mandi, pasien mengatakan ia mandi 1x sehari, dan terkadang
ketika sedang malas, ia tidak mandi seharian.
Dari anamnesis yang didapatkan dari anaknya, pasien adalah pribadi
suka marah. Keluhan pertama kali muncul tahun 2013. Terakhir dirawat tahun
2014 dengan keluhan mengamuk. Terulang kembali karena pasien tidak mau
pernah mau kontrol dan tidak mau minum obat. Anak pasien menyangkal
adanya riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, ataupun kejang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Dari status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak
verbal dan visual cukup, kesadaran jernih. Mood elasi dan afek inappropriate.
Bentuk pikir logis non realis, arus pikir melambat, isi pikir terdapat waham
bizzare, dorongan instingtual didapatkan insomnia (+), hipobulia(+), dan
raptus(+), aktivitas motorik tenang saat pemeriksaan dengan tilikan derajat 1.

E. DIAGNOSIS BANDING
- Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)
- Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
- Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
(F31.2)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan lainnya
Darah lengkap
LFT (SGOT, SGPT)
RFT (BUN, Cr)
Elektrolit
Gula darah acak

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS 1: Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)
AXIS 2: Ciri Kepribadian Emosional Tak Stabil
AXIS 3: Tidak ada diagnosis
AXIS 4: Primary Support Group (keluarga)
AXIS 5: GAF 30-21

H. TERAPI
- Rawat Inap
- Non Farmakologi
Psikoterapi suportif

- Farmakologi
Risperidone 2x2 mg
Depakote 1x250 mg

I. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan
- Efek samping obat
- Tanda-tanda kejang
J. PROGNOSIS
Diagnosis : Skizoafektif Tipe Manik : Buruk

Onset umur : Usia dewasa : Baik

Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : SD : Buruk
Status pernikahan : Menikah : Baik
Perhatian keluarga : Cukup : Baik
Lingkungan sosial ekonomi : Cukup : Baik
Faktor pencetus : Belum diketahui : Buruk
Kepatuhan terhadap terapi : Tidak mau minum obat : Buruk
Ciri kepribadian : Emosional tak stabil : Buruk
Tilikan : 1 (satu) : Buruk
Penyakit organik : tidak ada : Baik

Kesimpulan : dubia ad malam

K. ANALISIS PSIKODINAMIKA
Genetik
Pasien lahir secara normal, cukup bulan, dan langsung menangis. Saat
mengandung pasien, ibu pasien dikatakan sedang dalam kondisi yang baik.
Pasien merupakan anak yang diinginkan. Tidak ada keluarga yang memiliki
keluhan yang sama. Riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes melitus, dan
peyakit jantung dalam keluarga disangkal.

Pola Asuh
Pasien merupakan 4 anak dari 4 bersaudara. Orangtua pasien tidak pernah
melakukan kekerasan pada anak-anaknya semasa kecil. Orangtua pasien
dikatakan memberikan kasih sayang dan perhatian yang sama pada semua
anaknya.
 Ciri Kepribadian
Sejak kecil pasien tidak memiliki banyak teman di lingkungan rumah maupun
lingkungan sekolah karena pasien termasuk orang yang mudah tersingung.
Pasien tidak pernah menceritakan jika ada masalah termasuk kepada orang tua,
kakak, dan adiknya.
Stressor Psikososial
Keluarga pasien memiliki kondisi ekonomi yang pas-pasan, saat mencari
pengobatan pasien diantar oleh anaknya. Tidak ada kendala saat pasien mencari
pengobatan.

L. SILSILAH KELUARGA PASIEN

SILSILAH KELUARGA PASIEN

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Riwayat gangguan Jiwa

: Pasien