Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

I Identitas Pasien
Nama : Tn. J.

Umur : 50 tahun

Tanggal Masuk RS : 26 01 - 2017

Tanggal Pengkajian : 30 - 01 2017 Jam : 16.10 wita

Diagnosa Medis : Anemia + Tifoid fever + ISPA

II Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

Riwayat Penyakit : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh
nyeri ulu hati,nafsu makan kurang, mual-mual,muntah, badan kadang panas
dingin,dan batuk berdahak. Untuk mengurangi ini klien hanya minum obat maag
yang dibeli di warung. Tapi sakitnya hanya sebentar berkurang, kadang timbul lagi
dan tanggal 30 -01- 2017 klien dibawa oleh keluarganya ke IGD dan akhirnya klien
dirawat di Ruang Perawatan Penyakit Dalam Pria (Aster) RSUD Pambalah Batung
Amuntai untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan selanjutnya.
a Provocative/Palliative
Disebabkan inflamasi dari mukosa lambung, faktor yang memperberat adanya
nyeri dan mual, usaha yang dilakukan untuk mengobati minum obat maag yang di
beli di warung dan pergi ke RS
b Quality/Quantity
Klien mengatakan mual dan nyeri ulu hati, nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris
dan bisa ditahan
c Regional
Lokasinya di daerah epigastrium dan menyebar k eseluruh abdomen
d Severity Scale
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien sedang pada skala 2
Keterangan :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri berat sampai pingsan
e Timing
Mulai timbul sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri yang dirasakan
kadang-kadang terjadi secara mendadak
Pemeriksaan Fisik :

1 Keadaan Umum : sedang, wajah tampak menahan nyeri

2 Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)

3 Tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg , Nadi : 79 x/mnt, Respirasi : 26 x/mnt, Suhu : 36,5o,C

4 Sistem Pencernaan :

a Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan/ benjolan

b Auskultasi : Peristaltik 16x/mnt

c Perkusi : kembung

d Palpasi : tidak teraba hati dan limpa, nyeri tekan ulu hati.

III Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan Inflamasi mukosa Nyeri
nyeri pada perutnya lambung
DO : - Terdapat nyeri tekan
didaerah
epigastrium
- Ekspresi wajah
klien tampak
menahan nyeri
- Skala nyeri
sedang (2)
- Tanda-tanda vital
:
TD : 110/ 80
mmHg
N : 79 x/ mnt
R : 26 x/ mnt
T : 36, 5 oc

IV DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)
Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung
V NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1 Tentukan riwayat nyeri
keperawatan selama 2 jam misalnya lokasi, durasi dan
diharapkan nyeri dapat tindakan penghilangan yang
teratasi, Kriteria Hasil : dilakukan
2 Mengkaji tanda-tanda vital
- Klien mengatakan nyeri
3 Jelaskan penyebab nyeri
pada ulu hati tidak terasa
4 Dengarkan dengan penuh
lagi
perhatian uraian klien
- Ekspresi wajah tampak
tentang nyeri yang
tenang
dirasakan
- Skala nyeri 0
5 Berikan kompres dingin
- Vital sign dalam batas
6 Atur posisi senyaman
normal
mungkin
7 Ajarkan teknik relaksasi
8 Kolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan
Inj. Ranitidin 2x1 amp

Antasida sirup 3x2 cth


VI ImplementasiKeperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Menentukan riwayat nyeri S : Klien mengatakan nyeri
misalnya lokasi, durasi dan pada perutnya
tindakan penghilangan yang O :-Terdapat nyeri tekan
dilakukan didaerah epigastrium
2 Mengkaji tanda-tanda vital -Ekspresi wajah klien
3 Menjelaskan penyebab nyeri tampak menahan nyeri
4 Mendengarkan dengan penuh -Skala nyeri sedang (2)
perhatian uraian klien tentang -Tanda-tanda vital :
nyeri yang dirasakan TD : 120/ 70 mmHg
5 Memberikan kompres dingin N : 80 x/mnt
6 Mengatur posisi senyaman R : 24x/mnt
mungkin T : 36,4 oc
7 Mengajarkan teknik relaksasi
A : Masalah belum teratasi
8 Berkolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan P : Lanjutkan intervensi.
Inj. Ranitidin 2x1 amp

Antasida sirup 3x2 cth


LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

VII Identitas Pasien


Nama : Tn.AM

Umur : 35 tahun

Tanggal Masuk RS : 19 01 - 2017

Tanggal Pengkajian : 19- 01 2017 Jam 11.45 wita

Diagnosa Medis : Close fraktur tibia fibula dekstralmata kaki sinistra

VIII Keluhan Utama : Nyeri kaki kiri

Riwayat Penyakit : Sejak 3 minggu yang lalu klien mengeluh nyeri ulu hati,
mual-mual, badan kadang panas dingin , untuk mengurangi ini klien hanya minum
obat maag yang dibeli di warung. Tapi sakitnya hanya sebentar berkurang, kadang
timbul lagi dan tanggal 17-01- 2017 klien dibawaa oleh keluarganya ke poli penyakit
dalam RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk melakukan pemeriksaan dan
pengobatan.

Post KLLD 5 hari yang lalu

f Provocative/Palliative
Disebabkaninflamasidarimukosalambung, faktor yang
memperberatadanyanyeridanmual, usaha yang dilakukanuntukmengobati minum
obat maag yang di beli di warung danpergike RS
g Quality/Quantity
Klienmengatakanmualdannyeriuluhati, nyeri yang dirasakansepertiteriris-iris
danbisaditahan
h Regional
Lokasinyadidaerah epigastrium danmenyebarkeseluruh abdomen
i Severity Scale
Sakitataunyeri yang dirasakankliensedangpadaskala 2
Keterangan :
0 : tidakadanyeri
1 : nyeriringan
2 : nyerisedang
3 : nyeriberat
4 : nyeriberatsampaipingsan
j Timing
Mulaitimbulsejak3 minggu yang lalu, nyeri yang dirasakankadang-
kadangterjadisecaramendadak
Pemeriksaan Fisik :

5 Keadaan Umum : sedang, wajah tampak menahan nyeri

6 Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)

7 Tanda Vital :

TD : 100/70 mmHg , Nadi : 88x/mnt, Respirasi : 24x/mnt, Suhu : 37,3 0C

8 Sistem Pencernaan : Nyeri ulu hati, mual

e Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan/ benjolan

f Auskultasi : Peristaltik 16x/mnt


g Perkusi : kembung

h Palpasi : tidak teraba hati dan limpa, nyeri tekan ulu hati.

IX Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri Inflamasi mukosa Nyeri
pada perutnya lambung
DO : - Terdapat nyeri tekan
didaerah epigastrium
- Ekspresi wajah klien
tampak menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (2)
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/ 70 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 24x/ mnt
T : 37, 3 oc

X DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)
Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan :
DS :Klienmengatakannyeripadaperutnya
DO : - Terdapatnyeritekandidaerahepigastrium
- Ekspresiwajahklientampakmenahannyeri
- Skalanyerisedang (2)
- Tanda-tandavital :
TD : 120/ 70 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 24x/ mnt
T : 37, 3oc
XI NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 9 Tentukan riwayat nyeri
keperawatan selama 2 jam misalnya lokasi, durasi dan
diharapkan nyeri dapat tindakan penghilangan yang
teratasi, Kriteria Hasil : dilakukan
10 Mengkaji tanda-tanda vital
- Klien mengatakan nyeri
11 Jelaskan penyebab nyeri
pada ulu hati tidak terasa
12 Dengarkan dengan penuh
lagi
perhatian uraian klien
- Ekspresi wajah tampak
tentang nyeri yang
tenang
dirasakan
- Skala nyeri 0
13 Berikan kompres dingin
- Vital sign dalam batas
14 Atur posisi senyaman
normal
mungkin
15 Ajarkan teknik relaksasi
16 Kolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan
Omeprazole 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth

XII ImplementasiKeperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
9 Menentukan riwayat nyeri S : Klien mengatakan nyeri
misalnya lokasi, durasi dan pada perutnya
tindakan penghilangan yang O : - Terdapat nyeri tekan
dilakukan didaerah epigastrium
10 Mengkaji tanda-tanda vital - Ekspresi wajah klien
11 Menjelaskan penyebab nyeri tampak menahan nyeri
12 Mendengarkan dengan penuh - Skala nyeri sedang (2)
perhatian uraian klien tentang - Tanda-tanda vital :
nyeri yang dirasakan TD : 100/ 70 mmHg
13 Memberikan kompres dingin N : 88x/ mnt
14 Mengatur posisi senyaman R : 24x/ mnt
mungkin T : 37, 3oc
15 Mengajarkan teknik relaksasi
A : Masalah belum teratasi
16 Berkolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan P : Klien pulang
Omeprazole 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth
V. NCP
No Diagnosa NOC NIC RASIONALISASI
Keperaw (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
atan Clasification)

1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1 Tentukan riwayat nyeri 1 Data dasar


keperawatan selama 2 jam misalnya lokasi, durasi mengevaluasi
diharapkan nyeri dapat dan tindakan keefektifan intervensi
teratasi, Kriteria Hasil : penghilangan yang
dilakukan
- Klien mengatakan nyeri
2 Mengkaji tanda-tanda 2 Tanda awal adanya
pada ulu hati tidak
vital telah terjadi infeksi
terasa lagi
3 Jelaskan penyebab 3 Klien lebih mengerti
- Ekspresi wajah tampak
nyeri tentang penyakitnya
tenang
4 Dengarkan dengan 4 Untuk mengetahui
- Skala nyeri 0
penuh perhatian uraian skala nyeri
- Vital sign dalam batas
klien tentang nyeri
normal
yang dirasakan
5 Berikan kompres 5 Mengurangi rasa nyeri
dingin
6 Atur posisi senyaman 6 Mengurangi rasa nyeri
mungkin
7 Ajarkan teknik
7 Mengurangi rasa nyeri
relaksasi
8 Kolaborasi dasar dalam
penberian obat-obatan 8 Mengurangi rasa nyeri
Omeprazol 2x1 tab
Gastrinal srp 3x2 cth

Anda mungkin juga menyukai