Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny.Il
Umur : 65 tahun
Tanggal Masuk RS : 18 01 - 2017
Tanggal Pengkajian : 18- 01 2017 Jam : 10.10 wita
Diagnosa Medis : PPOK
II. Keluhan Utama : sesak nafas dan batuk-batuk

Riwayat Penyakit : Sejak 5 hari ini klien mengeluh batuk-batuk berdahak dan
kental, susah dikeluarkan, kadang nafas terasa sesak selama 2 hari ini. Klien hanya
minum obat batuk yang dibeli di warung dan tanggal 18-01- 2017 klien datang
berobat ke poli penyakit dalam RSUD Pambalah Batung Amuntai untuk melakukan
pemeriksaan dan pengobatan.
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis (4,5, 6)
3. Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg , Nadi : 88x/mnt, Respirasi : 30x/mnt, Suhu : 36,4 0C
4. Sistem Penafasan :
a. Inspeksi : Tampak peningkatan vena jugularis, tampak
batuk-batuk, pergerakan dinding dada simetris, kadang tampak
menggunakan otot bantu pernafasan.
b. Palpasi : tidak teraba krepitasi
c. Perkusi : hipersonor
d. Auskultasi : bunyi nafas ronchi, bunyi jantung 1 & 2
terdengar.

III. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Klien mengatakan sesak Akumulasi Ketidakefektifan
nafas dan batuk berdahak sekret bersihan jalan nafas
DO : - tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Tampak batuk batuk
- Auskultasi : bunyi nafas
ronchi
- Tanda-tanda vital :
TD : 160/ 90 mmHg
N : 88x/ mnt
R : 30x/ mnt
T : 36,4oc

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret ditandai
dengan :
DS : - Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
DO : - tampak batuk-batuk
- Tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Auskultasi terdengar bunyi nafas ronchi
- Tanda-tanda vital :
TD : 140/ 90 mmHg, N : 88x/ mnt, R : 30x/ mnt, T : 36,4oC

V. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 No.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji
keperawatan selama 2 jam
frekuensi nafas dan bunyi
diharapkan bersihan jalan
nafas klien efektif, Kriteria nafas
Hasil :
2. Ajarkan
- Menun teknik batuk efektif
jukkan jalan nafas bersih
3. Anjurka
- Frekue
nsi nafas 16- 20x/mnt n untuk minum air putih
dan tidak terdengar ronchi hangat
4. Kolabor
asi dalam pemberian
obat /nebilisasi

VI. Implementasi Keperawatan


No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
1 No.1 1. Meng S : Klien mengatakan memahami
kaji frekuensi nafas dan apa yang telah dijelaskan
bunyi nafas O : Klien masih tampak sesak nafas.
2. Meng A : Masalah belum teratasi
ajarkan teknik batuk P : Lanjutkan intervensi
efektif
3. Meng
anjurkan untuk minum
air putih hangat
4. Kola
borasi dalam penberian
obat-obatan