ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

PADA Nn. RJ DI RUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM PRIA (ASTER)

RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Nn. RJ
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Ds. Banyu Tajun Bangkalan, Alabio
No.Medical Record : 01 33 79
Tanggal Masuk : 11 Januari 2017 jam 20.05 wita
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2017
Diagnosa Medis : Demam Tipoid

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. SN
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Ds. Banyu Tajun Bangkalan, Alabio

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pada pengkajian tanggal 17 Januari 2017, Klien mengeluh badanya demam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan demam sejak
2 hari yang lalu, klien merasa mual, muntah tidak ada, serta nyeri ulu
Hati, tidak ada nafsu makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien pernah masuk rumah sakit 1 minggu sebelumnya yaitu tanggal 10 Januari
2016, dengan penyakit yang sama, klien di rawat selama 5 hari.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan keluarga klien dalam sehat, di dalam keluarga klien tidak
ada yang pernah menderita penyakit seperti yang di derita pasien.
5. Genogram :

Keterangan :

: Laki laki : Laki laki meninggal dunia

: Perempuan : Perempuan Meninggal Dunia

: Klien : Ikatan Perkawinan

: Tinggal Serumah
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari
A. Makan dan minum
B. Eliminasi
C. Istirahat dan tidur
D. Aktivitas
E. Kebersihan diri
F. Rekreasi
E. Data Psikologis
Keadaan psikologis klien secara umum baik, klien mengatakan tidak terlalu
memikirkan penyakitnya, tidak nampak kecemasan di wajah klien.
F. Data Sosial
Pre masuk RS Di Rumah Sakit
Makan klien teratur 3x sehari, Nafsu makan klien berkurang,
klien mempunyai makanan porsi yang disediakan hanya
pantangan seperti makanan yang dimakan, klien hanya
pedas dan asam-asam, minum air putih.
minuman yang disukai klien air
putih dan teh.
Klien BAB 1x sehari dengan Klien belum BAB, klien BAK
konsistensi padat lunak, warna 2-3x sehari, warna kuning,
kuning, klien BAK 5-6x berbau khas.
sehari, warna kuning, berbau
khas.
Klien tidur 7-8 jam sehari, Klien tidak bisa tidur nyenyak
istirahat siang 2jam sehari karena demam dan rasa mual
Klien bekerja di apotek setiap Klien hanya beraktivitas di
harinya, bila tidak jaga klien dalam kamar, klien lebih banyak
beraktivitas di rumah seperti bedrest di tempat tidur
biasa
Klien mandi 2x sehari, gosok Klien tidak mandi hanya di seka
gigi 2x sehari, potong kuku 1x keluarganya
seminggu
Klien biasanya nonton tv dan Klien hanya berbaring atau
bepergian bersama teman- duduk di tempat tidur dan
temannya, bila tidak jaga sesekali berbicara dengan
keluarga dan tamu yang datang
menjenguknya
 Hubungan klien dengan keluarga baik, sikap klien terhadap tim kesehatan juga baik
dan kooperatif.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya. Selama di
rumah sakit klien tidak bisa beribadah seperti biasa.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Keadaan klien masih lemah
2. Tanda Vital
a. Suhu : 38C
b. Nadi : 108 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 120/80 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif
Tingkat kesadaran klien Composmentis
b. Kuantitatif
GCS = E4 V5 M6
4. System Pernafasan
a.Inspeksi
Bentuk dada simetris, pernafasan normal, resfirasi rate = 22 kali/ menit,
klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Tidak terdapat cuping hidung.
a. Palpasi
Pergerakan dada simetris,tidak terdapat nyeri tekan pada thorak pada saat
klien bernafas.
b. Perkusi
Pada perkusi paru terdapat bunyi sonor atau resonan, batas paru normal
c. Auskultasi
Tidak ada bunyi nafas tambahan
5. System Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Tidak terdapat sianosis pada extremitas, tidak terdapat nyeri dada
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada, tachicardi saat klien
mengalami peningkatan suhu tubuh, tidak terdapat oedem .
c. Perkusi
Batas jantung klien normal, tidak terdapat pembesaran jantung
d. Auskultasi
Intensitas bunyi jantung mengeras, tidak terdapat suara tambahan pada
jantung klien.

6. System Persarafan
Klien dalam keadaan sadar penuh, reflek dan koordinasi anggota tubuh klien
berfungsi dengan baik.
7. System Pencernaan
a.Inspeksi
Abdomen klien tampak simetris, tidak terdapat distensi abdomen.
b.Auskultasi
suara peristaltik pada abdomen klien terdengar normal
c. Palpasi terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium

8. Sistem Muskuloskletal
 Tidak terdapat deformitas,Tidak terdapat gangguan pada extremitas atas dan
bawah. Penurunan kemampuan mobilitas
9. System Integumen
Kulit klien bersih, turgor kulit menurun, pucat, berkeringat banyak, akral
hangat.

10. System Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil
11. System Genitouriunaria
Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter.

I. Data Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaaan Minggu, 15 Januari 2017 jam 12.55 wita

PEMERIKSAAN HASIL TES NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,50 gr% 11 15gr%
Leukosit 13.300 mm 4.000 10.000 mm
Erytrosit 4,48 juta/mm 4.00 5.00 juta/mm
Trombosit 366.000 mm 100.000 400.000 mm
Hematokrit 32,40 % 37 48 %
MCV 72,30 fl 80 96 fl
MCH 25,60 pg 28 33 pg
IMUNOLOGI
Widal Slide Test
S. Typhi - O 1/320 Negatif
S. Typhi - H 1/320 Negatif
S. Paratyphi -AO 1/80 Negatif
S. Paratyphi - BO 1/80 Negatif
HBs Ag Stick NEGATIF Non Reaktif
KIMIA KLINIK RUTIN
Glukosa darah sewaktu 170 mg/dl 70 200 mg/dl
Cholesterol Total 211 mg/dl 0 200 mg/dl
Trigliserida 111 mg/dl 0 135 mg/dl
Creatinine 0,70 mg/dl 0,60 1,10 mg/dl
Albumen 3,10 gr/dl 3,84 4,20 mg/dl
URINALISIS
Urine Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Leukosit Negatif Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Protein Negatif
Ph 7,5
Blood Negatif Negatif
Specipy Graviti 1,015
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
 Glucose Negatif Negatif
Sedimen
Epitel (+)
Leukosit 01 01
Eritrosit 01 01

2. Pemeriksaan (rontgen)
Tidak ada pembesaran hati dan limfe.
3. Pemeriksaan EKG

4. Terafi

Infus : RL : D5% drip cernivit dengan 20 tpm

Injeksi : Ceftriaxon 2 x 1 gr
Ranitidin 2 xs 1 amp
Dexamethason 3 x 1 amp
Oral : Paracetamol 3 x 500 mg
Oxoryl 3 x 1 cth

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kompensasi usus menurun Gangguan Pemenuhan Kebutuhan
Klien mengeluh Nutrisi
mual Reabsorbsi makanan terganggu
Klien mengeluh
tidak nafsu Merangsang Hipothalamus
 makan
Do : Anoreksia
Klien tampak
lemah Gangguan pemenuhan Nutrisi
Porsi makan
klien porsi
Berat badan klien
menurun menjadi
45 Kg dan
sebelumnya 50
Kg

III. Diagnose keperawatan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

IV. NCP

No NOC NIC
Diagnosa keperawatan
( Nursing Outcome ) ( Nursing Intervention Clasification )
1 Gangguan Pemenuhan Gangguan Kebutuhan nutrisi Kaji riwayat nutrisi klien
Kebutuhan Nutrisi teratasi dengan kriteria hasil: termasuk makanan yang di sukai
sehubungan dengan Nutrisi klien Observasi dan catat masukan
adanya mual, yang terpenuhi (intake) makanan
ditandai dengan: Nafsu makan klien Berikan makanan dalam porsi
Ds : meningkat sedikit tetapi dengan frekuensi
Klien mengeluh Klien dapat sering
mual menghabiskan Berikan dan bantu oral hygine
Klien mengeluh makan dalam 1 porsi Kolaborasi untuk pemberian obat
tidak nafsu makan Berat badan klien anti mual
Do : meningkat
Klien tampak
lemah
Porsi makan
klien porsi
Berat badan klien
turun 5 Kg dari
sebelumnya 50
Kg menjadi 45
Kg

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Gangguan Pemenuhan Mengkaji riwayat nutrisi S:
nutrisi sehubungan klien, hasil klien makan 3 Klien sudah tidak mengeluh
dengan adanya mual kali/ hari sebelum sakit mual
Mengobservasi intake Klien sudah mulai nafsu
 makanan , hasil klien makan
hanya porsi dan minum
kurang lebih 700 ml/ hari
Memberikan makanan
dalam porsi sedikit tetapi
sering, hasil klien dapat
makan porsi dalam
beberapa kali makan
Memberikan obat anti
mual yaitu Ranitidin 2 x 1
amp dengan IV
makan
O:
Klien masih tampak lemah
Porsi makan klien sudah
meningkat porsi
Berat badan klien mulai
meningkat menjadi 48 kg
dari 45 kg
A : Gangguan pemenuhan nutrisi
teratasi sebagian
P : Tingkatkan Intervensi

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1 Gangguan Pemenuhan Senin S:
nutrisi sehubungan 16-1- Klien sudah tidak
dengan adanya mual 2017 mengeluh mual
Jam Klien sudah mulai
15.00 nafsu makan
wita O:
Klien masih
tampak lemah
Porsi makan klien
sudah meningkat
porsi
Berat badan klien
mulai meningkat
menjadi 46 kg
dari 45 kg
A : Gangguan pemenuhan
nutrisi teratasi
sebagian
P : Tingkatkan Intervensi

Selasa
17-1- S:
2017 Klien sudah tidak
15.00 mengeluh mual
wita Klien sudah mulai
nafsu makan
O:
Klien masih
tampak lemah
Porsi makan klien
sudah meningkat
porsi
Berat badan klien
mulai meningkat
menjadi 46 kg
dari 45 kg
A : Gangguan pemenuhan
nutrisi teratasi
sebagian
P : Tingkatkan Intervensi
Rabu, S:
18-1- Klien sudah tidak
2017 mengeluh mual
15.00 Klien sudah mulai
wita nafsu makan
O:
Klien tampak
segar
Porsi makan klien
sudah meningkat
1 porsi
Berat badan klien
mulai meningkat
menjadi 48 kg
dari 45 kg
A : Gangguan pemenuhan
nutrisi teratasi
P : Hentikan Intervensi